人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第九章急性腎損傷

1、第九章 急性腎損傷概述病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制、病理生理和病理臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷與鑒別診斷治療、預(yù)后和預(yù)防重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉掌握急性腎損傷的病因、分類(lèi)；急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和治療急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后和預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）概述急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）是由各種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能快速減退而導(dǎo)致的臨床綜合征近年來(lái)，提出重新命名急性腎衰竭（ acute renal failure ， ARF）急性腎損傷（acute kidney injury， AKI） 意義：早期識(shí)別，早期有效干預(yù)病因和分類(lèi)腎前性 約占55% 腎性 約占40%腎后性

2、約占5%按解剖部位分類(lèi)為內(nèi)科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制、病理生理和病理腎前性AKI腎臟血流灌注不足所致，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變?nèi)裟I臟血流灌注不足持續(xù)存在，可導(dǎo)致急性腎小管壞死（ ATN ）內(nèi)科學(xué)（第9版）腎前性AKI腎臟血流灌注不足GFR尿量尿鈉尿比重有效血容量不足心排出量減少全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎血流自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損內(nèi)科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制、病理生理和病理腎性AKI腎實(shí)質(zhì)損傷以腎缺血和腎毒性藥物或毒素導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞損傷最為常見(jiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制、病理生理和病理腎性AKI急性腎小管壞死 （ATN）急性間質(zhì)性腎炎 （AIN）血管性疾病 腎小球疾病腎移植排異反應(yīng) 缺血性腎毒性 外源性藥物化學(xué)

3、毒素重金屬生物毒素微生物感染 內(nèi)源性肌紅蛋白血紅蛋白骨髓瘤輕鏈蛋白尿酸鹽微血管病變大血管病變新月體腎小球腎炎原發(fā)腎臟病急性加重藥物感染系統(tǒng)性疾病特發(fā)性?xún)?nèi)科學(xué)（第9版）急性腎損傷病程演變示意圖腎血流量管型阻塞小管回漏微血管充血組織缺氧炎癥反應(yīng)腎小管上皮細(xì)胞形態(tài)修復(fù)血流動(dòng)力學(xué)改善腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎后性AKI急性尿路梗阻可分為功能性或器質(zhì)性梗阻可發(fā)生于從腎小管至尿道的尿路中的任一部位內(nèi)科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制、病理生理和病理內(nèi)科學(xué)（第9版）ATN肉眼觀 病理腎臟腫大、蒼白、重量增加，切面皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)呈暗紅色內(nèi)科學(xué)（第9版）病理腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落ATN光

4、鏡內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)典型ATN臨床病程起始期進(jìn)展期和維持期恢復(fù)期起始期常遭受已知或未知ATN病因的打擊，如低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素等尚未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷若及時(shí)采取有效措施，AKI常可逆轉(zhuǎn)內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)進(jìn)展期和維持期一般持續(xù)714天GFR進(jìn)行性下降并維持在低水平可出現(xiàn)少尿（400ml/d）和無(wú)尿（100ml/d）部分病人表現(xiàn)為非少尿型AKI，預(yù)后較好內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化道出血呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫和感染循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常、心肌病變神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷血液系統(tǒng)：出血傾向和貧血內(nèi)科

5、學(xué)（第9版） 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水過(guò)多代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥低鈣、高磷血癥臨床表現(xiàn)恢復(fù)期尿量增多，繼而出現(xiàn)多尿，再逐漸恢復(fù)正常與GFR相比，腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)相對(duì)延遲部分病人最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）血液檢查輕度貧血Scr和尿素氦進(jìn)行性上升血清鉀濃度升高血pH和碳酸氫根離子濃度降低血鈣降低血磷升高尿液檢查尿蛋白血尿尿沉渣：管型、紅、白細(xì)胞尿比重降低且較固定尿滲透濃度1.018500250尿鈉（mmol/L）20尿肌酐/血清肌酐402010-15鈉排泄分?jǐn)?shù)腎衰指數(shù)尿沉渣1%1%1棕色顆粒管型 急性腎損傷時(shí)尿液診斷指標(biāo)診斷與鑒別診斷

6、內(nèi)科學(xué)（第9版）。 與腎后性AKI鑒別：多見(jiàn)于既往有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史病人，超聲顯像等影像學(xué)檢查可資鑒別與腎小球或腎臟微血管疾病鑒別：臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，應(yīng)盡早腎活檢病理檢查，以明確診斷與AIN鑒別主要依據(jù)AIN病因及臨床表現(xiàn)，如藥物過(guò)敏或感染史、明顯腎區(qū)疼痛等本病與ATN鑒別有時(shí)困難，應(yīng)盡早腎活檢病理檢查，以明確診斷與雙側(cè)急性腎靜脈血栓形成和雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞鑒別：腎血管影像學(xué)檢查有助于確診AKI診斷步驟注：腎活檢是AKI鑒別診斷重要手段診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防總體治療原則盡早識(shí)別并糾正可逆病因，及時(shí)采取干預(yù)措施避免腎臟受到進(jìn)一步損傷，維持水、電

7、解質(zhì)和酸堿平衡，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，積極防治并發(fā)癥，適時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療 針對(duì)病因 早期預(yù)防 早期治療 適時(shí)腎臟替代治療一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）早期病因干預(yù)治療糾正可逆性病因、擴(kuò)容、改善低蛋白血癥、降低后負(fù)荷、停用影響腎灌注藥物、調(diào)節(jié)外周血管阻力等繼發(fā)于腎小球腎炎、小血管炎的AKI，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療臨床上懷疑AIN時(shí)，需明確并停用可疑藥物，確診AIN后給予糖皮質(zhì)激素治療腎后性AKI應(yīng)盡早解除尿路梗阻，如導(dǎo)尿、放置輸尿管支架或行經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持治療每日總能量攝入為2030kcal/ （kgd）優(yōu)先通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)，不能口服者需靜脈營(yíng)養(yǎng)

8、酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽攝入營(yíng)養(yǎng)支持總量與成分要根據(jù)臨床情況增減根據(jù)每日出入液量和體重變化，計(jì)算每日補(bǔ)液量，每日大致進(jìn)液量可按前一日尿量加500ml計(jì)算，腎臟替代治療時(shí)補(bǔ)液量可適當(dāng)放寬內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防并發(fā)癥治療高鉀血癥：AKI的主要死因之一，當(dāng)血鉀6mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時(shí)需緊急處理停用一切含鉀藥物和（或）食物對(duì)抗鉀離子心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜推轉(zhuǎn)移鉀至細(xì)胞內(nèi)（葡萄糖+胰島素），伴代謝性酸中毒者補(bǔ)充堿劑清除鉀：離子交換樹(shù)脂、利尿劑、急癥透析內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防并發(fā)癥治療代謝性酸中毒5%碳酸氫鈉125250ml靜滴對(duì)于嚴(yán)重酸中毒病人

9、，糾酸的同時(shí)緊急透析治療心力衰竭藥物：擴(kuò)血管為主，對(duì)利尿劑反應(yīng)較差，且易發(fā)生洋地黃中毒透析超濾脫水對(duì)糾正容量過(guò)負(fù)荷最為有效感染盡早使用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)用藥，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量?jī)?nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防腎臟替代治療腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）間歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis，IHD）連續(xù)性血液凈化（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT） 重癥AKI傾向于早期開(kāi)始腎臟替代治療血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定，或合并急性腦損傷者，CRRT更具優(yōu)勢(shì)內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防

10、腎臟替代治療緊急透析指征內(nèi)科保守治療無(wú)效的嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等）積極利尿治療無(wú)效的嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重尿毒癥癥狀如腦病、心包炎、癲癇發(fā)作等內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防腎臟替代治療血液透析與腹膜透析選擇適應(yīng)證適合血液透析的病人適合腹膜透析的病人病情危重者高分解型非高分解型心功能尚穩(wěn)定者心功能欠佳，有心律失常或血壓偏低者腹腔有炎癥后的廣泛黏連血管通路建立困難者肺功能不全呼吸困難者有活動(dòng)性出血、全身肝素化有禁忌者診斷不明的腹部臟器損傷者，或近期手術(shù)者兒童病人、老年病人腹部皮膚感染者，無(wú)法置管者內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防恢復(fù)期治療治療重點(diǎn)維持水、電解質(zhì)

11、和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥治療原發(fā)病防止各種并發(fā)癥AKI存活病人需按照CKD診治相關(guān)要求長(zhǎng)期隨訪治療內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防AKI結(jié)局與原有疾病嚴(yán)重性及合并癥嚴(yán)重程度有關(guān)，腎性AKI死亡率在30%80%腎前性AKI：如能早期診斷和治療，腎功能?？苫謴?fù)至基礎(chǔ)水平，死亡率小于10%腎后性AKI：及時(shí)（尤其是2周內(nèi)）解除梗阻，腎功能也大多恢復(fù)良好CKD基礎(chǔ)上發(fā)生AKI，腎功能常無(wú)法恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，且加快進(jìn)入終末期腎病階段AKI預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防去除AKI發(fā)病誘因，糾正發(fā)病危險(xiǎn)因素，是AKI預(yù)防的關(guān)鍵AKI防治應(yīng)遵循分期處理原則：高危病人應(yīng)酌情采取針對(duì)性預(yù)防措施盡量避免使用腎毒性藥物AKI預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）治療、預(yù)后和預(yù)防急性腎損傷（AKI）是由各種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能快速減退而導(dǎo)致的臨床綜合征急性