細(xì)菌性痢疾診療指南與操作規(guī)范

1、細(xì)菌性痢疾診療指南與操作規(guī)范【概述】細(xì)菌性痢疾(Bacillary dysentery， shigellosis，簡(jiǎn)稱菌痢)是由志賀菌(Genus shigellae，又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，嚴(yán)重者有感染性休克或/和中毒性腦病。臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者能自愈，重者可導(dǎo)致死亡。全年均有發(fā)生，夏季為高峰季節(jié)。各年齡組兒童均易感，多見(jiàn)于3歲以上兒童。細(xì)菌性痢疾分為急性(包括輕型、普通型、中毒型)、慢性菌痢。中毒型菌痢(毒痢)起病急驟、發(fā)展迅速、極為兇險(xiǎn)，主要發(fā)生在27歲兒童，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為休克型、腦型和混合型，早期診斷、及時(shí)準(zhǔn)確治療可

2、明顯降低病死率?！静∈芬c(diǎn)】1不潔飲食史，腹瀉病人接觸史。2熱型、熱度(常為突起高熱)。有無(wú)寒顫、抽搐及其次數(shù)、意識(shí)改變。3腸道癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，與發(fā)熱的關(guān)系。腹痛的性質(zhì)、程度、部位；腹瀉次數(shù)，大便性狀、顏色，有無(wú)膿血，有無(wú)里急后重。中毒型病初可無(wú)腹瀉及膿血便。4精神、食欲、尿量。【體檢要點(diǎn)】1有無(wú)脫水、代謝性酸中毒及其程度。2有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭征象：包括面色、皮膚有無(wú)大理石樣花紋、肢端循環(huán)、甲床顏色、血壓、心率、呼吸次數(shù)。3有無(wú)神志改變，意識(shí)障礙程度，腦膜刺激征；有無(wú)呼吸淺快、節(jié)律不齊、暫停等中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)?！据o助檢查】1血常規(guī) 血象高，以中性為主，嚴(yán)重時(shí)可下降。2大便常規(guī) WBC ()/H

3、P，少量RBC和不同程度吞噬細(xì)胞診斷即確定。3大便培養(yǎng) 大便培養(yǎng)陽(yáng)性可證實(shí)診斷，并可作藥敏指導(dǎo)抗菌選藥，但陰性不能排除?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1. 診斷要點(diǎn)1)普通型 起病急，發(fā)熱，腹痛，腹瀉粘液膿血便伴里急后重。失水輕，循環(huán)好。個(gè)別病例在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸拘汀?)中毒型 起病急驟，發(fā)展迅速，臨床以嚴(yán)重毒血癥為主要表現(xiàn)，病初腸道癥狀輕甚至缺乏。按臨床表現(xiàn)又分為：休克型：最常見(jiàn)，以感染性休克為主要表現(xiàn)。腦型：以腦水腫，顱內(nèi)高壓引起的嚴(yán)重腦病癥狀為主，意識(shí)障礙明顯，反復(fù)驚厥，可突發(fā)腦疝造成呼吸衰竭引起死亡?；旌闲停杭嬗兄?chē)h(huán)衰竭和腦水腫的表現(xiàn)，病死率最高。2. 鑒別診斷1)流行性乙型腦

4、炎 夏季發(fā)病，有高熱、抽搐、意識(shí)障礙，但其進(jìn)展較毒痢慢，體溫逐漸升高，一般發(fā)熱3天后出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙，可出現(xiàn)腦膜刺激 征，腦脊液有變化，但無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)，另通過(guò)大便常規(guī)、大便培養(yǎng)可鑒別。2)高熱驚厥 年齡6月3歲小孩因上感或其它原因突然引起高熱，可以發(fā)生驚厥，但患兒往往有熱性驚厥史和家族史，無(wú)循環(huán)障礙和嚴(yán)重感染中毒癥狀，抽搐時(shí)間短、抽搐后一般情況好，無(wú)意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征可鑒別?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1急性菌痢入院后常規(guī)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢端循環(huán)及尿量至發(fā)病48小時(shí)以后，中毒型病例至病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定以后。2普通型病例應(yīng)隨訪發(fā)熱等毒血癥及腸道癥狀的變化、恢復(fù)情況。3中毒型病例應(yīng)

5、建立特別護(hù)理及搶救記錄，及時(shí)記載病情的演變及治療情況，著重觀察：1)感染性休克的發(fā)展與糾正，如面色、末梢循環(huán)狀況，補(bǔ)液的成分、量及速度，補(bǔ)液后失水、代謝性酸中毒糾正情況，有無(wú)繼發(fā)電解質(zhì)紊亂，測(cè)定電解質(zhì)、血?dú)夥治鲆灾笇?dǎo)補(bǔ)液。注意排尿及尿量；注意觀察心功能不全、肺水腫出現(xiàn)的體征；隨訪有無(wú)出血傾向，及時(shí)進(jìn)行凝血功能檢查。2)觀察意識(shí)障礙程度，驚厥發(fā)作情況，瞳孔改變，有無(wú)呼吸衰竭征象。補(bǔ)液后應(yīng)嚴(yán)密注意腦水腫加重表現(xiàn)，及時(shí)使用脫水劑，防止腦疝出現(xiàn)。【治療】1抗菌治療 可選用第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟鈉等)和喹諾酮類藥物，療程710天。2對(duì)癥處理 降溫(冷鹽水灌腸)、止驚、給氧。3抗休克4抗腦水腫 20%甘露醇或復(fù)方甘油，糖皮質(zhì)激素?！绢A(yù)防】1病人實(shí)行胃腸道隔離，用具、排泄物嚴(yán)格消毒；療程結(jié)束，停藥3天后作大便培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性方可解除隔離。2加強(qiáng)食