縣人民醫(yī)院臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)

1、 縣人民醫(yī)院臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)TOC o 1-5 h z第一篇一般護(hù)理常規(guī)2.第一章出入院護(hù)理常規(guī)2.第二章分級護(hù)理5.第三章癥狀護(hù)理常規(guī)7.第二篇?？谱o(hù)理常規(guī)13第一章內(nèi)科護(hù)理常規(guī)13第二章外科護(hù)理常規(guī)36第三章骨科護(hù)理常規(guī)49第四章婦產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理53第一篇一般護(hù)理常規(guī)第一章出入院護(hù)理常規(guī)第一節(jié)入院護(hù)理常規(guī)由于患者職業(yè)、家庭、文化等不同，對疾病的認(rèn)識、醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)各有差異，護(hù)士應(yīng)幫助患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，盡快適應(yīng)新環(huán)境。病區(qū)接到住院處通知或見到病人后，了解患者的性別、需求等，為新患者安排合適的床位，準(zhǔn)備床輔。并注意：危重患者應(yīng)安置在搶救室；危重患者或急診手術(shù)患者，需準(zhǔn)備好搶救用物與藥品，并立即通知

2、醫(yī)生。2患者入病區(qū)后，熱情接待患者，帶至床邊，并安置病人于舒適體位。做好入院的各種登記，填寫病歷首頁及有關(guān)表格。注意：若為危重患者，先進(jìn)行搶救。為患者測量生命體征及體重等，并描繪在體溫單上。及時(shí)通知床位醫(yī)師檢查患者，必要時(shí)協(xié)助體格檢查。4待醫(yī)師開出醫(yī)囑后，按醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理；并根據(jù)醫(yī)囑及患者的實(shí)際需求，與食堂聯(lián)系為患者安排膳食；送開水到床頭。認(rèn)真做好入院宣教，按健康教育表內(nèi)容逐個(gè)宣教，包括床位醫(yī)生、床位護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、安全勸告，并簽字。完成病人清潔護(hù)理，完成入院護(hù)理評估。根據(jù)評估的情況，為患者作針對性的健康指導(dǎo)。附：入院護(hù)理流程備好床單位，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品主動迎接病人，

3、確認(rèn)病人身份主班登記，通知床位護(hù)士、床位醫(yī)師領(lǐng)病人至床邊，妥善安置病人于病床、取舒適體位。床位護(hù)士進(jìn)行入院宣教處理醫(yī)囑，安排治療入院護(hù)理評估運(yùn)用護(hù)理程序的理論與方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面的護(hù)理第二節(jié)出院護(hù)理常規(guī)患者在經(jīng)過治療與護(hù)理后，基本恢復(fù)健康。醫(yī)師根據(jù)患者病情，決定出院日期，并預(yù)先通知患者和家屬，做好準(zhǔn)備。根據(jù)醫(yī)囑確定出院日期，電腦內(nèi)輸入出院醫(yī)囑及出院帶藥，傳送至出院結(jié)帳處，并做好登記。主班通知床位護(hù)士，護(hù)士根據(jù)患者病情及康復(fù)程度，對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括出院注意事項(xiàng)、出院帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、復(fù)診時(shí)間等，并發(fā)放出院帶藥，誠懇聽取病人住院期間的意見和建議，以便改進(jìn)工作。通知并指導(dǎo)病人家

4、屬辦理出院手續(xù)。協(xié)助患者整理用物，清點(diǎn)病區(qū)用品，護(hù)送患者出病室，必要時(shí)協(xié)助借用輪椅等。撤消各種卡片和在病區(qū)的各種記錄，并在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)寫上出院時(shí)間（為實(shí)際離開病房時(shí)間）。通知工友，做好床單位的終末處理。整理病歷，書寫出院記錄。附：出院護(hù)理流程確認(rèn)出院日期，遵醫(yī)囑輸入電腦主班通知床位護(hù)士床位護(hù)士出院指導(dǎo)通知并指導(dǎo)病人家屬辦理出院手續(xù)病人出院后終止各種治療和護(hù)理，做好出院登記，注銷病人標(biāo)識床單位做好終末消毒整理出院病歷，完成出院護(hù)理記錄參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第二章分級護(hù)理分級護(hù)理是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求，在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行

5、，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級，以醫(yī)囑形式?jīng)Q定級別，分特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為黃色，三級護(hù)理為藍(lán)色或可不設(shè)標(biāo)記）。第一節(jié)特別護(hù)理病情依據(jù)病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入

6、量；正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施,實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。第二節(jié)一級護(hù)理病情依據(jù)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施,實(shí)施安全措施；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)第三節(jié)二級護(hù)理病情依據(jù)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者；行動不便的老年患者。護(hù)理要求每23小時(shí)

7、巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。第四節(jié)三級護(hù)理病情依據(jù)生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求每34小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。參考：衛(wèi)生部醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（征求意見稿）第三章癥狀護(hù)理常規(guī)第一節(jié)高熱護(hù)理發(fā)熱是人體對致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。發(fā)熱是一種癥狀而非獨(dú)立的疾病，

8、對發(fā)熱患者除癥狀護(hù)理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找病因，進(jìn)行治療。一、觀察和監(jiān)測：密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化，體溫39C(口腔溫度)以上者，每4小時(shí)測量一次；體溫在38C38.9C者，每日測量4次;體溫在37.5C37.9C者，每日測量3次至正常后3天。注意觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及伴隨癥狀，有無大量出汗、虛脫、抽搐、血壓下降、神志改變等癥狀。出現(xiàn)高熱及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。二、護(hù)理措施休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。降溫措施：低于39C可通過提供合適的環(huán)境如加強(qiáng)通風(fēng)、調(diào)整蓋被來使患者感覺舒適。39C以上，給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物降溫，采取任何降溫措施后半

9、小時(shí)觀察療效。飲食：發(fā)熱期間給予高熱量易消化飲食，保證足夠熱量。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食、多吃水果、多飲水；保持大便通暢，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上?？谇慌c皮膚護(hù)理：飲食前后漱口。高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持全身皮膚的清潔，但要防止著涼。安全護(hù)理：高熱患者有時(shí)會躁動不安、譫妄，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)使用護(hù)欄、約束帶固定患者。6心理護(hù)理：注意病人的心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。7.健康教育：針對患者的護(hù)理問題給予相應(yīng)的健康教育。參考：護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第二節(jié)昏迷護(hù)理昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識喪失、運(yùn)

10、動感覺障礙和反射消失為主的一系列臨床表現(xiàn)，是大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)，其病情特點(diǎn)是重而復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有危及生命的可能，因此必須予以嚴(yán)密全面觀察和護(hù)理。一、觀察和監(jiān)測：按醫(yī)囑定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸、瞳孔大小、對光反應(yīng)、意識狀態(tài)及程度，經(jīng)常呼喚病人了解其意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。二、護(hù)理措施1保持呼吸道通暢：平臥時(shí)置頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)或取側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時(shí)給予超聲霧化吸入，氣管切開者遵循氣管切開護(hù)理常規(guī)。飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補(bǔ)充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能

11、全力等營養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度，并觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，及時(shí)查明原因；鼻飼患者給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。預(yù)防并發(fā)癥：觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，并做好會陰護(hù)理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。預(yù)防口腔感染：每日口腔護(hù)理2次，張口呼吸者以生理鹽水消毒紗布蓋于口鼻上。預(yù)防角膜損傷：對眼瞼不能閉合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理鹽水紗布覆蓋于眼部，保護(hù)口鼻粘膜和角膜免受損傷和感染。預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每23小時(shí)翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，作定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)

12、助病人作被動性肢體運(yùn)動，并保持功能位。預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每23小時(shí)翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及時(shí)吸痰。安全護(hù)理：對躁動不安者應(yīng)預(yù)防意外損傷，加用床欄或保護(hù)帶，以防墜床；牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷；如有活動假牙應(yīng)取下，以防誤入氣管；修剪指甲以免抓傷，室內(nèi)光線宜暗，動作宜輕，避免外界刺激；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋水溫不得超過50C。防燙傷。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第三節(jié)癱瘓護(hù)理肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮層運(yùn)動區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等障礙均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(中樞性癱瘓)

13、和下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(周圍性癱瘓)，根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓。一、觀察： 肢體感覺、運(yùn)動受損的部位與程度。受損部位皮膚及肢體的情況。二、護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每23小時(shí)翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，作定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)助病人作被動性肢體運(yùn)動，并保持功能位。預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)作留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)病人多飲水。預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵(lì)病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物。便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通

14、，注意保暖，每23小時(shí)翻身拍背1次，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢。預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)：癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌；患側(cè)臥位及健側(cè)臥位的取用，參照護(hù)理操作規(guī)程。按摩肢體，協(xié)助做被動性功能鍛煉，每日12次，活動量逐漸增加，病人運(yùn)動功能開始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。安全護(hù)理：預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不可超過50C，并加套使用。預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時(shí)采取保暖措施。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第四節(jié)休克護(hù)理休克是人體受到各種有害因素侵襲后，迅速出現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)為主的功能急劇降低的臨床綜合征。表現(xiàn)

15、為有效循環(huán)血量驟降，組織器官血液灌注不足，病情復(fù)雜，變化快。一、觀察及監(jiān)測：監(jiān)測生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化。觀察神志及精神狀態(tài)，有無煩躁、焦慮、表情淡漠、意識模糊及昏迷等。觀察皮膚粘膜色澤、溫濕度，有無蒼白、紫紺、片狀瘀斑、四肢濕冷等情況。觀察尿量變化。按醫(yī)囑及時(shí)抽取血標(biāo)本，監(jiān)測血液生化。創(chuàng)傷患者觀察傷口出血等情況。二、護(hù)理措施根據(jù)不同的病因，做好急救處理。遵醫(yī)囑進(jìn)行抗過敏、抗感染及止血處理。建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。保持靜脈通路暢通，24小時(shí)輸液維持者每日更換輸液器。長期使用血管活性藥物者，防范靜脈炎及靜

16、脈滲漏的發(fā)生。采用深靜脈穿刺者按常規(guī)護(hù)理。保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理。神志淡漠或昏迷者，按昏迷常規(guī)護(hù)理。備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以立即處理。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第五節(jié)抽搐護(hù)理抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。一、觀察要點(diǎn)抽搐的程度及伴隨癥狀。神志與瞳孔的變化。二、護(hù)理措施抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，迅速解開病人衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。保持

17、呼吸道通暢，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，如有嘔吐物，須及時(shí)清理，抽搐時(shí)禁食。抽搐時(shí)減少對病人任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激等。密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。備好急救用品，如吸引器、張口器、拉舌鉗等。抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜，伴高熱、昏迷者，按昏迷常規(guī)護(hù)理。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第二篇?？谱o(hù)理常規(guī)第一章內(nèi)科護(hù)理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)病人進(jìn)入病室后，根據(jù)病情安排床位，危重病人應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室，并及時(shí)通知醫(yī)師。病室保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮、光線充足。一般病人應(yīng)

18、安靜休息，或根據(jù)病情適當(dāng)活動；危重病人及特殊情況者應(yīng)絕對臥床休息。新入院病人，應(yīng)立即測體溫、脈搏、血壓、體重，并記錄，每日測體溫、脈搏二次，連續(xù)三天。床位護(hù)士采集主、客觀資料，填寫首次護(hù)理記錄，并做好入院指導(dǎo)。入院24小時(shí)內(nèi)留取大、小便，及其它標(biāo)本并及時(shí)送檢。遵醫(yī)囑安排病人飲食，探視人員所帶食物，須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，方可進(jìn)食。根據(jù)病情實(shí)行分級護(hù)理，病情變化及時(shí)通知醫(yī)師。及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭交接相結(jié)合。根據(jù)內(nèi)科各專科特點(diǎn)備好搶救物品，做好搶救工作。了解病人心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。病人出院前，做好出院指導(dǎo)。第二節(jié)消

19、化系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)（一）消化系統(tǒng)一般護(hù)理一、病情觀察及時(shí)了解有無嘔吐、便血、腹痛、腹瀉、便秘等。嘔吐、嘔血、便血、嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志，并詳細(xì)記錄次數(shù)、量、性質(zhì)。 腹痛時(shí)，注意觀察其部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及與飲食的關(guān)系，如有病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。二、護(hù)理措施休息：危重及進(jìn)行特殊治療的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝膿腫、急性胰腺炎等，應(yīng)絕對臥床休息。輕癥及重癥恢復(fù)期患者可適當(dāng)活動。飲食護(hù)理：對潰瘍病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等患者，指導(dǎo)食用易消化、高蛋白、低鹽或無鹽、低脂肪無渣的治療膳食。當(dāng)需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)、纖維內(nèi)鏡、經(jīng)皮膚肝穿刺介入療法等檢查

20、時(shí)，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理工作。備齊搶救物品及藥品。加強(qiáng)心理護(hù)理，做好患者及家屬的安慰工作，避免不良因素的刺激。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，參照消毒無菌技術(shù)常規(guī)。三、健康指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)飲食質(zhì)量及飲食規(guī)律和節(jié)制煙酒。指導(dǎo)慢性消化系統(tǒng)疾病患者掌握發(fā)病的規(guī)律性，防止復(fù)發(fā)和出現(xiàn)并發(fā)癥。向患者闡述一些與疾病有關(guān)的醫(yī)療知識。說明堅(jiān)持長期服藥的重要性。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)（二）上消化道出血護(hù)理上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血

21、容量的20%一、觀察與監(jiān)測觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。在大出血時(shí)，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈氧、心率，設(shè)置報(bào)警值。觀察嘔血及便血的色、質(zhì)、量；觀察神志、末梢循環(huán)、尿量。附：出血量的估計(jì)：大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量510ml，出現(xiàn)黑便表明出血量在5070ml以上，出現(xiàn)嘔血，胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml。有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理并作好記錄。二、護(hù)理措施休息：絕對臥床休息至出血停止。飲食護(hù)理：大出血時(shí)禁食，其余出血期按醫(yī)囑給予飲食，出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食。3.口腔護(hù)理：禁食期間，保持口腔清潔，視病情指導(dǎo)患者床上刷牙、溫水漱口，病重、病

22、危患者口腔護(hù)理Bid。嘔血后做好口腔清潔，可協(xié)助患者床上漱口。便血護(hù)理：大便次數(shù)頻繁，每次便后用軟紙擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。嘔血護(hù)理：根據(jù)病情讓患者頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位或高枕臥位(2030)，防止誤吸。大量嘔血病人，床邊備吸引器及必要的搶救用品。大出血時(shí)護(hù)理：（1）迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑使用5%葡萄糖生理鹽水或羥乙基淀粉酶等，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。（2）門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。（3）注意保暖。安全護(hù)理（1）使用特殊藥物，如垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快（速度：原則上以醫(yī)囑為準(zhǔn)，但最大量不超過0.2u/分鐘），如出

23、現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（2）使用垂體后葉素時(shí)，每12小時(shí)更換輸液通路，并嚴(yán)密觀察穿刺處有無外滲、紅腫、疼痛等情況，并三班交班，一旦出現(xiàn)，及時(shí)處理并匯報(bào)護(hù)士長。（3）出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。9心理護(hù)理：耐心細(xì)致的作好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。三、健康指導(dǎo)保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。注意飲食衛(wèi)生、合理安排休息時(shí)間。禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保

24、泰松等。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)胃及十二指腸潰瘍病護(hù)理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。一、病情觀察及時(shí)了解患者有無腹痛、曖氣、返酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)四肢厥冷、脈速、血壓下降、黑便、腹痛劇烈、嘔吐，提示有出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。二、護(hù)理措施休息：囑患者保持安靜，急性發(fā)作或有并發(fā)癥時(shí)應(yīng)臥床休息。飲食護(hù)理：應(yīng)少量多餐，以柔軟易消化的食物，忌粗糙或多纖維食物，保證足夠量的熱量和維生素，盡量避免食用刺激胃液分泌亢進(jìn)的食物，如濃茶、咖啡、煙酒和辛辣調(diào)味品。進(jìn)食時(shí)細(xì)細(xì)咀嚼。用藥護(hù)理：抗酸藥(如氫氧化鋁凝膠等)應(yīng)在飯后1小時(shí)或臨睡前服藥

25、，宜研碎或嚼碎，避免與奶制品及酸性食物和飲料同時(shí)服用。長期服用出現(xiàn)便秘者可給予輕緩瀉劑。觀察藥物副作用。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑可引起頭暈；蘭索拉唑的不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、頭痛、口苦等；泮托拉唑的不良反應(yīng)比較少。硫糖鋁片宜在進(jìn)餐前1h服用，不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價(jià)。枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時(shí)服用，部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑，停藥后可自行消失。疼痛護(hù)理：注意觀察及詳細(xì)了解病人疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)，如DU表現(xiàn)為空腹痛或午夜痛，指導(dǎo)病人在疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食堿性食物(如蘇打餅干等)，或服用制酸劑。潰瘍活動期且癥狀較重者，囑其臥床休息幾天至12周。三、健康指導(dǎo) 向患者講解疾病注意事項(xiàng)，避免精

26、神緊張、過度疲勞，生活要有節(jié)奏，遵守飲食療法。正確服藥，堅(jiān)持服藥，以防疾病復(fù)發(fā)。加強(qiáng)觀察，如發(fā)現(xiàn)有上腹痛、不適、壓迫感、惡心嘔吐、黑便等，應(yīng)及時(shí)就診。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)（四）膽囊炎、膽結(jié)石護(hù)理一、病情觀察：腹痛：多數(shù)病人有上腹部疼痛史，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。消化道癥狀：病人腹痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。發(fā)熱或中毒癥狀：根據(jù)膽囊炎癥反應(yīng)程度不同，病人可出現(xiàn)不同程度的體溫升高和脈搏加速。二、護(hù)理措施.休息：發(fā)作期間絕對臥床，協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到

27、放松和減輕疼痛的目的。飲食：指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物；病情嚴(yán)重給予禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。藥物止痛：對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方法給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥。5維持體液平衡：在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。三、健康教育合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。2低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。參考：人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)（五）水腫型胰腺炎護(hù)理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。一、病情觀察.嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸

28、、血壓、神志、尿量的變化,按醫(yī)囑監(jiān)測血糖、血鈣的變化。.認(rèn)真聽取患者主訴，腹部疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間以及引起疼痛的原因等。.觀察病人的惡心、嘔吐，使用胃腸減壓時(shí)應(yīng)觀察引流液的顏色、內(nèi)容物及量。.注意觀察患者有無出血傾向如脈速、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)及患者有無腹脹、腸麻痹、脫水等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。二、護(hù)理措施.休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。.禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13天甚至更長,明顯腹脹者需行胃腸減壓，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時(shí)可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護(hù)理bid,輕者協(xié)助患

29、者床上刷牙、溫水漱口。.用藥護(hù)理：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。生長抑素能抑制胰液分泌，療效較好，以每分鐘4ug持續(xù)靜滴。.安全護(hù)理：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上，故應(yīng)迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。但每班必須合理分配輸液入量，特別是老年人、心肺功能差的患者適當(dāng)控制量及滴速，以防心衰。使用生長抑素時(shí)，每12小時(shí)更換輸液通路，并嚴(yán)密觀察穿刺處有無外滲、紅腫、疼痛等情況，并三班交班，一旦出現(xiàn)，及時(shí)處理并匯報(bào)護(hù)士長。腹痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，周圍不要有危險(xiǎn)物品，以保證安全。三、健康指導(dǎo).疾病知

30、識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育別人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。.生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社(第三版)內(nèi)科護(hù)理學(xué)人民軍醫(yī)出版社現(xiàn)代胰腺病學(xué)細(xì)菌性痢疾護(hù)理按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。一、消毒隔離按腸道傳染病隔離。二、觀察要點(diǎn)觀察發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉、里急后重等癥狀。觀察大便性狀，有無膿血及量。腹瀉多者注意有無脫水、酸中毒、水電解質(zhì)的失調(diào)。對起病急驟、

31、寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，精神委靡、面色青灰、四肢厥冷、紫紺、血壓下降、神智昏迷、脈搏細(xì)速等體征，小兒多伴有過敏性反應(yīng)，應(yīng)立即作必要處理并匯報(bào)醫(yī)師。三、護(hù)理措施隔離：執(zhí)行消化道隔離。急性病人應(yīng)住院或在家中隔離、消毒和徹底治療，隔日1次大便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。臥床休息：減少腹部活動，注意腹部保暖。飲食護(hù)理：飲食宜少渣，易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主，少量多餐，避免生冷、油膩及刺激性食物，根據(jù)病情逐漸給少渣馀食，或吃高蛋白普食，多飲水?？谇患捌つw護(hù)理：頻繁腹瀉伴嘔吐時(shí)，用冷開水或生理鹽水漱口；腹瀉后隨時(shí)清潔肛周皮膚，里急后重者指導(dǎo)病人大便勿用力，防脫肛。標(biāo)本采集：送大便培養(yǎng)，如陽性者作藥物敏感試驗(yàn)，

32、以便合理使用抗生素。解痙、止痛：遵醫(yī)囑予解痙、止痛治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度；腹痛者可給予熱水袋中腹部保暖；腦型菌痢予鎮(zhèn)靜、吸氧，保持呼吸道通暢；休克型菌痢迅速建立靜脈通道；循環(huán)不良予保暖。四、健康教育衛(wèi)生習(xí)慣：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，抓好飲水、飲食、糞便的管理，消滅蒼蠅，飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛不潔食物，不隨地大小便。飲食宜消化，富于營養(yǎng)，無刺激性，合理調(diào)整胃腸道功能，提高機(jī)體抵抗力。早期隔離、及時(shí)治療：按時(shí)按量按療程服藥，防止發(fā)展成慢性。避免誘因：不吃生冷食物，避免暴飲暴食、緊張勞累、受涼、情緒波動；避免發(fā)展成慢性痢疾。定期門診復(fù)查。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)第三節(jié)呼吸系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)（

33、一）呼吸系統(tǒng)一般護(hù)理一、病情觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等變化。有否感染性疾病所致全身毒性反應(yīng)如畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、衰竭等。本系統(tǒng)疾病的局部表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。二、護(hù)理措施休息：危重患者應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期可下床適當(dāng)活動。飲食護(hù)理：給高蛋白、高熱量、多維生素易消化食物。高熱和危重病人提供流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，一般每天飲水1500ml以上。氧療護(hù)理：根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度、血?dú)夥治鲋颠x擇合理的氧療，護(hù)士必須掌握給氧的方法（如持續(xù)或間歇給氧和給氧的流量），必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌所致感染性疾病，應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。有條件時(shí)將同一種致病

34、菌感染的患者集中一室，或住單房間。當(dāng)患者需要進(jìn)行支氣管造影、纖維支氣管鏡窺視、胸腔穿刺等檢查時(shí)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理。結(jié)合臨床，了解肺功能檢查和血?dú)夥治龅呐R床意義，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。留取痰液、血液標(biāo)本時(shí)按常規(guī)操作。取樣要新鮮，送驗(yàn)要及時(shí)，標(biāo)本容器要清潔干燥。病室空氣要流通，每日定時(shí)通風(fēng)，但避免對流。特殊病房空氣消毒每日1次。備好一切搶救物品和藥物。高熱、咯血患者參考相關(guān)護(hù)理常規(guī)。健康指導(dǎo)做好衛(wèi)生宣教工作，積極宣傳預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的措施。指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉，闡述吸煙對人體的危害。勸告患者注意保暖預(yù)防感冒。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)（二）支氣管炎

35、護(hù)理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。一、病情觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。注意痰液的色、質(zhì)、量變化。密切觀察各種藥物作用和副作用。二、護(hù)理措施休息與飲食：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，12L/d。病情危重高熱者可給清淡易消化半流質(zhì)飲食。并注意口腔清潔。氧療護(hù)理：根據(jù)病情，合理氧療。高熱護(hù)理：見高熱病人護(hù)理常規(guī)?？人?、咳痰的護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出、年老體弱者，可給予翻身、拍背、霧化吸入、祛痰劑等協(xié)助排痰。并要觀察痰液顏色、形狀、氣味和量，如肺炎球菌肺炎呈鐵銹色痰，厭氧菌感染者痰液多有惡臭味等。最好在用抗

36、生素前準(zhǔn)確采集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。寒戰(zhàn)時(shí)及時(shí)留取血培養(yǎng)。胸痛或劇咳者，可臥向患側(cè)或按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥。三、健康指導(dǎo)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。季節(jié)交換時(shí)避免受涼。避免過度疲勞，感冒流行時(shí)少去公共場所。盡早防治上呼吸道感染。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)（三）哮喘護(hù)理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。一、病情觀察密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。觀察藥物作用和副作用，尤其是糖皮質(zhì)激素。了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過敏原，避免誘發(fā)因素。2225密切觀察哮喘發(fā)作的先兆癥狀：如胸悶、鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施。二、護(hù)理措施環(huán)境與體位：盡快脫離過敏原

37、。保持病室安靜和整潔，根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸使用床旁桌以作支撐，減少體力消耗。氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量為13L/min，吸氧濃度一般不超過40%飲食護(hù)理：提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物。避免食用與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。鼓勵(lì)病人多飲水，急性發(fā)作者每天飲水25003000ml。使用糖皮質(zhì)激素者多食富含鉀的食物，如桔子、香蕉、木耳等。用藥護(hù)理：觀察藥物療效和不良反應(yīng)，包括B2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類等。幫助痰液引流，翻身拍背，霧化吸入。指導(dǎo)病人正確使用霧化吸入器、定量氣霧劑和干粉吸入劑。心理護(hù)理：安慰病人，使

38、病人避免緊張，保持情緒穩(wěn)定。三、健康指導(dǎo)居室內(nèi)禁放花、草、地毯等。忌食誘發(fā)患者哮喘的食物，如：魚蝦等。避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。避免精神緊張和劇烈運(yùn)動。避免受涼及上呼吸道感染。尋找過敏原，避免接觸過敏原。戒煙。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺心病護(hù)理按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。一、病情觀察神志，生命體征，尿量。缺氧和CQ潴留表現(xiàn)：如發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等。呼吸困難及嚴(yán)重程度。4心功能不全的表現(xiàn)：如胸悶、心悸、腹脹、尿量減少、下肢水腫等。肺性腦病表現(xiàn)：頭痛、煩躁不安、嗜睡、神志改變等。二、護(hù)理措施休息與活動：心肺功能失代償期應(yīng)絕對臥床休息，采取舒適體位，代償

39、期活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。有意識障礙者予床欄和約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理。飲食護(hù)理：給予高纖維素、易消化、清淡飲食。伴水腫、腹水或尿少者時(shí)，限制鈉水?dāng)z入，鈉鹽v3g/d，水分v1500ml/d。少食多餐。使用利尿劑者多食富含鉀的食物，如香蕉、橙汁、桔子、木耳、海帶、紫菜等。氧療護(hù)理：采用持續(xù)低流量低濃度給氧，氧流量12L/min,濃度在25%29%。保持口腔清潔。5.皮膚護(hù)理：協(xié)助病人穿寬松、柔軟的衣服，定時(shí)翻身，受壓處酌情予保護(hù)貼膜。必要時(shí)睡氣墊床，適當(dāng)抬高下肢。用藥護(hù)理：觀察藥物的療效和副作用：重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；使用利U尿劑防止低鉀、低氯性堿中毒，

40、盡可能白天使用利U尿劑；使用洋地黃應(yīng)注意觀察有無洋地黃中毒； （4）使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察心率增快、血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高等副作用；（5）使用廣譜抗菌藥注意觀察可能繼發(fā)的真菌感染；（6）嚴(yán)密控制輸液量和速度。7.促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)病人有效咳嗽、正確配合吸入療法等。三、健康指導(dǎo)鼓勵(lì)戒煙，避免吸入塵埃、刺激性氣體。注意保暖，防止感冒，如出現(xiàn)輕微的呼吸道感染癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。保持呼吸道通暢，堅(jiān)持家庭氧療。4增強(qiáng)抵抗力：注意休息，增加飲食營養(yǎng)，緩解期根據(jù)心肺功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等。5門診隨訪：指導(dǎo)病人識別疾病急性加重的征象，及時(shí)就醫(yī)

41、。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)第四節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)（一）神經(jīng)系統(tǒng)一般護(hù)理一、病情觀察意識狀態(tài)，瞳孔。生命體征，顱內(nèi)壓增高常常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。注意有無頭痛、嘔吐和視力障礙，這是顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。注意肢體的活動的情況。二、護(hù)理措施休息與體位：顱內(nèi)壓增高時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，取頭高位1530,以利于顱內(nèi)靜脈回流，昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，休克患者取平臥位。2呼吸道的護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背1次，及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物；舌后墜時(shí)改半臥位或放置口咽通氣管。癱瘓肢體保持功能位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸及過展。定時(shí)進(jìn)行按摩

42、，被動運(yùn)動，鼓勵(lì)主動運(yùn)動，預(yù)防肌肉萎縮，肢體攣縮畸形。病情危重者做好護(hù)理記錄及出入液量記錄。五官的護(hù)理：昏迷患者每日口腔護(hù)理Bid，昏迷和面神經(jīng)損傷的患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷的患者角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)用抗生素液滴眼。泌尿系護(hù)理：尿潴留或尿失禁者可在無菌操作下放置導(dǎo)尿管，會陰護(hù)理Bid。便秘和失禁的護(hù)理：便秘者可應(yīng)用緩瀉藥，或開塞露通便。對于大便失禁者應(yīng)做好肛周皮膚的護(hù)理。安全的護(hù)理：意識朦朧或躁動不安者應(yīng)加用床檔，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用保護(hù)帶約束肢體。精神護(hù)理：對患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，有精神癥狀者防止自傷和傷人。其他：高熱、氣管切開、壓瘡等

43、按照各自護(hù)理常規(guī)護(hù)理。三、健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)。保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，戒除不良生活嗜好。飲食指導(dǎo)。給予清淡、易消化，無刺激、高維生素、高蛋白飲食。日常活動。根據(jù)病情決定活動量，同時(shí)注意保持肢體的功能位，進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，降低致殘率。用藥的護(hù)理。按醫(yī)囑用藥，不隨意增減劑量或停藥，并定期監(jiān)測血壓、血糖、血粘度等指標(biāo)。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)（二）腦出血護(hù)理一、觀察要點(diǎn)生命體征、神志、瞳孔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆。病人有無嘔吐、黑便等消化道出血的癥狀。使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測尿量及水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。二、護(hù)理措施按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)

44、理常規(guī)。床頭抬高2030o，絕對臥床23周，頭部制動，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，并配合搶救。維持靜脈通暢，快速給予脫水劑、降低顱內(nèi)壓藥，并控制液體攝入量。不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)供應(yīng)，并觀察胃液性狀，做好口腔護(hù)理。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)配合醫(yī)生做氣管切開。給予病人安慰和解釋、鼓勵(lì)和疏導(dǎo)，保持病人平衡的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。協(xié)助病人完成日常生活需要，鼓勵(lì)進(jìn)行肢體、語言康復(fù)鍛煉。三、健康指導(dǎo)講解本病的病因及主要誘發(fā)因素，說明絕對臥床休息的重要性。 3指導(dǎo)病人避免情緒激動和不良刺激，戒煙、忌酒，給予低脂咼蛋白、咼纖維素飲食，保持大便通暢。指導(dǎo)病

45、人積極配合醫(yī)生控制血壓。保持心情愉快，注意勞逸結(jié)合，不可用力過猛，避免精神刺激。5強(qiáng)調(diào)肢體功能鍛煉和語言功能鍛煉的重要性，并予以指導(dǎo)參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)（三）腦梗塞護(hù)理一、觀察要點(diǎn)神志、瞳孔、生命體征。有無突然失語，肢體偏癱程度加重、意識障礙加深等。合并癥先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、褥瘡）。二、護(hù)理措施按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。如有腦疝先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，做好降顱壓的搶救工作。腦梗塞應(yīng)用抗凝、溶栓藥物治療者，如有口腔粘膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。急性期臥床休息，取平臥位，以利于腦部血流供應(yīng)。病情危重者2448小時(shí)內(nèi)禁食

46、，不能進(jìn)食者48小時(shí)給予鼻飼流質(zhì)。神志清而無吞咽困難者給予半流質(zhì)或軟食；有高血壓、心臟病病人給予低鹽低脂飲食。幫助病人早期進(jìn)行活動，保持癱瘓肢體功能位置，告之病人及家屬早期活動的重要性，并教會其主動活動肢體的方法。失語者鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期語言功能鍛煉。保持情緒穩(wěn)定，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。做好心理護(hù)理，滿足病人生活所需。三、健康指導(dǎo)積極治療原發(fā)病，如高血壓、高血脂、糖尿病等。以低脂低膽固醇、高維生素飲食為宜，忌煙、酒。老年人晨間睡醒時(shí)不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩緩起床，以防體位性低血壓致腦血栓形成。平時(shí)適度參加一些體育活動，以促進(jìn)血液循環(huán)。冬季注意保暖，尤其頭部，外出時(shí)需戴帽防寒。

47、參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五節(jié)高血壓護(hù)理按內(nèi)科及心血管系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。一、病情觀察嚴(yán)密觀察血壓：定時(shí)測量血壓并做好記錄，視病情需要每日或按時(shí)測血壓，測量前需靜坐或靜臥30分鐘。觀察并發(fā)癥：如患者血壓急劇升高，同時(shí)有頭痛、嘔吐等癥狀，考慮高血壓危象等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好搶救配合工作。用藥的觀察：注意觀察降壓藥物的療效與不良反應(yīng)。二、護(hù)理措施休息：早期高血壓病人應(yīng)避免疲勞，勞逸結(jié)合。對血壓較高、癥狀明顯，或伴有靶器官損傷表現(xiàn)者應(yīng)注意臥床休息。飲食：應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇的食物，避免刺激性食物及腌制食品，多吃新鮮蔬菜和水果，適當(dāng)控制進(jìn)食量和總熱量，戒煙

48、酒。定時(shí)測量血壓，一般情況下，每天測量12次，如出現(xiàn)高血壓危重癥，急性低血壓反應(yīng)等應(yīng)做好心電、呼吸監(jiān)護(hù)等，每3060分鐘監(jiān)測一次。在應(yīng)用降壓藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察療效及副作用，避免突然改變體位發(fā)生體位性低血壓。5心理護(hù)理，了解患者心理，及時(shí)給予安慰解釋，提高病人的社會適應(yīng)能力，維持心理平衡。三、健康指導(dǎo)宣教高血壓病的知識，解釋引起高血壓病的誘發(fā)因素及高血壓對健康的危害，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長期規(guī)則治療和保健的重要性。指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，肥胖者控制體重，減少每日總熱量攝入，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，細(xì)嚼慢咽，避免過飽，少吃零食等。改變不良的生活方式，戒煙限酒，勞逸結(jié)合，保證充分的

49、睡眠，學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。適當(dāng)運(yùn)動：可選擇慢跑、快步走、太極拳、氣功等運(yùn)動，以不出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急為宜，避免競技性運(yùn)動和力量型運(yùn)動如球類比賽、舉重等。告訴病人及家屬有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用、副作用，并提供書面資料。指導(dǎo)病人必須遵醫(yī)囑長期服藥，按時(shí)服藥，不可隨意增減藥量或突然停藥。教會病人或家屬定時(shí)測量血壓并記錄，定期門診復(fù)查。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社（第三版）內(nèi)科護(hù)理學(xué)第六節(jié)糖尿病護(hù)理一、病情觀察 31嚴(yán)密觀察病情的輕重以及有無并發(fā)癥。有無泌尿道、皮膚、肺部等感染，女性有無外陰皮膚瘙癢。有無食欲減退，惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸加快、加深，呼吸呈爛蘋果氣味及脫

50、水等酮癥酸中毒表現(xiàn)。有無低血糖。有無四肢麻木等周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。輔助檢查，尿糖定性、空腹血糖檢查及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT測定均要準(zhǔn)確符合操作規(guī)范。二、護(hù)理措施飲食護(hù)理（1）讓患者明確飲食控制的重要性，從而自覺遵守飲食規(guī)定。（2）應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食，對使用胰島素治療的患者尤應(yīng)注意。（3）檢查每次進(jìn)餐情況，如有剩余，必須計(jì)算實(shí)際進(jìn)食量，供醫(yī)師作治療中參考。（4）控制總熱量，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時(shí)可增加蔬菜及豆制品等副食。（5）有計(jì)劃地更換食品，以免患者感到進(jìn)食單調(diào)乏味。應(yīng)用胰島素的護(hù)理（1）胰島素的保存：中效及長效胰島素比普通胰島素穩(wěn)定。同樣在5C情況下，前兩者為3年而后者為3個(gè)月，使用期間如室溫在2

51、5C以下可保存28天。備用胰島素應(yīng)保存在48度中。（2）應(yīng)用時(shí)注意胰島素的換算。（3）劑量必須準(zhǔn)確，抽吸時(shí)避免振蕩。（4）兩種胰島素合用時(shí)，先抽吸正規(guī)胰島素后抽吸魚精蛋白胰島素。（5）胰島素注射部位選擇與安排，胰島素常用于皮下注射，宜首選臍周，其次分別為大腿外側(cè)、上臂外側(cè)、臀部。有計(jì)劃按順序輪換注射。每次要改變部位，以防止注射部位組織硬化，脂肪萎縮影響胰島素的吸收，注射部位消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染。低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為疲乏，強(qiáng)烈饑餓感，甚至死亡，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注50%葡萄糖40ml，待患者清醒后再讓其進(jìn)食，以防止再昏迷。一般護(hù)理生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適

52、當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，以促進(jìn)碳水化合物的利用，減少胰島素的需要量。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，糖尿病常因脫水和抵抗力下降，皮膚容易干燥發(fā)癢，也易合并皮膚感染，應(yīng)定時(shí)給予擦身或沐浴，以保持皮膚清潔。此外，應(yīng)避免襪緊、鞋硬，引起血管閉塞而發(fā)生壞疽或皮膚破損而致感染。按時(shí)測量體重以作計(jì)算飲食和觀察療效的參考。必要時(shí)記錄出入水量。堅(jiān)持監(jiān)測血糖。三、健康指導(dǎo)幫助患者(或家屬)掌握有關(guān)糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。幫助患者和家屬學(xué)會測血糖的方法和有關(guān)事項(xiàng)。掌握飲食治療的具體措施，按規(guī)定熱量進(jìn)食，定時(shí)進(jìn)食，避免偏食、過食與絕食，采用清淡食品，使菜譜多樣化，多食蔬菜。應(yīng)用降糖藥物時(shí)，指導(dǎo)患者觀察藥物療效、副作用及掌握

53、其處理方法。不可隨意增減藥物劑量或停藥。幫助患者及家屬學(xué)會胰島素注射技術(shù)，掌握用藥方案，觀察常見反應(yīng)。預(yù)防和識別低血糖反應(yīng)和酮癥酸中毒的方法及低血糖反應(yīng)的處理注意皮膚清潔，尤其要對足部、口腔、陰部的清潔，預(yù)防感染，有炎癥、癰和創(chuàng)傷時(shí)要及時(shí)治療。堅(jiān)持有計(jì)劃活動?；顒訒r(shí)間在餐后一小時(shí)為宜。選擇適合自己的活動方式。活動時(shí)隨身攜帶食物。避免精神創(chuàng)傷及過度勞累。定期門診復(fù)查，平時(shí)外出時(shí)要注意隨帶糖尿病治療情況卡。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社(第三版)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章外科護(hù)理常規(guī)第一節(jié)外科一般護(hù)理常規(guī)【術(shù)前護(hù)理】一、觀察與監(jiān)測新入院病人，應(yīng)立即測體溫、脈搏、血壓、體重，并記錄，每日測體溫、脈搏

54、二次，連續(xù)三天。做好入院評估，女性病人評估月經(jīng)來潮日期。二、護(hù)理措施術(shù)前常規(guī)檢查：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、檢驗(yàn)：如血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間、輸血常規(guī)、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查，以了解病情及身體器官的功能狀態(tài)。術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日沐浴、理發(fā)剃須(必要時(shí))、修剪指甲等，并根據(jù)手術(shù)部位準(zhǔn)確備皮。藥物過敏試驗(yàn)：根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過敏試驗(yàn)并記錄。過敏試驗(yàn)陽性應(yīng)在病歷上做醒目標(biāo)記，并通知主管醫(yī)生。333（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日通知病人禁食，禁水（一般手術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前46小時(shí)禁飲）；按手術(shù)部位，范圍及麻醉方式，根據(jù)醫(yī)囑給予不同的腸道準(zhǔn)備，并進(jìn)行反饋記錄。（4）配血：根據(jù)不同手術(shù)情況，按醫(yī)囑

55、備血。（5）術(shù)前健康教育：如練習(xí)床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，評價(jià)落實(shí)執(zhí)行情況。告知麻醉方式以及手術(shù)后的注意事項(xiàng)，對手術(shù)可能留置的氧氣導(dǎo)管，引流管，胃腸減壓管，胸腔引流管等的重要性均作詳細(xì)介紹。（6）休息：保證病室安靜，各項(xiàng)治療操作動作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境，睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥。3心理護(hù)理：了解病人的心理問題，細(xì)致解釋病人提出的問題，以通俗易懂得語言，結(jié)合病人的病種，做好解釋工作。術(shù)日晨準(zhǔn)備：（1）測體溫、脈搏并記錄，再次詢問病人有無執(zhí)行禁食，并記錄。取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、戒指、準(zhǔn)備術(shù)中用物、用藥、病歷、CTMRX線片等。（2）為病人系好腕帶，并

56、寫上準(zhǔn)確的姓名、性別、住院號。更換病員服。（3）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥。（4）與手術(shù)室工作人員交接，包括病人身份確認(rèn)、術(shù)中用物交接。.手術(shù)回室用物準(zhǔn)備：按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣、吸引器、引流袋、監(jiān)護(hù)儀等用物。.停止術(shù)前所有醫(yī)囑（術(shù)前一天）?！拘g(shù)后護(hù)理】一、觀察與監(jiān)測生命體征：觀察病人的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情和麻醉方式?jīng)Q定觀察頻率和時(shí)間。術(shù)后3天內(nèi)，體溫不超過1C,為外科手術(shù)熱，可不處理。觀察滲血、滲液，如切口敷料外觀潮濕，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。觀察引流是否通暢有效，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并做好記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)出血、消化道瘺等并發(fā)癥。呼吸道有無氣

57、道阻塞現(xiàn)象，防止舌后墜、痰痂堵塞氣道等引起缺氧、窒息等。術(shù)后不適及并發(fā)癥的發(fā)生：如惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、切口疼痛、切口裂開、切口感染、肺炎、肺不張，并做好相應(yīng)處理。腸蠕動恢復(fù)情況。二、護(hù)理措施核對：術(shù)后回房核對病歷及腕帶，確認(rèn)病人身份。臥位：根據(jù)麻醉方式、手術(shù)部位和疾病特點(diǎn)采用相應(yīng)體位(常用麻醉后護(hù)理)。麻醉清醒后或術(shù)后6小時(shí)腹部手術(shù)病人一般米取半臥位，使膈肌下降，同時(shí)降低腹壁張力，減輕疼痛。妥善安置：正確連接輸液管、氧氣管、及各種引流管，固定并保持通暢。注意保暖，拉起床欄，防止意外損傷。做好交接班：與麻醉師做好交接班工作，并向麻醉師或復(fù)蘇室護(hù)士了解術(shù)中情況和用血、用藥情況及術(shù)后注意點(diǎn)。管道

58、護(hù)理：各種管道貼上標(biāo)識并注明日期，引流管長短適宜，妥善固定，預(yù)防扭曲、折疊、脫落。疼痛護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最為劇烈，23天后逐漸緩解。指導(dǎo)患者在翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，用手按壓傷口部位，減少因切口張力增加或震動引起的疼痛。 指導(dǎo)患者利用非藥物措施，如聽音樂、數(shù)數(shù)字等分散注意力的方法減輕疼痛。按醫(yī)囑合理使用止痛藥，防止藥物依賴。使用止痛泵：按鎮(zhèn)痛泵護(hù)理常規(guī)護(hù)理。飲食：術(shù)后恢復(fù)飲食的時(shí)間視病情、手術(shù)部位、腸功能恢復(fù)、麻醉方式等而定。非消化道手術(shù)：局麻的術(shù)后即可進(jìn)食，其余術(shù)后6小時(shí)，無明顯惡心、嘔吐等不適可開始進(jìn)食。消化道手術(shù)：術(shù)后4872小時(shí)禁食，等腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)飲食

59、，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。8活動：病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者床上翻身、抬臀，以促進(jìn)腸蠕動。如無禁忌，一般術(shù)后第12天要求床上活動(深呼吸、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈、下肢肌肉交替松馳等)；術(shù)后第34天，可試行離床活動，循序漸進(jìn)，直至戶外活動。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥：保持床單元的清潔干燥，按病情落實(shí)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，教會病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動方法，必要時(shí)拍背，霧化吸入。安全護(hù)理：術(shù)后病人均應(yīng)拉起床欄(除局麻外)，預(yù)防意外損傷，對躁動不安者可視情況使用保護(hù)帶，以防墜床。牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷。注意保暖，避免受涼，6小時(shí)內(nèi)不得使用熱水袋。心理護(hù)理：如果手術(shù)使病人喪失

60、身體的某些部分，如乳房切除，截肢等，或造成外觀改變，如結(jié)腸造瘺、開顱手術(shù)后偏癱、失語，病人會表現(xiàn)出各種不同的情緒反應(yīng)。安慰病人，鼓勵(lì)病人樹立信心,戰(zhàn)勝疾病。參考：上海市衛(wèi)生局護(hù)理常規(guī)人民衛(wèi)生出版社外科護(hù)理學(xué)第二節(jié)常用麻醉后護(hù)理常規(guī)（一）全麻術(shù)后護(hù)理一、觀察與監(jiān)測：監(jiān)測脈搏、血壓、脈氧，每30分鐘一次，直至平穩(wěn)（至少4次），并詳細(xì)記錄。觀察神志、呼吸及惡心、嘔吐情況，有異常及時(shí)匯報(bào)。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。二、護(hù)理措施：臥位：病人未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出，清醒后根據(jù)病情取合理臥位。飲食：術(shù)后禁食6小時(shí)（消化道手術(shù)例外），清醒后按醫(yī)囑給予飲食。躁