抗生素相關(guān)性腦病35990

1、關(guān)于抗生素相關(guān)性腦病35990第一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1選題意義第二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素臨床應(yīng)用非常廣泛，在治療感染性疾病起著不可替代的作用，特別是在重癥患者合并感染的治療中無(wú)疑是血中送碳第三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另一方面它也是雙刃劍，如果應(yīng)用不合理，超大劑量，超長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，就會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，菌群失調(diào)，二重感染，細(xì)菌耐藥，產(chǎn)生超極細(xì)菌。還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程的危害，嚴(yán)重可危及生命 ，無(wú)疑是雪上加霜第四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 據(jù)醫(yī)學(xué)心希望快訊2011年2月份發(fā)表的第三期報(bào)道，中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員楊志

2、寅近日披露，中國(guó)內(nèi)地每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，其中濫用抗生素造成的死亡占有相當(dāng)比例。目前住院患者中抗生素使用高達(dá)70%，其中約80%以上屬于濫用抗生素。第五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 近年有關(guān)抗生素腦病的報(bào)道也迅速增多，因此正確認(rèn)識(shí)和處理抗生素腦病有著非常重要的實(shí)際意義。第六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1病例 患者男，61歲。尿毒癥血液透析治療12年,肝硬化8年,發(fā)熱2周,意識(shí)障礙2天于2008年3月入院。入院前2周發(fā)熱,體溫高達(dá)39,咳嗽,咳黃痰,曾用頭孢曲松鈉日3g靜點(diǎn)11天,2天前出現(xiàn)意識(shí)障礙躁動(dòng)繼之嗜睡,近1天昏迷來(lái)院。第七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)

3、作于2022年6月查體:T37.5, P90次/min,R20/min,BP110/70mmHg肝病面容,淺昏迷。頸強(qiáng)直（）。鞏膜黃染。雙肺明顯濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心前區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期雜音。心律絕對(duì)不整，心率118次/min。脾肋下1cm,質(zhì)硬。腹水征陽(yáng)性。雙下肢輕度水腫。第八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血常規(guī)WBC3.1109/L，Hb113g /L， plt39109/L。 血?dú)夥治鯬H7.44 ，PO255mmHg， PCO225mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-5 mmol/L。生化 ALT105IU/L，AST253 IU/L，血NH3103mmol/

4、L， TB47.3mol/L，ALB29.8g/L, GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L, SCr640.3mol/L,UA688mol/L.血Glu5.46mmol/L ,離子正常。心電圖快速房顫。CT示腦萎縮,腦白質(zhì)變性。第九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷尿毒癥肝硬化、門(mén)脈高壓肺內(nèi)感染、型呼衰心律失常房顫昏迷待查？ 第十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療 吸氧,抗炎、化痰、保肝治療。 頭孢吡肟1.0gQ8h靜脈注射,菲得欣60ml日一次 靜點(diǎn)。6小時(shí)后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，血壓下降 80/52mmHg，生理鹽水500ml+多巴胺200mg 靜點(diǎn)20分鐘

5、后,血壓100-120 mmHg /60-70mmHg,行床旁血液濾過(guò)。病人時(shí)有抖動(dòng),伴癲癇樣抽搐，安定控制發(fā)作。歷行40小時(shí)病人意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清,問(wèn)話能夠示意，體溫正常，肺部啰音明顯吸收。第十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)查血?dú)?PO282mmHg，HCO321mmol/L。血NH37mmol/L。TB19mol/L,SCr265mol/L，BUN15.3 mmol/L。血Glu6.82mmol/L。第十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月48小時(shí)后停CVVH。病人再次出現(xiàn)發(fā)熱T37.8-38.3, 逐漸嗜睡27小時(shí)后再次昏迷。更換頭孢吡肟為美洛培南0.5 gQ8h靜脈注

6、射，于48小時(shí)后再次行CVVH，3小時(shí)后病人意識(shí)再次轉(zhuǎn)清。多巴胺靜點(diǎn)維持下血壓穩(wěn)定，共39小時(shí)CVVH結(jié)束。血壓穩(wěn)定，8小時(shí)后停多巴胺靜點(diǎn)。間歇34小時(shí)后改為間歇血液透析。第十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2討 論（1）該患61歲，男性。尿毒癥規(guī)律透析12年，肝硬化，門(mén)脈高壓8年。此次半月前出現(xiàn)肺內(nèi)感染發(fā)熱,頭孢曲松鈉治療11天病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)意識(shí)障礙，頻繁抽搐，血?dú)馐拘秃羲?，治療中意識(shí)轉(zhuǎn)清、停CVVH再次昏迷，期間應(yīng)用了頭孢吡肟1.0gQ8h靜脈注射。第十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）該病人意識(shí)障礙的原因，臨床資料排除了水電解質(zhì)紊亂，腦血管病變、高血壓腦病

7、、糖尿病并發(fā)癥，中樞系統(tǒng)感染、失衡綜合征、尿毒癥腦病。病人肝硬化門(mén)脈高壓，高膽紅素血癥，血氨明顯增高，因低血壓應(yīng)用CVVH后病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，血氨明顯下降，間歇期再次昏迷，排除了肝性腦病。再CVVH，更換了抗生素為美洛培南0.5gQ8h靜脈注射，于48小時(shí)后再次行CVVH，3小時(shí)后意識(shí)好轉(zhuǎn)。 第十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意識(shí)障礙的原因抗生素腦病第十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 腦病概念各種原因引起的大腦功能障礙，而出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的綜合癥。表現(xiàn)為輕者頭暈頭疼，興奮多語(yǔ)、幻聽(tīng)、幻覺(jué)、譫妄、思維混亂、語(yǔ)無(wú)倫次、精神恍惚呆滯。嚴(yán)重者表現(xiàn)躁狂,腱反射亢進(jìn),肌肉震顫

8、，抽搐、癲癇大發(fā)作以及嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。第十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素腦病由抗生素中毒（過(guò)量）引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的綜合癥。第十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3常用藥物喹諾酮類(lèi)抗生素 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 （頭孢菌素）碳青酶烯類(lèi) 抗真菌、抗病毒第十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 臨床表現(xiàn)：頭孢菌素類(lèi)抗生素腦病特點(diǎn)從開(kāi)始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀214天應(yīng)用抗生素原因多為感染幾呼都發(fā)生在有不同程度的慢性腎衰患者。個(gè)別發(fā)生在年齡偏大的老年而沒(méi)有慢性腎衰。 第二十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頭孢菌素類(lèi)抗生素性腦病 使用頭孢他啶

9、，頭孢曲松，頭孢吡肟, 頭孢呋辛, 頭孢唑啉，頭孢噻肟，頭孢哌酮加舒巴坦，頭孢替唑鈉，頭孢米諾 頭孢美唑 頭孢西丁臨床治療中忽視腎功能衰竭對(duì)抗生素代謝的影響，常規(guī)劑量39 d ，腎功能衰竭時(shí)已超劑量，藥物積蓄導(dǎo)致抗生素腦病。第二十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 頭孢吡肟與正常給藥方案比較，腎功能不全成人患者的推薦給藥方案肌酐清除率（ml/min）推薦維持給藥方案60,正常給藥方案每次0.5克，每12小時(shí)一次每次1克，每12小時(shí)一次每次2克，每12小時(shí)一次每次2克，每8小時(shí)一次30-60每次0.5克，每24小時(shí)一次每次1克，每24小時(shí)一次每次2克，每24小時(shí)一次每次2克，每12小時(shí)

10、一次11-29每次0.5克，每24小時(shí)一次每次0.5克，每24小時(shí)一次每次1克，每24小時(shí)一次每次2克，每24小時(shí)一次11每次0.25克，每24小時(shí)一次每次0.25克，每24小時(shí)一次每次0.5克，每24小時(shí)一次每次1克，每24小時(shí)一次血液透析*每次0.5克，每24小時(shí)一次每次0.5克，每24小時(shí)一次每次0.5克，每24小時(shí)一次每次0.5克，每24小時(shí)一次 *血液透析患者在治療第一天可給予負(fù)荷劑量1克，以后每天0.5克，透析日，頭孢吡肟應(yīng)在透析結(jié)束后使用，在透析頭3小時(shí)內(nèi)68%的頭孢吡肟可被清除，每天給藥時(shí)間盡可能想同。第二十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Ccr=(140-年齡)*

11、體重（kg） /72*Scr（mg/dl） 女：Ccr= (140-年齡)*體重（kg） /72*Scr（mg/dl） *0.85 女：Ccr=1.04*(140-年齡)*體重（kg） /Scr(mol/l)男：Ccr=1.23*(140-年齡)*體重（kg） /Scr(mol/l)第二十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素在體內(nèi)大部分呈原形從腎臟排泄，因腎衰竭藥物排泄速率減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，故造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)積累引起并發(fā)癥第二十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5 發(fā)生機(jī)理第1, 2, 3, 4 代頭孢菌素均可導(dǎo)致藥物性腦病。分子質(zhì)量50

12、0700，血液透析清除率較低。 血液濾過(guò)（HF） 清除范圍： 一般小于2000D 血液灌流（HP） 清除范圍： 500到十幾萬(wàn)D第二十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)毒素和細(xì)胞因子分子量大小 小分子物質(zhì) 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 中分子、大分子物質(zhì) 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 2 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素1 Interleukin-1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫

13、瘤壞死因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000 第二十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理第1代：頭孢唑啉,分子質(zhì)量566.57 。主要通過(guò)腎臟排泄。正常人半衰期為1.8 h, 尿毒癥患者半衰期長(zhǎng)達(dá)35 h。蛋白質(zhì)結(jié)合率高 74%86 % 。第2代頭孢呋辛, 約89%的藥物在給藥后8 h 內(nèi)經(jīng)腎排泄, 當(dāng)肌酐清除率小于10 ml /min 時(shí), 建議用量為0.75 g/d,第二十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理頭孢曲松分子質(zhì)量661.59 。 40%經(jīng)膽道排泄, 51%60%經(jīng)腎臟排泄,其蛋白結(jié)合率為85 %95 %。成

14、人清除半衰期約為8 h,腎損害者,頭孢曲松的半衰期較腎功能正常者延長(zhǎng)2 7倍。維持血透患者,其半衰期可顯著延長(zhǎng)。 其透過(guò)血腦屏障的比率居頭孢菌素首位。成人及12歲以上兒童：通常劑量是1-2克，每日一次。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4克，每日一次。 有作者認(rèn)為本藥在尿毒癥患者每日劑量1 g 足以達(dá)到療效。 有作者認(rèn)為本藥是肝腎雙通道排泄,在尿毒癥患者每日劑量2 g 不會(huì)引起蓄積。第3 代頭孢其中頭孢噻肟，頭孢他啶90 %以上以原形經(jīng)腎臟排泄, 正常人血漿半衰期為2 h, 腎衰竭時(shí)其血漿半衰期為25 h。血透腹透清除極低，尿毒癥患者應(yīng)避免使用。第二十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2

15、022年6月5發(fā)生機(jī)理頭孢哌酮肝腎雙通道排泄,肝清除率達(dá)0.8,在尿毒癥患者半衰期從1.8 h 延長(zhǎng)至2.9 h,故引起藥物性腦病很少，可 優(yōu)先選用。目前臨床上有頭孢哌酮+ 舒巴坦(或他唑巴坦) 復(fù)方制劑。舒巴坦(或他唑巴坦)，克拉維酸 90 %由腎臟排泄、蛋白結(jié)合率高達(dá)80 %90 % 。常規(guī)血透不易清除，腎衰竭時(shí)應(yīng)用受到了限制。 尿毒癥 舒巴坦1gd第4 代頭孢,頭孢吡肟, 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄。蛋白結(jié)合率20 %。血透患者，約透析開(kāi)始3小時(shí)68 %藥物可被清除。第二十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理碳青酶烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南) 70 %從腎臟排泄,蛋白結(jié)合率低于2

16、0 %。腎功能衰竭時(shí)應(yīng)減少,血透后應(yīng)增加。 第三十張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理左氧氟沙星、環(huán)丙沙星靜脈滴注后廣布至各組織、體液（包括腦脊液）中，環(huán)丙沙星組織中的濃度常超過(guò)血藥濃度，蛋白結(jié)合率約為20%40%，給藥后由尿中原型排出50%70%，左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。 第三十一張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理抗生素腦病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)大腦有激惹性,表現(xiàn)為反射亢進(jìn),意識(shí)障礙,惡心、嘔吐、驚厥、癱瘓、昏迷,大小便失禁,肌肉痙攣及呼吸困難。第三十二張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床上其發(fā)生機(jī)制尚不明

17、確可能是1 CRF致抗生素排泄減少2低蛋白血癥使游離血藥濃度升高3代謝性酸中毒的存在使酸性藥物( 如頭孢菌素) 的血清游離水平升高。4尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)胞代謝,造成微循環(huán)障礙, 同時(shí)也使血腦屏障受損,而在炎癥狀態(tài)時(shí)血腦屏障的通透性可增加5從而使腦脊液中藥物濃度增加而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第三十三張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理抗生素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞遞質(zhì)氨基酸的合成和運(yùn)輸，同時(shí)抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-K-ATP酶，使靜息膜電位降低，導(dǎo)致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應(yīng)。第三十四張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5發(fā)生機(jī)理長(zhǎng)期應(yīng)

18、用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素可導(dǎo)致維生素B12 吸收減少長(zhǎng)期透析患者維生素B族可丟失，而產(chǎn)生精神癥狀第三十五張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有學(xué)者認(rèn)為-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)有明顯的致癇作用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)c-22 側(cè)鏈中的氨基是致驚的主要因素,其致癇機(jī)制基本相似, 都是抑制神經(jīng)元GABA 受體與GABA 結(jié)合,從而使神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)。第三十六張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6臨床診斷排除以下情況 肝腦、肺腦、尿毒癥腦病、透析失衡綜合征 高血壓腦病、心血管疾病 顱內(nèi)病變（腦血管疾病、感染、占位） 內(nèi)分泌疾病、水電解質(zhì)酸鹼紊亂 其它原因性中毒 第三十七張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7治療與預(yù)防抗生素應(yīng)用時(shí)考慮以下幾方面因素嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)證藥物血中濃度及有效藥物濃度藥物的代謝方式和排泄途徑腎功能狀況 藥物的腎毒性大小透析對(duì)該種藥物的清除能力第三十八張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7治療與預(yù)防既要根據(jù)藥物的清除速率調(diào)整，又要盡可能維持血中的有效藥物濃度。使用主要由腎排泄的藥物時(shí)，根椐腎功能情況,減少藥量或延長(zhǎng)給藥間期。首次劑量可用正常人的一次量。第三十九張，PPT共四十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7治療與預(yù)防合并腎功能不全的患者，臨床上要注意觀察，高度警惕抗生素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀,應(yīng)及時(shí)停藥輕癥及時(shí)停藥，采取對(duì)癥治