流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎一.定義流腦（epidemic cerebrospinal meningitis）： 由腦膜炎奈瑟菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn) 流行病學(xué) 突起高熱 散發(fā)或流行 劇烈頭痛，頻繁嘔吐 全球性分布 皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑 冬春季高峰 腦膜刺激征 兒童易患 腦脊液化膿性改變 二.病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （腦膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌屬G-雙球菌，腎形或卵圓形，成對(duì)排列內(nèi)毒素 致病重要因素僅存于人體 唯一天然宿主細(xì)胞內(nèi)寄生 大多在中性粒細(xì)胞內(nèi)巧克力色血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)二.病原學(xué) 抗原成分莢膜多糖：群特異性抗原13個(gè)群 A

2、群（大流行，我國(guó)主要流行株） B，C群（散發(fā)和小流行）脂寡糖抗原（LOS）：細(xì)菌的主要致病因子外膜蛋白型特異性抗原：刺激機(jī)體產(chǎn)生殺菌抗體菌毛抗原：與致病性有關(guān)二.病原學(xué)體外生存力弱對(duì)干燥、冷、熱、紫外線、一般消毒劑敏感溫度低于30或高于50易死亡產(chǎn)生自溶酶 體外自溶死亡 抵抗力 三.流行病學(xué) 帶菌者 流行期間 50%， A群為主（90%） 非流行期間5%10%， B群（70%）和C群為主 病人 潛伏期末 急性期 一般不超過(guò)發(fā)病后10日 傳染源三.流行病學(xué)傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道飛沫直接傳播 間接傳播機(jī)會(huì)少 2歲以下嬰幼兒密切接觸有重要意義人群易感性 普遍易感 患病率高6M2Y 發(fā)病人群向高年齡組

3、移動(dòng)三.流行病學(xué)地區(qū)性 溫帶地區(qū)可出現(xiàn)地方性流行周期性 3-5年小流行 7-10年大流行季節(jié)性 11m5m多發(fā) (34m高峰)年齡分布：5歲以下尤其是6m2歲發(fā)病率最高感染類型 60%70% 帶菌狀態(tài) 25%30% 出血點(diǎn)型 5%7% 上呼吸道感染型 1% 典型流腦流行特征四.發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病條件 毒力 人體的免疫力 消滅 發(fā)病 帶菌者 菌血癥四.發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病過(guò)程 細(xì)菌 呼吸道繁殖 入血 細(xì)菌 血管內(nèi)皮細(xì)胞 短暫菌血癥 敗血癥 內(nèi)毒素 DIC 血腦屏障 腦脊髓膜 四.發(fā)病機(jī)制與病理改變 侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞 局部出血壞死 瘀點(diǎn)瘀斑 細(xì)胞浸潤(rùn)栓塞內(nèi) 小血管痙攣 微循環(huán)障礙 有效循環(huán)血

4、量 感染性休克毒 +小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng) DIC PLT凝集破壞素 凝血物質(zhì)消耗 腦脊髓膜血管內(nèi)皮細(xì)胞 通透性 顱壓 化膿性炎癥 充血、水腫、滲出、壞死四.發(fā)病機(jī)制與病理解剖敗血癥期 血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、炎癥、壞死和血栓形成 血管周圍出血腦膜炎期軟腦膜、 蛛網(wǎng)膜、腦脊髓膜 早期：充血、漿液性滲出、小出血點(diǎn)顱內(nèi)壓增高 后期：大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、血漿外滲 腦脊液化膿性改變 腦神經(jīng)損害暴發(fā)型腦膜腦炎主要為腦實(shí)質(zhì)病變， 腦組織充血、出血、水腫、壞死高熱、驚厥、昏迷 微循環(huán)障礙 顱內(nèi)壓增高甚至腦疝病理解剖五.臨床表現(xiàn)潛伏期： 110d(23d)臨床分型：普通型 * 暴發(fā)型 *

5、輕型 慢性敗血癥型（一）普通型前驅(qū)期敗血癥期腦膜炎期1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期）傳染性最強(qiáng)持續(xù)12d低熱，咽痛，咳嗽等上呼吸道感染癥狀表現(xiàn)不特異 多數(shù)人無(wú)此期表現(xiàn)可檢出細(xì)菌2.敗血癥期持續(xù)1-2日感染中毒癥狀: 突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱 伴頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲不振及神志淡漠等 嬰幼兒哭鬧不安、驚厥皮膚黏膜可見瘀點(diǎn)或瘀斑（最重要的體征） 約85%病人 部位：全身皮膚、黏膜 大小：不等，直徑0.1-2cm 發(fā)展：初鮮紅色，后為紫紅色 重者迅速擴(kuò)大，中央?yún)^(qū)呈紫黑色壞死或形成大皰檢查： 瘀點(diǎn)涂片檢菌陽(yáng)性 血培養(yǎng)陽(yáng)性 CSF可能正常2.敗血癥期出血點(diǎn)型感染： 多見于15歲以下兒童，表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn) 涂片檢菌

6、陽(yáng)性 2周后特異性抗體陽(yáng)性 血培養(yǎng)陽(yáng)性10%病人發(fā)病后2日可見口唇皰疹病人女，50歲。因發(fā)熱24小時(shí)，淤斑7小時(shí)，抽搐1次入院。入院當(dāng)天左臂皮膚表現(xiàn)。病人早期以微循環(huán)障礙為主，淤斑迅速增多。入院當(dāng)天19：44時(shí)，右下肢。入院當(dāng)天23：14時(shí)，左下肢。入院第2天09：44時(shí)，左下肢。入院第3天12：36時(shí)，右掌背。流行性出血熱出血點(diǎn)3.腦膜炎期持續(xù)2-5日 此期多與敗血癥期同時(shí)出現(xiàn)癥狀：顱內(nèi)壓升高表現(xiàn) 持續(xù)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安 重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和抽搐體征：腦膜刺激征陽(yáng)性 頸強(qiáng)直、克氏征（+）、布氏征（+）檢查：CSF呈化膿性改變 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性頸部強(qiáng)直 克尼格(Kerning)征體檢

7、：仰臥位，一側(cè)下肢屈髖屈膝均呈直角，一手 按握膝關(guān)節(jié)上方，另一手托住足跟部并向上 抬舉使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展陰性：正常人大腿與小腿可成角大于135陽(yáng)性：伸展小腿與大腿夾角小于135 或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有疼痛布魯斯基(Brudzinski)征體檢：病人仰臥兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起 頭部使其下頜接近前胸部陽(yáng)性：如頸部有抵抗及頸后疼痛感，同時(shí)兩 下肢髖關(guān)節(jié)反射性屈曲4.恢復(fù)期體溫下降瘀點(diǎn)瘀斑消失,潰瘍愈合癥狀好轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常多數(shù)病人1-3周內(nèi)痊愈病人，男，17歲。因發(fā)熱，頭痛3天，神志恍惚7小時(shí)入院。CSF示細(xì)菌感染，此為入院第2天在左嘴角下出現(xiàn)一蔟庖疹，示預(yù)后好。2005-3-15（二）

8、暴發(fā)型特點(diǎn)：起病急驟 病死率高，可在24小時(shí)危及生命 兒童及老年人多見分3型：敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型1.休克型起病急，進(jìn)展迅速，感染中毒癥狀重瘀點(diǎn)瘀斑迅速（12小時(shí)）出現(xiàn)、發(fā)展、融和，皮下出血、壞死循環(huán)衰竭導(dǎo)致休克腦膜刺激征缺如或不明顯易出現(xiàn)DICCSF由澄清很快呈化膿性改變，瘀點(diǎn)瘀斑涂片及血培養(yǎng)檢菌陽(yáng)性循環(huán)衰竭為主要特征2.腦膜腦炎型高熱，瘀點(diǎn)瘀斑腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn) 劇烈頭痛，驚厥，意識(shí)障礙，昏迷 腦水腫表現(xiàn)： BP 升高 心率減慢 錐束征（+） 瞳孔忽大忽小或一大一小 眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫 腦疝：呼吸衰竭死亡 多數(shù)枕骨大孔疝 少數(shù)天幕裂孔疝腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征腦疝表現(xiàn)枕骨大孔疝

9、：小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，壓迫延髓 昏迷加深， 瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應(yīng)遲鈍 雙側(cè)肌張力增高或強(qiáng)直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強(qiáng)直。 呼吸不規(guī)則，或快慢深淺不勻，或暫停，成為抽泣樣，或點(diǎn)頭樣呼吸， 或?yàn)槌笔胶粑?，此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能天幕裂孔疝：壓迫間腦及動(dòng)眼神經(jīng) 上述顱內(nèi)壓增高癥 常有同側(cè)瞳孔因動(dòng)眼神經(jīng)受壓而擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展， 對(duì)側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭。3.混合型兼有休克型與腦膜腦炎型病情危重病死率高（三）輕型上呼吸道癥狀皮膚可有細(xì)小出血點(diǎn)腦膜刺激征腦脊液正常咽拭子培養(yǎng)可陽(yáng)性多見于流行后期（四）慢性敗血癥型多見于成年人特征：間

10、歇發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛可有脾腫大需多次培養(yǎng)方能檢菌陽(yáng)性（五）C群流腦流行特征常為暴發(fā)型，可在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡首發(fā)癥狀：高熱中毒癥狀重上呼吸道癥狀皮膚瘀點(diǎn)瘀斑腦膜刺激征陽(yáng)性（六）特殊類型嬰幼兒流腦： 不典型 驚厥腹瀉咳嗽較多見 腦膜刺激征缺如 前囟未閉者多數(shù)突出老年人流腦 暴發(fā)型多見 意識(shí)障礙明顯 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑發(fā)病率高 癥狀重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多 WBC可能不高 預(yù)后差，病死率高六.并發(fā)癥繼發(fā)感染： 肺炎、全眼球炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎等腦神經(jīng)損害：、硬膜下積液腦室膜炎七.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：細(xì)菌感染血象，DIC者常見血小板減少腦脊液檢查：確診重要方法 CSF：外觀渾濁或米湯樣 壓力 ，WBC

11、 ，Pro ，糖 ，氯化物 注意：休克型病人，腦脊液多無(wú)變化，應(yīng)在12-24小時(shí)后復(fù)查細(xì)菌學(xué)檢查 涂片（瘀斑組織液，CSF沉淀）陽(yáng)性率60-80% 細(xì)菌培養(yǎng)（瘀斑組織液、血，CSF） 七.實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查 特異性抗原：對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)法等 特異性抗體: 間接血凝法，殺菌抗體試驗(yàn)等其它 PCR檢測(cè)特異性DNA片段 RIA法檢測(cè)CSF微球蛋白快速非特異性方法 C反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)觀察 CSF中乳酸濃度 免疫球蛋白測(cè)定等 八.診斷與鑒別診斷流行季節(jié)：冬春季臨床表現(xiàn)：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn) 瘀斑、腦膜刺激征陽(yáng)性 初步診斷腦脊液檢查: 化膿性改變確診病例（confirmed cas

12、e):腦膜炎奈瑟菌（+）診斷鑒別診斷其它細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 無(wú)季節(jié)性，多散發(fā) 無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑 多伴原發(fā)灶 病原學(xué)檢查鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎 TB病史或TB接觸史 起病慢，病程長(zhǎng)，TB中毒癥狀 無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑 CSF：毛玻璃樣改變 CSF涂片查抗酸桿菌鑒別診斷流行性乙型腦炎 夏秋季 無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑 腦實(shí)質(zhì)損傷為主 CSF外觀清亮，淋巴細(xì)胞為主九.預(yù)后普通型良好暴發(fā)型病死率高嬰幼兒老年人預(yù)后差十.治療早期診斷早期、就地、及時(shí)治療（一）普通型病原治療 ：盡早、足量應(yīng)用能透過(guò)血腦屏障的敏感抗生素， 必要時(shí)聯(lián)合用藥 首選青霉素G （大劑量， 57天或至熱退后45日） 頭孢菌素 氯霉素 磺胺一般治療對(duì)癥治療1.一般

13、治療早診斷、早隔離、早治療就地住院隔離 臥床休息密切監(jiān)護(hù)加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥保證足夠液體量熱量及電解質(zhì)2.病原治療首選青霉素G 作用機(jī)理： 殺菌劑 干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成 不易透過(guò)血腦屏障 腦膜炎時(shí)，腦脊液濃度為血液的10-30% 大劑量應(yīng)用：兒童2040萬(wàn)u/kg.d 成人20萬(wàn)u/kg.d 靜脈注射 57天或至熱退后45日 不良反應(yīng)： 過(guò)敏反應(yīng) 青霉素腦病 赫氏反應(yīng) 2.病原治療頭孢菌素 三代特點(diǎn)：對(duì)腦膜炎抗菌活性較高 對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 容易透過(guò)血腦屏障 抗菌譜廣 常用：頭孢曲松、頭孢噻肟 頭孢噻肟：成人2g 兒童50mg .kg q6h 療程7天 頭孢曲松：成人2g 兒童50-100

14、mg .kg q12h 療程7天 不良反應(yīng)：皮疹、藥物熱、過(guò)敏反應(yīng)2.病原治療氯霉素 對(duì)腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感桿菌敏感 容易透過(guò)血腦屏障，腦脊液中濃度為血液30-50%， 可用于不能用青霉素或病原不明者 用量：成人2-3gd，兒童30mg/kg q12h，療程7天 不良反應(yīng)：骨髓抑制2.病原治療磺胺藥 抑菌劑 主要阻礙細(xì)菌合成核酸，影響其核蛋白的合成 優(yōu)點(diǎn)：腦脊液中濃度高，可達(dá)血濃度的50%-80% 腦膜炎時(shí)可達(dá)血濃度的80%-90% 缺點(diǎn)：對(duì)敗血癥期療效欠佳 急性期顱內(nèi)壓高嘔吐時(shí)難以口服 可在輸尿管等處沉淀形成結(jié)石3.對(duì)癥治療高熱可用物理降溫或小劑量退熱劑頭痛可酌用鎮(zhèn)痛藥驚厥時(shí)及時(shí)適量應(yīng)

15、用鎮(zhèn)靜劑顱內(nèi)壓升高 20%甘露醇脫水治療：成人（1-2g） /kg 兒童0.25g/kg，q46h，加壓 （二）敗血癥休克型病原治療：青霉素 、頭孢菌素等抗休克：補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥：654-2腎上腺皮質(zhì)激素抗DIC保護(hù)重要臟器功能原則：在有效病原治療基礎(chǔ)上抗休克敗血癥休克型病原治療 盡早、足量、有效的抗菌藥物 青霉素20-40萬(wàn)U/kg 頭孢菌素?cái)⊙Y休克型擴(kuò)充血容量：盡早、快速、適量 原則：先鹽后糖、先快后慢 選用生理鹽水、平衡鹽液、葡萄糖液、低分子右旋糖苷 液或血漿糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉200-250ml，兒童5ml/kg血管活性藥物應(yīng)用：在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒基礎(chǔ)上抗

16、休克治療 原則：迅速糾正血容量和酸中毒 適時(shí)、合理應(yīng)用血管活性藥物血管活性藥物應(yīng)用654-2 抗膽堿藥，選擇性阻斷M膽堿受體，可使平滑肌 松弛，解除血管痙攣，改善微循環(huán)。 劑量：0.3-0.5mg/kg，重1mg/kg，10-15分鐘1次 不良反應(yīng): 口干、面紅、輕度擴(kuò)瞳、視近物模糊 心跳加快，排尿困難。血管活性藥物應(yīng)用多巴胺 腎上腺素的前體，具有2種受體激動(dòng)作用，可擴(kuò) 張內(nèi)臟血管，增加心肌收縮力。 劑量：2-6ug/kg ，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整速度和濃度 不良：反應(yīng)少且輕，偶有惡心、嘔吐、面色潮紅血管活性藥物應(yīng)用酚妥拉明 治療：休克仍然未糾正，中心靜脈壓升高 ， 或肺底出現(xiàn)濕羅音等淤血體征時(shí) 作用機(jī)

17、理：為受體阻滯劑，可擴(kuò)張全身小血管，改善 微循環(huán)，解除肺部淤血和微動(dòng)脈痙攣，降低 中心靜脈壓，防止休克發(fā)生 劑量：5-10mg/次 不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、直立型低血壓、鼻塞、眩暈、惡 心、嘔吐腎上腺皮質(zhì)激素原則：早期、足量、短程作用機(jī)理：減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體，解除血管痙攣，增 強(qiáng)心肌收縮力，抑制血小板凝聚，有利于休克糾正藥物： 氫化可地松：成人100-150mg/d，兒童8-10mg/kg 地塞米松：成人10-20mg/d，兒童0.2-0.5mg/kg療程：一般不超過(guò)3d抗DIC治療及時(shí)應(yīng)用肝素 劑量：0.5-1mg/kg，4-6小時(shí)可重復(fù)用，多數(shù)12次見效 不良反應(yīng)：自發(fā)性出血，偶見過(guò)敏反應(yīng)新鮮血液或血漿維生素K強(qiáng)心藥物毛花甙丙 及時(shí)、適量應(yīng)用， 增加心肌收縮力，糾正心衰（三）腦膜腦炎型病原治療：青霉素減輕腦水腫及防止腦疝：脫水控制呼吸衰竭：中樞性呼衰 周圍性呼衰腎上腺皮質(zhì)激素：減輕腦水腫、降顱內(nèi)壓對(duì)癥治療原則：在病原治療同時(shí)，減輕腦水腫，防止腦疝和 呼吸衰竭發(fā)生 減輕腦水腫、防止腦疝治療脫水： 20%甘露醇： 4-6小時(shí)一次加壓ivdrip 成人 1-2g/kg，兒童 0.25g/kg 交替加用50%葡萄糖：40-60ml/次 或呋塞米： 1-2mg/kg iv or im呼吸衰竭治療保持呼吸道通暢：吸痰吸氧脫水劑呼