2022年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定解讀

1、第PAGE4頁共NUMPAGES4頁2022年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定解讀一、修訂背景(一)為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，原衛(wèi)生部于_年組織制定發(fā)布了醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(以下簡稱規(guī)定)，對規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對_年下發(fā)的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關司局，以及_個省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(

2、衛(wèi)生計生委)醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成_版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定。二、修訂原則修訂對_版的主要內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關法律法規(guī)等做好銜接。三、主要修改內(nèi)容(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。_年發(fā)布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定共_條，未劃分章。_版規(guī)定分成7章，共_條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。(二)內(nèi)容更加詳實、具體、完善。修訂后的規(guī)定完善了以下內(nèi)容：增加了規(guī)定的適用范圍，明確了醫(yī)療機構內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排

3、序及病案裝訂等有關要求，明確了化驗結果歸入或錄入門(急)診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關規(guī)定，明確了醫(yī)療機構變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門(急)診病歷的歸檔時間。(三)增加電子病歷管理相關內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。為貫徹落實_深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革_、_醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(_-_年)_通知和_醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革_年度主要工作安排_通知等文件精神，原衛(wèi)生部先后在_、_年發(fā)布了關于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構中普遍應用。因此，_版規(guī)定明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關

4、管理要求。(四)與相關法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。近年新出臺的侵權責任法和病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范(試行)和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。為維護患者知情同意權，_版規(guī)定中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等，同時醫(yī)療機構可以為申請人復制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。(五)符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權益維護。_版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。_版明確規(guī)定簽封病歷的復

5、制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。2022年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定解讀（二）自檢自查報告為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術服務水平，我院對照醫(yī)療機構管理條例實施細則進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：一、領導重視，嚴密_我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由孫偉任組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照醫(yī)療機構管理條例實施細則進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。二、自查基本情況(一)機構自查情況：單位全稱為“_縣醫(yī)院”，性質(zhì)為全民事業(yè)，全院共有在職

6、職工_人，有衛(wèi)生專業(yè)技術人員_人，占全院職工總數(shù)的_%，其中：高級專業(yè)技術職務_人，中級專業(yè)技術職務_人，初級專業(yè)技術職務_人。設置科室_個，開放病床_張。1-_月門診人次_人，收治住院患者_人次；1-_月完成業(yè)務收入_萬元，固定資產(chǎn)達_萬元。(二)提高服務質(zhì)量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。(三)院內(nèi)交叉感染管理情況。成立有院內(nèi)交叉感染管理領導小組，由孫偉、楊云坤等組成，領導小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢

7、物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。(四)固體醫(yī)療廢物處理情況。對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。(五)一次性使用醫(yī)療用品處理情況。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。(六)疫情管理報告情況。我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。(七)藥品管理自查情況。經(jīng)查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。三、存在不足一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展，發(fā)展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫(yī)療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定