2022醫(yī)學(xué)課件處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則

1、處方與醫(yī)囑書寫規(guī)那么第一頁，共三十二頁。第二頁，共三十二頁。第一局部 處方一、處方的意義二、處方制度三、處方的組成四、處方書寫要求五、處方的分類第三頁，共三十二頁。一、處方的意義是醫(yī)生為病人開寫的藥單；調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)；可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證；可作為藥品統(tǒng)計(jì)、結(jié)帳的依據(jù)。第四頁，共三十二頁。二、處方制度處方權(quán)的獲取開寫處方：必須本人簽名，不得跨科開藥 留樣：本人的簽名或印模留樣于藥劑科 修改處方：不得涂改，如需修改，必須重新簽名處方藥物總量：以13日量為宜，7日量為限有效期：處方24小時(shí)有效 保存期：保存一年備查登記制度：藥劑科建立錯(cuò)誤處方普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用

2、毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。第五頁，共三十二頁。三、處方組成前項(xiàng) 包括醫(yī)院名稱、科別、日期、病例號(hào)或住院號(hào)或門診號(hào)、患者姓名、性別、年齡、住址及聯(lián)系電話 、診斷等。 容易無視的工程： 年齡、地址和聯(lián)系電話 、醫(yī)療單位名稱。第六頁，共三十二頁。三、處方組成處方頭統(tǒng)一印制在處方前項(xiàng)左下位置。以Rp或RRecipe起頭，意為“請(qǐng)取。第七頁，共三十二頁。三、處方組成正文藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位，寫同一行。配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。用法：以Sig或SSigna，標(biāo)記，標(biāo)明開頭，寫明每次用量、每天給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥時(shí)間和用藥部位外用藥等?？捎美∥暮唽?/p>

3、或中文書寫。以劃杠作為正文結(jié)束。第八頁，共三十二頁。三、處方組成后記處方結(jié)尾應(yīng)設(shè)立醫(yī)師、劃價(jià)、配劑、復(fù)核、發(fā)藥、藥費(fèi)、收款等欄目，工作人員還應(yīng)在相應(yīng)欄目中簽名，以示負(fù)責(zé)。第九頁，共三十二頁。四、處方書寫要求專用處方箋，規(guī)定的格式，可采用中文或英文書寫；字跡清晰；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。國際規(guī)定藥名用拉丁文，第一個(gè)字母大寫，可用縮寫。藥品名稱可用正式名、通用名或商品名，不能用漢語拼音或化學(xué)元素符號(hào)。處方中注明藥物的劑型。劑量單位一律采用藥典法定單位。劑量單位“g和“ml 可不寫；其它單位必須注明。藥物劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，排列整齊。麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為

4、淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。頭孢拉定膠囊 / caps. Cephradini第十頁，共三十二頁。四、處方書寫要求藥物劑量不超過藥典規(guī)定劑量，一般三天量為宜，七天量為限，慢性病或特殊情況可適當(dāng)增加，麻醉藥品注射劑和毒藥劑量不得超過2日極量。超過極量時(shí)應(yīng)在劑量旁加“！并簽名。 劑量表示法有兩種：單量法和總量法。需要做過敏試驗(yàn)的藥物，應(yīng)在處方上注明“皮試急診處方左上角加寫“急字或拉丁文“stat！麻醉、精神、毒性、放射性藥品應(yīng)使用專用處方。處方書寫后，仔細(xì)核查，簽名。第十一頁，共三十二頁。劑量表示法單量法單量法：在藥品名稱后寫出該藥劑型的規(guī)格量或一次量，再乘上總次數(shù)或總量。Rp Caps. Am

5、oxycillin 0.25g12 Sig. 0.25 qid如：某患者因病情需要口服氨芐青霉素3天，每次0.25克，每日4次。 第十二頁，共三十二頁。劑量表示法總量法總量法：先開出藥劑的總量，再在用法中說明一次用量。Rp復(fù)方甘草合劑 90ml用法：每次10ml 每日3次 口服 如：某患者因病情需要口服復(fù)方甘草合劑3天，每次10ml，每日3次。 第十三頁，共三十二頁。處方舉例第十四頁，共三十二頁。處方舉例2. Inj. 2.5 Aminophyllini 10.0 Inj. 50 Glucoside 20.0 Sig. M. i.v. Stat. Lent!(慢 Tab. Aminophyll

6、ini 0.19 Tab. Luminaletten 0.039 Sig. aa 1# t.i.d. p.c. Tab. Glycyrrhizia Co. 18# Sig. 2# t.i.d. 醫(yī)師簽名第十五頁，共三十二頁。五、處方的分類按性質(zhì)分醫(yī)師處方(完整處方、簡單處方)法定處方協(xié)定處方 根據(jù)藥事管理法規(guī)分麻醉處方、精神藥品處方、普通處方門診處方、急診處方、病房處方中醫(yī)處方、西醫(yī)處方第十六頁，共三十二頁。處方按性質(zhì)分類完整處方：醫(yī)師根據(jù)病情需要自己設(shè)計(jì)的較復(fù)雜的處方，包括主藥、佐藥、賦形劑和矯味劑等。處方中必須寫明配制方法和劑型。配制后的藥量是所開藥物的總量。 Rp 磷酸可待因 0.15

7、氯化銨 6.0 糖漿 30.0 蒸餾水加至 100.0 混合制成合劑 用法：每次10ml，每日3次，口服。第十七頁，共三十二頁。處方按性質(zhì)分類簡化處方：對(duì)已經(jīng)制成各種劑型的藥物，那么無須書寫完整處方中所要求的配制方法。藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用量在同一行中書寫完成。用法與完整處方的書寫一致。 Rp 復(fù)方阿司匹林片 0.59 用法：每次1片，每日3次，口服。第十八頁，共三十二頁。處方按性質(zhì)分類法定處方：用簡化處方形式來書寫國家藥典所公布的藥物制劑。藥物成分，含量、濃度及配制法等在藥典中已有規(guī)定，處方中只需寫出制劑的名稱、用量和用法。 Rp 復(fù)方氫氧化鋁片 27片 用法：每次3片，每日3次，口服。

8、第十九頁，共三十二頁。處方按性質(zhì)分類協(xié)定處方：在醫(yī)院內(nèi)部使用的某些制劑所開處方，不屬于法定制劑或成品藥，常由臨床醫(yī)生和藥師協(xié)商制定，在處方中無須寫明配制方法和含量，以簡化處方形式書寫即可。僅適用于該醫(yī)院內(nèi)部使用。 Rp 咽炎1號(hào)合劑 100.0 用法：每次10ml，每日3次，口服。第二十頁，共三十二頁。第二局部 醫(yī)囑書寫規(guī)那么 一、醫(yī)囑的內(nèi)容二、醫(yī)囑的種類三、醫(yī)囑書寫的要求四、醫(yī)囑書寫順序五、重整醫(yī)囑的書寫第二十一頁，共三十二頁。一、醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查前方可有效。醫(yī)囑的內(nèi)容包括醫(yī)囑的日期和時(shí)間護(hù)理級(jí)別

9、隔離種類 飲食 體位 各種檢查和治療 藥物名稱、劑量、用法 醫(yī)師和護(hù)士的簽名第二十二頁，共三十二頁。二、醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。備用醫(yī)囑預(yù)測(cè)醫(yī)囑：依病情需要，分長期備用醫(yī)囑prn醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑sos醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間前方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行那么失效。 第二十三頁，共三十二頁。三、醫(yī)囑書寫的要求1. 藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。2. 用全藥名或規(guī)定

10、的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3. 液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4. 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。5. 液體以毫升ml表示，固體以克g或毫克mg、微克ug表示。以克為單位時(shí)，可省略。6. 藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致。7. 每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間，醫(yī)囑后簽名。8. 靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。9. 凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號(hào)，試敏后用紅色“表示。 10. 取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消 。第二十四頁，共三十二頁。四、醫(yī)囑書寫順序長期醫(yī)囑：第一項(xiàng) 護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)

11、理，兒科護(hù)理第二項(xiàng) 護(hù)理級(jí)別，如一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理第三項(xiàng) 飲食，如普食，半流食第四項(xiàng) 病重病危，如一般疾病不用寫第五項(xiàng) 臥位，如半臥位，絕對(duì)臥床第六項(xiàng) 特殊處理，如測(cè)Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入。第七項(xiàng) 各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。臨時(shí)醫(yī)囑：按處理的時(shí)間順序書寫。第二十五頁，共三十二頁。護(hù)理級(jí)別一級(jí)護(hù)理病情根據(jù) 病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極度衰弱者；特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；癱瘓、牽引及石膏臥床患者；子癇、驚厥患者；特殊治療期；早產(chǎn)兒、嬰幼兒。第二十六頁，共三十二頁。護(hù)理級(jí)別二級(jí)護(hù)理病情根據(jù) 病重期急性病癥有好

12、轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息；慢性病或年老體弱不宜過多活動(dòng)者；普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；低能、智力缺陷兒童。第二十七頁，共三十二頁。護(hù)理級(jí)別三級(jí)護(hù)理病情根據(jù) 一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；輕癥慢性患者；正常孕婦。第二十八頁，共三十二頁。護(hù)理級(jí)別特別護(hù)理指病人病情危重，易變化，隨時(shí)都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對(duì)危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時(shí)分析病情開展和變化情況。設(shè)專人護(hù)理，將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。按一般疾病護(hù)理中的一級(jí)護(hù)理要求，指派專人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理方案。 第二十九頁，共三十二頁。問題1.不夠系統(tǒng)2、口服藥物如何開？口服藥物BID和Q12H區(qū)別，BID是晚，早，tid是晚、早、中。3.取消和患者拒絕的區(qū)別？4、皮試的標(biāo)準(zhǔn)5、長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)臨6、微量泵7、引流管8、一級(jí)護(hù)理第三十頁，共三十二頁。五、重整醫(yī)囑的書寫凡屬更改正多或有效醫(yī)囑分散，為了一目了然，防止過失，應(yīng)整理醫(yī)囑。在原醫(yī)囑下，用一紅色橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢，并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑字樣，按順序整理未停止的醫(yī)囑。如系轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢，線下標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑“術(shù)后醫(yī)囑及日期。第三十一