中醫(yī)腦病科應(yīng)知應(yīng)會

1、中醫(yī)腦病科應(yīng)知應(yīng)會中醫(yī)腦病科應(yīng)知應(yīng)會一、常見病癥臨床診療及相關(guān)中醫(yī)病證（一）急性腦血管病A. 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）.診斷標(biāo)準(zhǔn)：TIA發(fā)作為一過性，診斷主要依據(jù)病史。突然的局限性神經(jīng)功能 缺失，主要為偏盲、局限性癱瘓、局限性感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)、 構(gòu)音困難等，發(fā)作通常數(shù)秒鐘或1分鐘，24小時(shí)內(nèi)（多數(shù)1小時(shí)內(nèi)） 完全恢復(fù)。.鑒別診斷：與癲癇單純部分性發(fā)作，梅尼埃病、心源性腦缺血發(fā)作 （Adams Stokes綜合征）、偏頭痛鑒別。.治療原則：治療目的是消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)和保護(hù)腦功能。（1）病因治療 積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。對頸動(dòng)脈粥 樣硬化斑塊狹窄或血栓）形成90%a反復(fù)發(fā)作有

2、癥狀者，可選擇頸 動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、血栓內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入 治療等。（2）預(yù)防性藥物治療.血小板凝集抑制劑：阿司匹林、氯毗格雷。.抗凝治療：對頻繁發(fā)作的 TIA （頸內(nèi)A系統(tǒng)）可起預(yù)防腦卒 中的作用。如華法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。.擴(kuò)血管藥物 鈣拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪。.腦保護(hù)劑 可酌情應(yīng)用。4. TIA可見于中醫(yī)的中風(fēng)、眩暈、厥證范疇(具體內(nèi)容見中醫(yī)內(nèi) 科學(xué)相關(guān)章節(jié))。B.腦梗塞.診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死的診斷要點(diǎn)：可有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫 動(dòng)等病史；常有TIA中風(fēng)病史；突然起病(腦栓塞幾秒或幾分鐘， 腦血栓幾小時(shí))，出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀，并持續(xù) 24小時(shí)

3、以上， 神經(jīng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋；腦部CT MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。腔隙性 梗死診斷需依樨CT或MRI檢查。進(jìn)一步要明確腦梗死的病因，對患者必須進(jìn)行全面的心臟血管檢 查。年齡大、有高血壓動(dòng)脈硬化的癥狀和體征者，可考慮腦血栓。有 栓子來源時(shí)，多考慮腦栓塞。腔隙綜合征患者常有高血壓史。.鑒別診斷：可與其他腦卒中及顱內(nèi)占位病變鑒別。.治療原則：一般治療：目的是維持生命功能及處理并發(fā)癥。 應(yīng)注意監(jiān)護(hù)生命 體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征；保持呼吸道通暢；控制血壓，如血壓A 200/120mmH若給予溫和降壓；血糖10mmol/L給予胰島素治療；大 面積腦梗死可

4、選用20吸露醇、吠塞米或白蛋白脫水降低顱內(nèi)壓。并 注意維持水、電解質(zhì)平衡；預(yù)防各種類型的感染。(2)改善腦血循環(huán)治療：對于急性缺血性梗死發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)，無 溶栓禁忌癥者，推薦靜脈內(nèi)溶栓，常用的溶栓藥物有尿激酶和重組 組織型纖溶酶原激活劑行t-PA） 不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦 出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予抗血小板治療，常用阿司匹林或氯 毗格雷。如房顫，其他有高危再栓塞危險(xiǎn)的心源性病因、動(dòng)脈夾層或 高度狹窄者，可權(quán)衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。（3）神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉是抗氧化劑和自由基清除劑，是目前唯 一證實(shí)臨床有效的神經(jīng)保護(hù)劑。建議盡可能發(fā)病后越早使用。（4）康復(fù)治療：包括早期進(jìn)行功

5、能鍛煉，預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險(xiǎn)因素、 針灸、理療等方面。4.腦梗塞可見于中醫(yī)的中風(fēng)、眩暈范疇（具體內(nèi)容見中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 相關(guān)章節(jié)）。C.腦出血L診斷標(biāo)準(zhǔn):腦出血的診斷要點(diǎn)：多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動(dòng)或 情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，意識障礙和偏癱、失 語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速：CT檢查可見腦內(nèi)高密 度區(qū)。.鑒別診斷：本病與腦梗死、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別見表47-U昏迷患者缺乏腦局灶癥狀應(yīng)與糖尿病、低血糖、藥物中毒引起的昏迷鑒別.鑒別主要依據(jù)原發(fā)病病史，實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT檢查。.治療原則：（1）內(nèi)科治療.一般治療 保持安靜，避免不必要搬動(dòng)。有條件送重癥監(jiān)護(hù)病 房，觀察生

6、命體征，注意意識障礙、瞳孔改變和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的 變化。確保氣道通暢，重癥者予以輔助呼吸或氣管內(nèi)插管，對昏迷患 者及時(shí)將口鼻咽分泌物吸出。建立靜脈通道，保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì) 平衡。避免輸液過快、過多.注意糾正高血糖和高熱。有昏迷禁食3 天后應(yīng)酌情鼻飼營養(yǎng)加強(qiáng)護(hù)理，防止泌尿道感染，肺炎和褥瘡等口 .減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓:適當(dāng)控制液體輸入，抬高床頭(20。 30 ),吸氧并控制躁動(dòng)、疼痛；依病情選擇脫水劑如20%甘露醇、 吠塞米、10%復(fù)方甘油或使用白蛋白。一般不主張常規(guī)使用激素。.控制血壓：血壓顯著升高時(shí)，可能誘發(fā)再出血，加重腦水腫，應(yīng) 將血壓穩(wěn)定在150160/90lOOmmHg之內(nèi),.并

7、發(fā)癥的防治：及時(shí)處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部，泌尿道 及皮膚感染等中樞性高熱應(yīng)予物理降溫治療。(2)外科治療腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，可外科清 除血腫，制止出血是降低顱高壓，挽救生命的重要手段，尤其是死亡 率高的小腦出血和大的外側(cè)型血腫。常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除 術(shù)、錐孔穿刺血腫抽吸、立體定向血腫引流術(shù)、腦室引流術(shù)等.腦出血可見于中醫(yī)的中風(fēng)、頭痛范疇(具體內(nèi)容見中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 相關(guān)章節(jié)).D.蛛網(wǎng)膜下腔出血L診斷標(biāo)準(zhǔn)，突然劇烈頭痛和腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見出血，尤其是 玻璃體膜下出血；CT可顯示腦基底部腦池，腦溝及外側(cè)裂的高密 度影，腦脊液均勻血性；有條件可分別選擇

8、 DSA MRA CTA等腦動(dòng) 脈造影，有助于明確病因。.鑒別診斷：應(yīng)與急性腦膜炎鑒別。.治療原則：一般處理：絕對臥床46周。避免用力；保持大便通暢；注意 水、電解質(zhì)平衡；及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)吐藥物。(2)降低顱壓：對腦血管痙攣引起腦水腫和顱內(nèi)高壓癥，可選用甘 露醇、吠塞米、復(fù)方甘油等。因顱內(nèi)血腫而病情加重者可采用減壓術(shù) 或腦室引流術(shù)。(3)防治再出血：調(diào)控血壓：保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八剑苊馔蝗粚⒀獕?降得太低?？估w溶藥物：可以延遲動(dòng)脈瘤破裂后凝血塊的溶解，有利于血管 內(nèi)皮的修復(fù)，降低再出血率。常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸。(4)防治腦血管痙攣：維持血容量和血壓，避免過度脫水。

9、 早期使用鈣通道阻滯劑，常用尼莫地平、尼莫通。(4)手術(shù)治療：主要目的在于去除病灶，防止再出血。應(yīng)在起病早期2472小時(shí)依病情選擇手術(shù)或血管內(nèi)介入治療方法。動(dòng)脈瘤可選擇瘤頸夾閉術(shù)或彈簧線圈栓塞術(shù)，腦血管畸形可選擇全切術(shù)等。4.蛛網(wǎng)膜下腔出血可見于中醫(yī)的頭痛、中風(fēng)范疇（具體內(nèi)容見中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)相關(guān)章節(jié)）。（二）帕金森病（PD.診斷標(biāo)準(zhǔn)：中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程；四項(xiàng)主征（靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢步態(tài)異常）中 必備運(yùn)動(dòng)遲緩一項(xiàng)，其余三項(xiàng)至少具備其中之一；左旋多巴治療有效，無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮 等。.鑒別診斷：與繼發(fā)性帕金森綜合癥和帕金森疊加綜合癥（如多

10、系統(tǒng) 萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹）鑒別。.治療原則：（1）藥物治療基本原則和方法：堅(jiān)持“劑量滴定”、“細(xì)水長流、 不求全效”的用藥原則；用藥劑量應(yīng)以“最小劑量達(dá)到滿意效果”； 治療既應(yīng)遵循一般原則，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)。藥物治療的目標(biāo)是延 緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時(shí)盡量減 少藥物的副作用和并發(fā)癥。早期PD治療（Hoehn & Yahr I - II級）疾病早期若病情未對患者造成心理或生理影響，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持工作，參與社會活動(dòng)和醫(yī)學(xué)體療，可適當(dāng)暫緩西藥應(yīng)用。若疾病影響患 者的日常生活和工作能力，則應(yīng)開始癥狀性治療，根據(jù)個(gè)體化原則選 用金剛烷胺和(或)抗膽堿能藥、復(fù)方左旋多巴

11、及 DR救動(dòng)劑。中期PD治療(Hoehn & Yahrm級)若在早期階段首選DR激動(dòng)劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，發(fā) 展至中期階段時(shí)，則癥狀改善往往已不明顯，此時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多 巴治療；若在早期階段首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，癥狀改 善往往也不顯著了，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COM抑制劑。晚期PD治療(Hoehn & Yahr IV-V級)晚期PD患者的治療，一方面繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，另一方面處理 一些可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。主要是癥狀波動(dòng)的治療。癥狀波動(dòng)包括劑末現(xiàn)象、延遲“開”或無“開”反應(yīng)、不可預(yù)測的“關(guān) 期”發(fā)作。其處理原則為：在復(fù)方左旋多巴應(yīng)用的同時(shí)，首選增加半 衰期長的DR激動(dòng)劑，或增加對紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性 DA能刺激(CDS)的 COM抑制劑，或增加MAO B卬制劑。(2)康復(fù)與心理治療包括健康教育、心理疏導(dǎo)、支持、飲食、營養(yǎng)和康復(fù)鍛煉等輔助 治療措施。4.帕金森病可見于中醫(yī)顫證范疇(具