慢性心力衰竭心臟再同步CRT治療

1、關(guān)于慢性心力衰竭心臟再同步CRT治療第一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性心力衰竭的心臟再同步治療 CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)第二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰的患病率和發(fā)生率患病率 全球：2250萬(wàn) 美國(guó)：500萬(wàn)發(fā)生率 全球：每年 200萬(wàn) 新病例 美國(guó)：每年 4070萬(wàn)新病例第三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況中國(guó)成人患病率為 0.9 %估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 600萬(wàn) 男性 0.7% 女性 1.0% 中國(guó)北方 1.4% 中國(guó)南方 0.5% 城市人口 1.1% 農(nóng)村人口

2、 0.8%第四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Framingham研究通過(guò)40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的67倍。美國(guó)Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。荷蘭Rotterdam Study對(duì)5255人4年隨訪發(fā)現(xiàn)：心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍。相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸第五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性心

3、力衰竭的治療策略藥物治療：進(jìn)展大，是心衰治療的基礎(chǔ)，但仍有無(wú)效者心臟移植：宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治療：發(fā)展快，治療心衰的有效補(bǔ)充手段第六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性心力衰竭的心臟再同步治療 CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)第七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舒張期收縮期正常心臟收縮第八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降第九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)

4、作于2022年6月房室不同步正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末，心室舒張期心房?jī)?nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長(zhǎng)，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房?jī)?nèi)壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時(shí)心室舒張充盈時(shí)間縮短計(jì)算左室舒張充盈時(shí)間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在第十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降第十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后

5、收縮，時(shí)間差40ms左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室 收縮延遲）時(shí)，右心室收縮較左 心室收縮延遲第十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織多普勒測(cè)量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致，最大差值不超過(guò)30-40ms各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值增加時(shí)，表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步第十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者

6、中LBBB 常見(jiàn)第十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能 II-IV級(jí)病人電子掃描3,654 ECG QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍!Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)060120180240300360Days in TrialCumulative Survival60%70%80%90%100%QRS Duration (msec)220第十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性第二十

7、張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月151第二十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月改善室內(nèi)同步 二尖瓣返流減少第二十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性心力衰竭的心臟再同步治

8、療 CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)第三十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1998年適應(yīng)證依據(jù)長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限Hochleitenr 首次報(bào)告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏短AV間期LV第三十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床 試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級(jí)LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHF-級(jí)120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSync-級(jí)150ms60mmMUSITC-級(jí)150ms6

9、0mmMIRACLE-級(jí)0.35130ms55mmCRT住院率第三十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證 類適應(yīng)證（略）IIa ：藥物治療無(wú)效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV級(jí)，QRS寬度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)第三十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2005年適應(yīng)證依據(jù)（1）全因死亡率降低（24%）但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義薈萃分析MIRACLECON

10、TAK CDInsync ICD MUSTIC進(jìn)行性心衰死亡率降低51%COMPANION第三十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2005年適應(yīng)證依據(jù)（2）全因死亡率降低36% 入選標(biāo)準(zhǔn) NHYA心功能-IV級(jí) LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS寬度150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下 任兩條 主動(dòng)脈射血前延遲140ms 心室間機(jī)械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲CARE-HF第三十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級(jí) 心室運(yùn)動(dòng)不同步：QRS寬度 120ms I類適應(yīng)證 改

11、善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）2005年ESC適應(yīng)證第三十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月I類適應(yīng)證證據(jù)A級(jí) LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級(jí) 心臟運(yùn)動(dòng)不同步 QRS寬度 120ms2005年ACC/AHA適應(yīng)證第三十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007年中國(guó)慢性心衰治療指南CRT/CRTD治療的適應(yīng)證 類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF35%竇性心律LVEDD55mm心臟不同步 （QRS120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級(jí) （類，A級(jí)）

12、 a 類NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（a，B級(jí)）第三十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2008 ACC/AHA/HRS 關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南 I類 LVEF35% 竇性心律 心臟不同步 （QRS120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III-IV級(jí)（ LOE：A） IIa類 （1）LVEF35%，QRS間期0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下 心功能為NYHA III級(jí)或不必臥床的 IV級(jí)患者（LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA

13、III級(jí)或不必臥床的 IV級(jí)，推薦植入CRT-P（LOE：C）第四十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2008年CRTCRTD適應(yīng)證的更新和進(jìn)展CRT治療充血性心力衰竭的進(jìn)入I類適應(yīng)證（2002年僅為II a類）新的CRT的II a 類適應(yīng)證房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD適應(yīng)證條件與CRT相同第四十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性心力衰竭的心臟再同步治療 CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)第四十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CRT臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖第四十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

14、月第四十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在2005ESC9月7日會(huì)議上公布繼續(xù)隨訪另外7個(gè)月CARE HF的數(shù)據(jù)第五十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全因死亡率下降40%第五十

15、四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰惡化死亡下降45%第五十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月猝死危險(xiǎn)下降45%第五十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2OPTResynchronization Therapy w/ I

16、CD Backup+2OPT1隨機(jī)分組Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究設(shè)計(jì)目的: 評(píng)判是否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡; 增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力 第五十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要研究終點(diǎn)： CRT和CRTD均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)第六十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二級(jí)終點(diǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：CRT-D可降低36，P=0.003 CR

17、T可以降低24%，P=0.059第六十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者）研究旨在明確：ICD早期CRT-D治療研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分?jǐn)?shù)30，QRS間期130ms，NYHA分級(jí)I或II隨機(jī)以3：2的比例分入CRT-D組（n1089）或ICD組（n731）主要終點(diǎn)：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年結(jié)果顯示: 主要終點(diǎn)事件：CRT-D組187例（17.2） ICD組185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001） 同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率達(dá)34、心衰事件發(fā)生率

18、達(dá)41。無(wú)論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分?jǐn)?shù)。ESC 報(bào)道 2009年9月 第六十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PACE研究（心功能正常的常規(guī)起搏適應(yīng)癥患者） 起搏避免心臟擴(kuò)大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PACE）是一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，采用隨機(jī)雙盲、平行分層設(shè)計(jì)。旨在評(píng)價(jià)心功能正常的心動(dòng)過(guò)緩起搏適應(yīng)證患者，雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。研究對(duì)象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進(jìn)行隨機(jī)分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對(duì)于竇房結(jié)功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。主要終點(diǎn)：隨訪12個(gè)月時(shí)的LVEF和LVESV 第六十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PACE研究結(jié)果公布在2009年ESC會(huì)議 雙心室起搏(n=89) 右心室起搏(n=88) P 12個(gè)月的EF 62.2 54.8 0.001 12個(gè)月的EF 6.7 12個(gè)月時(shí)EF45