人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第二十七章高尿酸血癥

1、第二十七章高尿酸血癥重點難點熟悉了解掌握高尿酸血癥臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的預(yù)防與治療高尿酸血癥的病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制尿酸（uricacid）為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，體內(nèi)37時尿酸的飽和濃度約為420mol/L（7mg/dl），超過此濃度，尿酸鹽形成結(jié)晶沉積在多種組織，包括腎臟、關(guān)節(jié)滑膜，引起組織損傷。目前將血尿酸420mol/L（7mg/dl）定義為高尿酸血癥內(nèi)科學(xué)（第9版）尿酸生成增多尿酸生成的主要途徑：酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（amidoPRT）與磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）以及谷氨酰胺決定嘌呤生成和尿酸產(chǎn)生速率尿酸生成的次要途徑：通過次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HPRT），與磷

2、酸核糖焦磷酸合成酶共同催化腺嘌呤和鳥嘌呤分別形成腺嘌呤單磷酸核苷（IMP）和鳥嘌呤單磷酸核苷（GMP）富含嘌呤的食物：食物引起的尿酸生成與食物中嘌呤含量成比例。例如：動物肝臟、腎臟、鳳尾魚等嘌呤核苷的分解加速：組織壞死、大量運動內(nèi)科學(xué)（第9版）尿酸排泄減少：約90%持續(xù)高尿酸血癥的病人存在腎臟處理尿酸的缺陷而表現(xiàn)為尿酸排泄減少尿酸腎小管近端重吸收增加：鈉偶聯(lián)單羧酸轉(zhuǎn)運體SMCT1、SMCT2（SLC5A8，SLC5A12），一些羧化物通過這些轉(zhuǎn)運體促進尿酸的再吸收加尿酸遠端腎小管重吸收增加：尿酸轉(zhuǎn)運體1（UrateTransporter1）和有機陰離子轉(zhuǎn)運體4（OAT4organicanion

3、transporter）負責(zé)遠曲小管尿酸的重吸收，當(dāng)機體陰離子增高時引起遠曲腎小管尿酸鹽吸收增加。如水楊酸（阿司匹林）腎小管細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運體9（GLUT9）:介導(dǎo)葡萄糖/果糖與尿酸的共轉(zhuǎn)運，攝入富含果糖和葡萄糖飲料增加高尿酸血癥誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)生酒精:即可以增加尿酸的產(chǎn)生又降低尿酸排泄病因和發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）；磷酸核糖酰胺轉(zhuǎn)移酶（amidoPRT）；腺苷琥珀酸裂解酶；腺苷酸脫氫酶；5-核苷酸酶；腺苷脫氨酶；嘌呤核苷磷酸化酶；次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HPRT）；腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（APRT）；黃嘌呤氧化酶內(nèi)科學(xué)（第9版）尿酸生成增多尿酸排泄減少次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)

4、移酶（HPRT）活性下降腎功能不全、多囊腎磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增強尿崩癥溶血狀態(tài)高血壓淋巴組織增生性疾病酸中毒：乳酸性酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒紅細胞增多癥饑餓性酮癥銀屑病鈹中毒、鉛中毒Pagets病結(jié)節(jié)病糖原貯積癥III，V，VII型甲狀旁腺機能亢進橫紋肌溶解甲狀腺機能減退劇烈運動先兆子嫻大量飲酒Bartters綜合征肥胖藥物：水楊酸制劑、利尿劑、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、環(huán)孢素富含嘌呤食物高尿酸血癥的病理生理分類內(nèi)科學(xué)（第9版）病理生理尿酸鹽沉積與組織損傷當(dāng)血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，趨化中性粒細胞、巨噬細胞與

5、晶體相互作用后釋放致炎癥因子（IL-1、IL-6等）以及金屬蛋白酶9、水解酶等，引起關(guān)節(jié)、軟骨、骨質(zhì)、腎臟以及血管內(nèi)膜等急慢性炎癥損傷與尿酸結(jié)晶沉積相關(guān)疾病：痛風(fēng)、尿石病和尿酸性腎病內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)大多數(shù)原發(fā)性高尿酸血癥病人沒有臨床癥狀，常有代謝綜合征的臨床表現(xiàn)無癥狀期僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加，與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中青年男性多見。常常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，24h內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全自然緩解，反復(fù)發(fā)作則

6、受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，發(fā)作間歇期縮短內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石首發(fā)癥狀出現(xiàn)未經(jīng)治療的病人，多年后約70%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，常出現(xiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)、耳廓、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位。痛風(fēng)石可小如芝麻，大如雞蛋或更大，受擠壓后可破潰或形成瘺管，有白色豆腐渣樣排出物內(nèi)科學(xué)（第9版）痛風(fēng)性腎病：起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展而呈持續(xù)性，伴有濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎衰竭尿酸性腎石?。杭s1025的痛風(fēng)病人腎有尿酸結(jié)石，結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿，結(jié)石引起梗阻時導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，嚴重者可致急性腎衰竭。感染可加速

7、結(jié)石的增長和腎實質(zhì)的損害臨床表現(xiàn)腎臟病變內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)眼部病變肥胖痛風(fēng)病人常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石，可長大破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出。部分病人可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎內(nèi)科學(xué)（第9版）實驗室檢查血尿酸測定血尿酸采用尿酸酶法測定。血尿酸濃度超過約7mg/dL（420mol/L）定義為高尿酸血癥尿尿酸測定為了區(qū)別尿酸生成增多還是尿酸排泄減少，可以測定尿酸排泄。正常限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），為尿酸生成增多滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結(jié)晶X線檢查電

8、子計算機X線體層顯像（CT）與磁共振顯像（MRI）檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷高尿酸血癥的診斷日常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平420mol/L即可診斷高尿酸血癥如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗性治療有診斷意義內(nèi)科學(xué)（第9版）繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風(fēng)具有以下特點兒童、青少年、女性和老年人更多見高尿酸血癥程度較重40的病人24小時尿尿酸排出增多腎臟受累多見，痛風(fēng)腎、尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀

9、往往較輕或不典型有明確的相關(guān)用藥史診斷與鑒別診斷繼發(fā)性高尿酸血癥的鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）不同病因關(guān)節(jié)炎的鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：青、中年女性多見，小關(guān)節(jié)常呈對稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：前者關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細菌；后者有外傷史。兩者血尿酸水平不高，關(guān)節(jié)囊液無尿酸鹽結(jié)晶假性痛風(fēng)：系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累，血尿酸正常腎石?。焊吣蛩嵫Y或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)，純尿酸結(jié)石能X線檢查不顯影，對尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石病人應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石的性質(zhì)診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）預(yù)防與治療

10、防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害一般治療控制飲食總熱量限制飲酒和高嘌呤食物（如心、肝、腎等）的大量攝入每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥等避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等放療或化療時要嚴密監(jiān)測血尿酸水平內(nèi)科學(xué)（第9版）高尿酸血癥的治療排尿酸藥預(yù)防與治療適合腎功能良好者；當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率30ml/min時無效已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽3.57mmol（600mg）時不宜使用用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉36g/d劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增常用藥物：苯溴馬?。╞enzbromaro

11、ne）成人起始劑量2550mg/d，25周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d，eGFR2060ml/（min1.73m2）病人推薦50mg/d，eGFR20ml/（min1.73m2）或尿酸性腎石癥病人禁用，服用時須堿化尿液，將尿液pH值調(diào)整至6.26.9，心腎功能正常者維持尿量2000ml以上內(nèi)科學(xué)（第9版）抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）預(yù)防與治療高尿酸血癥的治療別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少成人初始劑量50100mg/d，未達標病人每次可遞增50100mg，最大劑量600mg/d。待血尿酸降至360mol/L以下，可減量至最小劑量腎功能不全病人適當(dāng)減量，腎功能

12、不全G5期病人禁用HLA-B*5801基因檢測：別嘌醇可引起皮呋過敏反應(yīng)及肝腎功能損傷，嚴重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎。HLA-B*5801基因陽性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素，在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用內(nèi)科學(xué)（第9版）預(yù)防與治療高尿酸血癥的治療抑制尿酸生成藥物（非布司他）新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑初始劑量2040mg/d，25周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80mg/d主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植病人中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（G13期）病人無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全（G45期）病人慎用不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等內(nèi)科學(xué)（第9版）新型降尿酸藥物預(yù)防與治療高尿酸血癥的治療堿性藥物