校園建筑管理檢核表

1、國民中小學(xué)校園平安管理手冊.PAGE ：.；表-校園建築管理檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果符合待改進事項普通性要點校舍興建、修繕時，應(yīng)設(shè)置平安圍籬及警告標示以維平安。確實執(zhí)行公物?？刂贫?，實施定期與不定期檢查、保養(yǎng)、修護。露臺、屋頂陽臺、地下室等地點有明顯管理標示。門校門門鎖無損壞，操作運用正常。樓梯門、鐵捲門無損壞、缺點。教室門、鎖無損壞。儲藏室門無損壞。鐵捲門有防夾及聲音警示裝置。有警示標語提示進出人員。電動門(鐵捲門)操作前及操作時應(yīng)持續(xù)環(huán)顧四週的狀況並確定無人。窗窗戶無損壞、缺點。非平安玻璃之窗戶加貼防碎裂膠膜。防盜窗網(wǎng)架無鏽損、斷裂現(xiàn)象。安裝

2、結(jié)實、不易倒塌。牆具有傷害性之銳利角已妥善處理。外牆無油漆、外磚剝落及裂縫現(xiàn)象。內(nèi)牆無出現(xiàn)裂縫現(xiàn)象。圍牆無傾斜、裂縫現(xiàn)象。天花板樑無傾斜龜裂現(xiàn)象。天花板無龜裂現(xiàn)象。天花板無漏水的現(xiàn)象。天花板油漆無脫落，或掉落水泥塊。懸吊物燈具、吊扇結(jié)實無搖晃現(xiàn)象。懸吊於牆壁上之視聽器材、教具無搖晃鬆弛現(xiàn)象。柱柱無傾斜、變形或.mm以上之龜裂現(xiàn)象。無混凝土剝落或鋼筋外露、鏽蝕現(xiàn)象。 欄桿鐵質(zhì)和不鏽鋼質(zhì)欄桿無斷裂情況。水泥欄桿無裂縫、混凝土剝落及傾斜現(xiàn)象。水泥欄桿上方無置放花盆等物品。木質(zhì)欄桿無腐爛現(xiàn)象。樓梯梯面止滑磚、止滑條無脫落。樓梯的地面無裂縫。樓梯扶手無斷裂破損或異物突出。樓梯間照明設(shè)備無損壞。走廊走廊地

3、面平坦，無裂縫凹洞情形。多次增建之校舍，廊階間銜接處密實而平安。走廊排水正常未見積水現(xiàn)象。 屋 頂屋頂運用(如空中花園)未影響校舍建築平安。屋頂無漏水現(xiàn)象。屋頂無裂縫、倒塌的現(xiàn)象。屋頂落水頭無阻塞。屋頂無雜草雜物。屋頂?shù)闹車桨矅h、圍牆或欄桿無損壞。女兒牆上方無堆放物品。地基圍牆地基結(jié)實而無地坪滑動、塌陷現(xiàn)象。擋土牆、邊坡、圍牆無傾斜的現(xiàn)象。地基未受其他新建校舍之影響而有所改變。地下室無積水。昇降設(shè)備昇降設(shè)備由管理人負責管理。已委請專業(yè)廠商負責維護保養(yǎng)。已由專業(yè)技術(shù)人員從事維護保養(yǎng)。已依規(guī)定實施平時之維護保養(yǎng)並作成紀錄。已製作昇降設(shè)備平安檢查表。已依法定期由檢查機構(gòu)核發(fā)運用許可證，並張貼於出

4、入口處上方。承辦人： 組長： 主任： 校長： 表-消防平安管理要領(lǐng)檢核表校名查核日期年月日項目項次檢核要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項組織擬妥防護計畫。成立消防平安防護小組。 訓(xùn) 練定期召開會議及訓(xùn)練。實施防火教育宣導(dǎo)。實施防火器材運用訓(xùn)練。實施避難逃生方法及逃生路線演練。教職員工會運用防火避難逃生設(shè)備。教職員工會操作滅火器滅火器及消防栓。警報設(shè)備火警警報設(shè)備可正常操作。緊急廣播設(shè)備可正常操作。緊急照明設(shè)備可正常操作。定期維護警報設(shè)備。設(shè)有專人管理。滅火設(shè)備消防栓能否有一個瞄子及二條水帶、能否吊掛平整。滅火器無過期，壓力充足。設(shè)有專人管理。定期保養(yǎng)及檢查。避難逃生設(shè)備 有避難逃生路

5、線圖。緊急避難路線指標無損壞或脫落。設(shè)置平安門且在門上設(shè)置出口標示燈。平安門堅持未上鎖狀態(tài)。項目項次檢核要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項避難逃生設(shè)備防火門、防火鐵捲門、排煙設(shè)備操作正常。逃生通道暢通且在適當位置上裝置避難方向指示燈及緊急照明設(shè)備。依規(guī)定設(shè)置各項避難器具。設(shè)有專人管理。定期維護檢查避難逃生設(shè)備。 線 路電線符合規(guī)定有加強更新及防止漏電。電壓符合規(guī)定。插座運用符合規(guī)定。管線設(shè)置符合規(guī)定。電器用品運用符合規(guī)定負荷量。專人管理。定期保養(yǎng)及檢查。危險物品管理易燃物品按照規(guī)定儲存與管理?；瘜W(xué)藥品按照規(guī)定儲存與管理。瓦斯及廚房衛(wèi)浴設(shè)備符合平安規(guī)定。廢棄物按照規(guī)定處理。設(shè)有專人管理

6、。定期保養(yǎng)及檢查。防縱火假日、夜間及特定節(jié)日有安排加強巡邏。整理或保管場所內(nèi)之可燃物。附註：.建議於每學(xué)期結(jié)束時進行全面檢視，在寒、暑假中整修處理。.建議於每學(xué)期開學(xué)前再行全面檢視，以利運用，確保平安。承 辦 人： 組長： 主任： 校長：防火管理人：表-水電設(shè)備管理檢核表 校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項 硬 體 設(shè) 備水電平安設(shè)備符合規(guī)定。平安開關(guān)正常。線路絕緣良好。燈具電器運用量符合負載量。線路無恣意延長加裝。燈具懸掛結(jié)實。水池、水塔清潔定期清洗。管線水龍頭無漏水。管道線路設(shè)施定期維護保養(yǎng)。消防設(shè)備符合規(guī)定。 行 政 措 施校園開放區(qū)與非

7、開放區(qū)有隔離措施。電力公司如期檢視用電負載量。自來水公司水質(zhì)水壓檢視能否如期實施。有編列維護經(jīng)費。維護保養(yǎng)正常。危險區(qū)域明確標示。水電平安教育隨機配合教學(xué)。飲用水水質(zhì)檢驗定期送檢。附註：.建議於每學(xué)期結(jié)束時進行全面檢視，在寒、暑假中整修處理。.建議於每學(xué)期開學(xué)前再行全面檢視，以利運用，確保平安。承辦人： 組長： 主任： 校長：表-天然災(zāi)害管理檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項硬體設(shè)備各項平安設(shè)備應(yīng)符合規(guī)定。平安逃生標誌標示清楚。滅火器無過期、失壓、失效。有適當?shù)攸c可設(shè)置緊急避難場所。 防 救 災(zāi) 作 為成立防災(zāi)救援組織，且可隨時動員。有緊

8、急應(yīng)變計畫。防救任務(wù)適當編配。有實施防災(zāi)教育或宣導(dǎo)。(如：專題演講討論、教材編訂、藝文活動等)定期舉行防災(zāi)演習(xí)(如地震、火災(zāi)發(fā)生情境)。儲櫃、書架、實驗室等處有適當之防震固定措施。震災(zāi)後建物能否有傾斜、裂縫出現(xiàn)。颱風前低漥地設(shè)備物品能否移到適當?shù)攸c。颱風前門窗能否關(guān)緊。颱風前招牌、懸吊物等能否加以固定。颱風前檢視校園樹木、盆栽能否有斷(掉)落危險。颱風後斷(掉)落電線能否請電力公司處理。颱風後低漥地或地下室積水立刻排除。颱風後地下蓄水池能否遭到污染。承辦人： 組長： 主任： 校長：組 別負 責 工 作人 員指揮官：校長副指揮官：負責指揮、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)新聞官：負責統(tǒng)一對外發(fā)言。監(jiān)控學(xué)校環(huán)境並通報指

9、揮中心受災(zāi)情形、目前處置狀況。教育局(處)、校安通報應(yīng)變組疏散隊分配責任區(qū)，協(xié)助疏散學(xué)校教職員、學(xué)生至避難所。協(xié)助疏散學(xué)校教職員、學(xué)生至避難所，協(xié)助登記身分、人數(shù)。設(shè)置服務(wù)站，提供協(xié)助與諮詢。 搶救隊受災(zāi)學(xué)校教職員、學(xué)生之搶救及搜救。去除障礙物協(xié)助逃生。強制疏散不願避難之學(xué)校教職員、學(xué)生。供水、供電、通訊設(shè)備檢視搶修警戒隊. 維護學(xué)校災(zāi)區(qū)及避難場所治安。. 協(xié)助設(shè)置警戒標誌及交通控制。行政後勤組通聯(lián)後勤隊學(xué)校教職員、學(xué)陌生散人數(shù)統(tǒng)計以無線電通報應(yīng)變中心已疏散人數(shù)、災(zāi)情及學(xué)校教職員、學(xué)陌生散情況學(xué)生家長領(lǐng)回程序醫(yī)護隊治療受輕傷之病患對重傷病患，做初步醫(yī)療，以待救護人員到來。後勤隊儲備醫(yī)藥、生活物

10、資、糧食及飲水。協(xié)助分配發(fā)放生活物資、糧食及飲水。架設(shè)緊急應(yīng)變中心營帳架設(shè)緊急醫(yī)療救護站營帳協(xié)助傷患包紮搬運各項救災(zāi)物資之登記、造冊、保管及分配。災(zāi)害防護緊急應(yīng)變編組架構(gòu)及任務(wù)職掌表表-運動遊戲器材管理檢核表表-校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項 一 般 性 要 點選擇平安材質(zhì)之遊戲器材。適時指導(dǎo)遊戲器材之運用方法。於適當?shù)攸c公告遊戲方法及適用對象。遊戲器材有地樁支撐者，其埋設(shè)具足夠深度及不突出地表。遊戲器材設(shè)置之地面及附近，應(yīng)平坦鬆軟。遊戲器材運用時，有擺盪動作者，在擺盪所需空間外適當處立警告標誌。學(xué)校備有急救物品，並訂有送醫(yī)管道。器材或場地

11、不適用時，即停頓運用加上明顯標示，並填單請速修繕。隧 道焊接點結(jié)實未鬆脫。地椿穩(wěn)固，且不突出地面。鋼架平穩(wěn)未腐蝕。 蹺 蹺 板兩端著地點鬆軟，或設(shè)有緩衝物。木板未斷裂變形。支架及栓扣結(jié)實。地樁穩(wěn)固，且不突出地面。扶手不可鬆脫，且底部固定之部份無突出。攀爬架地樁結(jié)實，且不突出地面。鋼管焊接結(jié)實未腐蝕。平衡木放置穩(wěn)固。支柱平安，無斷裂危險。平衡木之正面平整。輪 胎輪胎裝置固定妥當。輪胎外表平整無破損。輪胎內(nèi)槽不積水，也無髒亂之物。迴轉(zhuǎn)地球輪軸穩(wěn)定。鐵鏈、鋼管未銹損。底臺未破裂、鬆落。有足夠潤滑劑，轉(zhuǎn)動無異聲。鞦 韆扶手處鍵孔未太大。鞦韆一組以兩個為原則，堅持平安距離。坐椅未掉落、破損、鬆脫、有尖銳

12、之角。地面有保護墊或物。 滑 梯著地處地面已做平安維護設(shè)施。著地處與地面堅持適當高度。斜度以。內(nèi)為限。爬梯梯階未破裂或鬆脫。 搖 椅底部與地面距離，超過一個幼兒躺下的高度約cm以上。支架與座椅兩邊，有適當距離。座椅附設(shè)平安帶。座椅下之踏板，有適當距離。結(jié)構(gòu)未彎曲、歪斜、破裂、鬆脫、斷裂。吊釣環(huán)扣未鬆開。爬 桿爬竿的結(jié)構(gòu)完好。爬竿的手抓桿未變形、龜裂、破損、腐蝕或零件遺失。爬竿下方鋪面資料且平坦。承辦人： 組長： 主任： 校長：普通專科教室平安檢核表表-自然教室、生活科技教室、禮儀教室、美勞教室、家政教室、烹飪教室、美術(shù)教室、音樂教室校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié)

13、 果備註符合待改進事項 設(shè) 備設(shè)有專人管理。訂定管理規(guī)則。通風採光良好。各種工具器材置放或收藏整齊有序。訂定平安運用說明、規(guī)則或圖示。留意防曬、防潮、防鼠、防蛀。消防設(shè)施可正常運用。防盜措施可正常運作。(不)定期檢查各項設(shè)備並建立紀錄。 教學(xué)平安任務(wù)執(zhí)行定期舉辦平安運用各項工具說明會、觀摩會。教學(xué)時向?qū)W生說明運用工具平安規(guī)定。爐具、烤箱運用時人員須在一旁監(jiān)看。各種工具、專具專用，不得做為代用品。運用設(shè)備後放置原位，歸零或加封套。有危險性或失誤性高之操作，教師在旁指導(dǎo)。運用各項設(shè)備發(fā)現(xiàn)異狀，即刻停頓運用。運用後妥善清潔、擦拭。工具如有磨損，應(yīng)調(diào)整或上油予以潤滑。各種機械起動、電氣、煤氣之開關(guān)，留

14、意平安。工具鬆動(如螺絲釘扣)要上緊?；厥漳茉倮弥锲贰Ｓ冕釄龅鼗貜?fù)原狀、清潔。承辦人： 組長： 主任： 校長：表-電腦資訊教室平安檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項電腦資訊教室平安設(shè)備設(shè)有專人管理。訂定管理規(guī)則。穩(wěn)定平安的電源、電壓。完善的防熱、防曬、防潮、防塵。建立檢修容易，運用方便之網(wǎng)路。有防範電腦病毒之措施。留意消防平安。有防盜設(shè)施。各種軟體置放設(shè)有專用櫥櫃。(不)定期維修、檢查，並建立紀錄。電腦資訊教學(xué)平安任務(wù)執(zhí)行留意指導(dǎo)學(xué)生視力保健。指導(dǎo)學(xué)生正確操作(開機、關(guān)機、輸入、輸出)。留意防範電腦病毒。指導(dǎo)學(xué)生尊重智慧財產(chǎn)觀念、合法

15、運用軟體，非經(jīng)許可，不可隨意複製檔案。建立電腦設(shè)備運用紀錄。飲料、食物未帶入。指導(dǎo)學(xué)生了解網(wǎng)路犯罪百態(tài)，防止受害及觸法。承辦人： 組長： 主任： 校長： (視聽教室、圖書室、演講廳、會議室、活動中心)校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項設(shè) 備設(shè)有專人管理。訂定管理規(guī)則。電源供應(yīng)平安穩(wěn)定完善的防曬、防塵、防潮。隔音空調(diào)設(shè)備良好。窗廉布幕無破損。消防器材無過期、失效。防盜設(shè)備正常。出入口規(guī)劃良好，無堆積物品擋住通道。平安任務(wù)執(zhí)行字幕、焦距、音量控制適當。不可隨意搬動器材。建立運用紀錄。留意學(xué)生次序，平安維護。承辦人： 組長： 主任： 校長：表-各科實

16、驗教室平安檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項普通管理規(guī)則設(shè)有專人管理。訂定運用規(guī)則。備有平安護目鏡供學(xué)生運用。實驗前充分說明平安規(guī)則，並做正確指導(dǎo)。設(shè)置借用或運用紀錄簿。定期與不定期維護，並有紀錄。門窗門窗無破損，且可上鎖。結(jié)實的門鎖。電源完好的開關(guān)。完好的線路。排供水暢通的管線。完好的水龍頭。櫥櫃裝鎖。完好無損壞。藥品放置定位。加貼標示，分類存放。危險物品定期檢視，妥善儲存。易燃品低溫放置。有毒、腐蝕、易爆物品妥善收藏。定期造冊列報。廢棄物按規(guī)定貯存。定期處理。急救藥品放置適當位置，定期更換。適當設(shè)置洗眼、沖水設(shè)備。指導(dǎo)學(xué)生簡易急救常識

17、。消防設(shè)備消防器材滅火器無過期、失壓、失效。指導(dǎo)學(xué)生消防常識及消防器材運用方法。承辦人： 組長： 主任： 校長：各科實驗教室相關(guān)法令普通教學(xué)平安管理自我檢視表表- 檢視日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項教 師 素 養(yǎng)防止宗教性、政治性語言的灌輸。防止性別、種族等偏見。抑制個人的好惡，理性處理學(xué)生問題及家長的質(zhì)疑。教學(xué)活動如具危險性，應(yīng)留意防範措施。防止不適當之身體接觸及有違專業(yè)倫理之師生互動。教室平安設(shè)備缺損應(yīng)立刻通報。輔 導(dǎo) 與 管 教 技 巧善用同理心及輔導(dǎo)技巧。積極妥善處理學(xué)生問題並追蹤輔導(dǎo)。善用群體力量防止衝突時老師對全班同學(xué)。善用激勵性語言防止侮辱性

18、字眼。對學(xué)生所表現(xiàn)之良好行為與逐漸減少之不良行為，應(yīng)多予讚賞、鼓勵及表揚。遇學(xué)生身心狀況特殊，需專業(yè)協(xié)助時，應(yīng)主動要求輔導(dǎo)單位或其他相關(guān)單位協(xié)助。學(xué)生人數(shù)控管確實。如缺席或中途離席時須詳細登記。賞罰清楚，主持正義及公平性，防止排擠現(xiàn)象。留意學(xué)生的日記言談，特別是消極性語言或有輕生念頭。違禁品列入暫時保管切勿沒收損害學(xué)生的財產(chǎn)權(quán)。留意於班規(guī)、班會或其他班級會議所為決議，不得訂定對學(xué)生科處罰款或其他損害財產(chǎn)權(quán)之規(guī)定。警覺偶發(fā)事件的徵兆如情緒、言語、行為等異常。柔性勸導(dǎo)語言防止語言暴力挑釁、侮辱、謾罵、翻舊帳。防止因?qū)W生個人或少數(shù)人之錯誤而處罰全班學(xué)生。遇低學(xué)業(yè)成就學(xué)生時，應(yīng)積極瞭解學(xué)生情況如能否為

19、學(xué)習(xí)才干不佳、對課業(yè)沒有興趣、或家庭要素等並針對成因給予有效之輔導(dǎo)與管教方式，如仍無效，必要時應(yīng)尋求社政或輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)機構(gòu)援助或協(xié)助。特殊問題學(xué)生處理盡量採取一對一方式私下。遇學(xué)生衝突或師生嚴重衝突時立刻通報尋求援助勿單獨面對以求自保。要 求 及 宣 導(dǎo)教室內(nèi)不嬉鬧、追逐、推擠、惡作劇。學(xué)生上室外課應(yīng)派專門同學(xué)關(guān)閉門戶以防遭竊。教室設(shè)備定期平安巡視。具備帶領(lǐng)學(xué)生緊急逃生的才干熟習(xí)逃生動線。培養(yǎng)愛物惜物的價值觀，能正確運用物品。衛(wèi)生疾病的宣導(dǎo)。 註：本表供教師自我檢視。 填表人：_ 實驗平安管理檢核表表-校名_實驗室名稱_查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改

20、進事項安 全 教 育 之 執(zhí) 行定期舉辦實驗器材、教具及個人防護具運用說明。定期舉辦簡易急救、安康指導(dǎo)及災(zāi)害應(yīng)變與防護等演示。保健室有完備之急救設(shè)備。建立緊急救護人員名冊。建立送醫(yī)管道，以應(yīng)不測發(fā)生及時救助。寬列預(yù)算補充平安衛(wèi)生設(shè)備。組訓(xùn)學(xué)生，協(xié)助推展平安衛(wèi)生任務(wù)。建立實驗室室內(nèi)、室外逃生路徑圖。個人防護設(shè)備置於固定明確位置。建立實驗室廢棄物之污染防治。實 驗 設(shè) 施通風良好。採光良好。實驗室環(huán)境整潔乾淨。實驗室出入通道通暢。實驗室用水、排水設(shè)置專用管線。實驗室器材、設(shè)備之機械平安防護裝置堪用。實驗室器材、設(shè)備之電氣平安防護裝置堪用。實驗桌間隔平安空間適當。實驗桌穩(wěn)固牢靠。實驗室平安措施定期檢

21、查消防器材、滅火器。易燃藥品低溫放置。訂定實驗室平安衛(wèi)生任務(wù)守則。(依據(jù)教育部學(xué)校實驗室場所平安衛(wèi)生管理要點)危險物品集中放置，並加強平安裝置。非危險物品放置固定明確的位置。急救設(shè)備定期更新。個人防護設(shè)備置於固定明確位置。實驗室管理訂定校園實驗場所平安衛(wèi)生管理規(guī)章。實驗室有專人管理，清點實驗設(shè)備的狀況。各項實驗器材、教具、耗費品設(shè)有目錄管理。實驗器材、藥品保管，運用流程及紀錄，合適、平安。飼養(yǎng)之活生物兼顧平安性。定期、不定期檢查各項實驗器材之平安性，並予以更新汰換、建立紀錄備妥物質(zhì)平安資料表(MSDS)?；瘜W(xué)品明顯標示，妥善保管，並汰換過期或變質(zhì)藥品。註：.請於每學(xué)期開學(xué)前進行全面檢視，並於學(xué)

22、期中再進行檢核一次。.請各校實驗室務(wù)必派專人管理，並隨時留意平安問題，立刻處理。承辦人： 組長： 主任：校長： 項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項游 泳 池 設(shè) 施池水常堅持清澈，並定期消毒。泳池周圍外表舖設(shè)止滑資料。分設(shè)男女更衣室、淋浴室、廁所等設(shè)施。泳池旁至少有二座洗腳池。池壁周圍標示深度。池邊設(shè)置救護勾、救生索、救生圈等救生設(shè)備。室外游泳池範圍之最高點應(yīng)設(shè)置避雷針，以防雷電。裝設(shè)自動過濾器，以去除水面雜物及塵埃。公佈游泳留意事項於明顯位置。指定就近醫(yī)院作為傷害事故之防備，並獲得直接連絡(luò)方式及電話。設(shè)救護站、置擔架、氧氣筒、外傷及止血藥品。現(xiàn)場需有合格救生員

23、。定 期 檢 查每學(xué)期開始前檢視各項設(shè)施及池壁周圍磁磚。更衣室門窗及淋浴設(shè)備每月檢視一次。男女更衣室、淋浴室、廁所應(yīng)設(shè)平安警鈴，並定期檢測。水質(zhì)每週檢視一次。水質(zhì)含菌量(cc樣水不超過個大腸菌)，PH值(在.之間)，餘氯量(在.p.p.m之間)。池水至少每兩週換一次，以確保水質(zhì)乾淨池底雜物於換水時同時清理。過濾器濾芯定期更換。游 泳 活 動 注 意 事 項帶隊老師應(yīng)於學(xué)生下水前實施平安說明?；加行呐K、高血壓、眼疾、皮膚病、貧血、傳染病、癲癇者、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化癥嚴禁入池。入水前應(yīng)淋浴去除污垢。精神或身體狀況欠佳者制止入水?？崭埂堘嵋恍r內(nèi)不可入水。充份作暖身運動。點眼藥水預(yù)防眼疾。除泳鏡

24、、浮板及助浮器物外，制止攜帶食物、物品、寵物入水。室外泳池在雨天不可下水。學(xué)生予以編組，以利相互照應(yīng)。帶隊老師及救生員隨時留意池中次序及平安。池內(nèi)制止擤涕、吐痰、噴水、嬉戲、打鬥等行為。制止將人推入水中、將別人頭臉壓入水中、或?qū)⒊剡叺娜死氤刂械葠鹤鲃?。感到身體疲倦、不溫馨、口唇發(fā)紫、發(fā)抖、抽筋應(yīng)立刻出池。游泳時應(yīng)有睜開眼睛的習(xí)慣，以防止衝撞。不運用鼻夾、耳塞等物，以防止影響換氣、聽力。跳水時應(yīng)留意水的深度，制止不當跳水。留意潛水者情況。隨時留意同伴或其他同學(xué)身體狀況，並隨時報告。未入水之同學(xué)除特殊情形外，應(yīng)於池邊指導(dǎo)老師視線內(nèi)休憩，不可擅離。淋浴並以乾淨浴巾擦拭全身，亦可實施緩和的體操。耳腔

25、有水可頭側(cè)傾，單足跳數(shù)次，使水流出，亦可以棉花棒吸出。游泳池應(yīng)有女性任務(wù)人員。隨時清點人數(shù)。遇空襲警報或打雷，應(yīng)接受管理人員或教師之指揮迅速疏散或避難。承辦人： 組長： 主任：校長：校外教學(xué)平安檢核表表-校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項學(xué) 校 安 全 措 施計畫經(jīng)校務(wù)會議或訓(xùn)導(dǎo)(學(xué)務(wù))會議研討通過。氣候、交通、特殊疫情、衛(wèi)生條件均適合辦理活動。召開任務(wù)會議，任務(wù)人員編組分工妥當。編印校外教學(xué)活動手冊，分發(fā)師生參閱遵行。訂定校外教學(xué)活動平安衛(wèi)生保健守則。乘車用餐、住宿、參觀有編組，並要求集體行動。身體孱弱不適學(xué)生有特別安排。參加學(xué)生均經(jīng)家長書面

26、贊同。未參加活動學(xué)生有適當安排，並通知家長。有發(fā)文給參觀單位，請求解說或協(xié)助。有辦理游覽平安保險。選定會計、出納，專人保管經(jīng)費。各車備有簡易急救藥品及清潔袋。各車備有緊急援助聯(lián)絡(luò)電話資料。餐飲安排衛(wèi)生良好。住宿安排平安妥適。訂有車輛租用契約，內(nèi)容合宜。行前有實施平安講習(xí)或行前說明會。開車前點名。行前學(xué)生車上座位規(guī)定。發(fā)現(xiàn)有不宜按原計畫辦理之情況時，備有替代方案。租 車 安 全 措 施承包廠商有合法營業(yè)登記證，信譽良好。車輛經(jīng)監(jiān)理單位最近一期檢驗合格。車齡符合主管教育機關(guān)之規(guī)定。車輛行車執(zhí)照為營業(yè)用，並在有效期內(nèi)。駕駛?cè)司哂性撥嚪N之合格及符合年資之職業(yè)駕駛執(zhí)照。車輛檢修保養(yǎng)記錄良好。車輛制動設(shè)備

27、功能良好。車輛燈具(前後燈、尾燈、方向燈、煞車燈)功能良好。車輛雨刷、喇叭功能良好。車輛備胎、隨車工具、缺點警告標誌均堪用。車輛滅火器在期效內(nèi)。車輛平安門功能正常，未受封閉，未堆積物品。車輛未存放危險易燃物品。車輛乘員人數(shù)未超載。駕駛員精神體力狀態(tài)正常。車上安裝警告標示及留意設(shè)備例如：閃爍紅燈、貼停頓標示。出發(fā)前應(yīng)對駕駛員實施酒測。行前應(yīng)實施師生車輛防火及逃生演練。附註：本表配合學(xué)校辦理校外教學(xué)活動前，作全面平安檢核填表。承辦人： 組長： 主任：校長：表- 車輛平安檢查表 檢查日期： 年 月 日車輛資料編號一編號二車 輛 基 本 資 料車號出廠年份年 月年 月廠牌座位數(shù)含駕駛及服務(wù)員位 與行車

28、執(zhí)照相符位 與行車執(zhí)照相符已行駛里程公里公里合格定檢紀錄下次定檢日期： 年 月 日下次定檢日期： 年 月 日強制汽車責任保險保險證號碼：有效期限： 年 月 日保險證號碼：有效期限： 年 月 日其他附加保險車 輛 安 全 資 料平安門 可徒手開啟 標示及運用說明清楚 可徒手開啟 標示及運用說明清楚平安門通道 已淨空，無座椅無蓋板 淨寬公分以上 已淨空，無座椅無蓋板 淨寬公分以上滅火器 至少具，前後各一具 有效期限： 年 月 日 至少具，前後各一具 有效期限： 年 月 日車窗擊破器 至少具，位置明顯 標示清楚，可徒手取用 至少具，位置明顯 標示清楚，可徒手取用駕駛室上方最前方座椅 距檔風玻璃公分以

29、上 設(shè)有欄桿或保護板 距檔風玻璃公分以上 設(shè)有欄桿或保護板行李廂 未設(shè)置座椅或臥舖 未設(shè)置座椅或臥舖輪胎胎紋 胎紋深度.公釐以上 膠皮無脫落 胎紋深度.公釐以上 膠皮無脫落檢查人員簽章：車主代表簽章：附註：.本表係由公路總局訂定，相關(guān)資訊可參考公路總局網(wǎng)站( HYPERLINK .tw/ .tw/)。.出車前務(wù)請依上表檢查、填具，並請事先作逃生演練。.為保證行車平安，檢查發(fā)現(xiàn)有不合格情事者，務(wù)請將檢查表傳送各地公路監(jiān)理機關(guān)，俾依規(guī)定查處。嬉戲平安檢視表表-檢視日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項安 全 宣 導(dǎo)指導(dǎo)學(xué)生正確運用掃具方式。

30、宣導(dǎo)危險性工具如美工刀運用時之留意事項。提示學(xué)生嬉戲應(yīng)防止身體上的過度觸碰、拉扯多人拉扯、阿魯吧。提示學(xué)生教室內(nèi)、走廊及樓梯間嚴禁奔跑、追逐、丟擲物品等。勿惡意挑撥中傷或結(jié)夥取笑他人。上下樓梯應(yīng)堅持距離勿推擠衝撞。切勿惡作劇如拉開椅子、以腳絆人等。教室內(nèi)飲用水、營養(yǎng)午餐的提取，留意切勿燙傷或添加他物。教室內(nèi)物品擺放整潔，未堆積於走道或樓梯。勿攜帶寵物到校。勿攜帶及運用違禁品。不可故意驚嚇他人。不可模擬電視、電影情節(jié)以致傷害本身或他人。註：本表提供師生自我檢視。填表人：_運動傷害防治平安檢視表表-檢視日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項運 動 傷 害 防 治至適宜

31、場所運動，切勿在教室、走廊、樓梯、陽臺進行運動。運動前務(wù)必暖身。正確運用運動器材，切勿攀爬或搖晃運動器材。穿著適宜的服裝、球鞋以防運動傷害。遵守運動規(guī)則與師長的指示，切勿擅自行動。身體不適應(yīng)立刻向師長反應(yīng)，切勿勉強為之。檢查運動場所能否平安無虞如跳遠的沙坑能否鬆軟。各類運動場所應(yīng)有平安檢核措施及操作說明。盪鞦韆、溜滑梯、體能運動場或類似的戶外設(shè)備能否提供軟墊以防止摔傷(如海綿墊或沙堆等)。勿過度競爭、動作粗暴。運動場所之通風、採光應(yīng)充足。容許適當?shù)幕顒恿坎町?，勿做過度要求。註：本表供師生自我檢視。填表人：_表 -交通平安管理檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié)

32、果備註符合待改進事項普通行政成立交通平安教育推行委員會。定期召開委員會議。詳擬推行交通平安教育年度計畫、列入行事曆，列管執(zhí)行。校園配合地形、地物設(shè)置相關(guān)交通平安標誌、繪設(shè)標線，進行情境教學(xué)。檢視學(xué)校周邊交通平安狀況，針對危險路段口擬定因應(yīng)對策。設(shè)置交通平安教育資料中心(室)，充實內(nèi)容。實施校外交通平安巡查。期末召開任務(wù)檢討會。訂有獎懲辦法，切實執(zhí)行。教學(xué)活動各科教師規(guī)劃教學(xué)進度與設(shè)計教案，配合課程內(nèi)容教學(xué)。適時辦理交通平安宣導(dǎo)活動或藝文競賽。適時辦理交通規(guī)則講解。定期舉行交通平安常識測驗。充實視聽教具，改進教材教法。加強輔導(dǎo)違規(guī)學(xué)生。設(shè) 施校內(nèi)人車分道，停車設(shè)施平安。警示標誌設(shè)置地點恰當，維護

33、良好。重要設(shè)施能顧及殘障者需求。行人穿越道畫有明顯標線。上下學(xué)時黃線禁停車執(zhí)行狀況良好。行人地下道或陸橋發(fā)揮功能。家長接送區(qū)規(guī)劃得宜。宣導(dǎo)自行雇用車輛之家長應(yīng)留意交通平安相關(guān)規(guī)定。器 材專用背心、膠盔、臂章保管及運用良好。指揮棒、哨子保管及運用良好。擋車號誌及器材保管運用良好。使器具有警示效果之裝備器材、專用背心等物品，反光警示效果良好。黃色雨衣、雨膠鞋、手電筒保管及運用良好。服 務(wù)放學(xué)路隊編組情況良好。學(xué)生交通服務(wù)隊組訓(xùn)、值勤狀況良好。老師輪值導(dǎo)護，認真負責。導(dǎo)護老師及隨車人員熟習(xí)車禍現(xiàn)場處理流程。志工家長能發(fā)揮導(dǎo)護功能。學(xué)校附近設(shè)愛心商店協(xié)助學(xué)生平安。專 車 管 理購置(租用)的專車性能良

34、好。專車有定期的檢修、保養(yǎng)和維護。遴選合格優(yōu)良的司機。(特教)設(shè)有隨車人員。開車前做好例行檢查並作成紀錄。學(xué)生專車?？课恢眠m當平安。載送人數(shù)，切實依規(guī)定辦理。附註：.依各校實際需求，自訂檢查間隔期，並能指派專人負責檢查，惟每學(xué)期開學(xué)前宜全面檢核，學(xué)期末並全面檢討。.專車管理部分設(shè)置備有專車之專權(quán)運用。承辦人：組長：主任：校長： 表 -飲食衛(wèi)生管理檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項學(xué) 校 自 辦 午 餐廚房應(yīng)有良好通風，且場所光度至少度以上，並有燈罩保護。出入口門窗及其他孔道，應(yīng)加裝紗門、紗窗或其他防止病媒侵入設(shè)施。廚具擺設(shè)之底層應(yīng)與地面距

35、離公分，離牆至少公分。廚工每年應(yīng)實施安康檢查，並備有記錄。廚工烹調(diào)時，應(yīng)穿戴整潔之任務(wù)衣帽、戴口罩，且不得蓄留指甲，塗抹指甲油及佩戴飾物。廚工任務(wù)中不得吸煙、嚼檳榔、飲食等能夠污染食品之行為。冷凍、冷藏庫宜堅持清潔，庫內(nèi)溫度需在攝氏零下度，冷藏庫溫度須在攝氏度以下。庫內(nèi)物品需陳列整齊，容量應(yīng)在%之間，不可過滿，以利冷氣循環(huán)。調(diào)味品應(yīng)與化學(xué)藥品分開設(shè)置，並標示清楚，防止化學(xué)藥品存放於食品貯存場所。砧板刀具應(yīng)各備兩套，生熟食分開運用。食品調(diào)製完成後，需加蓋或遮蓋物。定期實施自我平安檢驗，並作記錄。定期消毒廚房器具，維護廚房清潔。每日應(yīng)留存膳食樣品，並以PE保鮮膜放攝氏零下度以下，予以冷藏或冷凍，並

36、保管日以上，以備查驗。餐盒訂購對外訂製餐盒，應(yīng)向領(lǐng)有工廠登記及營利事業(yè)登記證之合法廠商訂購。選購廠商供應(yīng)家數(shù)不能太少或只限一家。廠商與學(xué)校運送距離以不超過車程分鐘為原則。每日應(yīng)妥存膳食樣品，以便查檢。飲用水衛(wèi)生飲用水源應(yīng)與廁所相距公尺以上。飲用水源儘量採用自來水，非運用自來水者，運用前應(yīng)向當?shù)丨h(huán)保機關(guān)申請檢驗。繼續(xù)運用時，每年至少重新申請檢驗次，合格後始可運用，檢驗記錄並得保管年。水塔與水池應(yīng)加蓋密封。每學(xué)期至少清洗次。自來水與井水或其他水源管線應(yīng)分裝。並運用煮沸法。指定專人管理維護及定期清洗，更換飲水機或濾水器濾材。協(xié)作社衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境堅持整齊清潔。無販賣禁售物品。包子、饅頭、飯盒等熱食品，

37、應(yīng)置於攝氏度以上保溫設(shè)備內(nèi)。出賣物品需為合法廠商所製造，並陳列於物品架上。出賣物品應(yīng)標示製造廠商及保管期限。自帶便當蒸飯設(shè)備保溫度應(yīng)達攝氏度以上。家長送飯到校，應(yīng)規(guī)劃設(shè)置場所，並請人看管。附註：.各項飲食設(shè)備，除每學(xué)期開學(xué)前實施定期檢視外，並應(yīng)隨時作不定期抽檢，以掌握維護時效，確保平安。.送菜電梯，每月定期請專業(yè)廠商維修保養(yǎng)，並作記錄。承辦人：組長：主任：校長：校園公共衛(wèi)生管理檢核表表-校名 查核日期 年 月 日項 目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢核結(jié)果備註符合待改進事項校 園 環(huán) 境校園環(huán)境、動植物校園內(nèi)的廢棄容器，能立刻去除。校園內(nèi)種植物的容器，能定期清潔、換水(水生植物)。能定期觀察校

38、園內(nèi)的土壤異狀(能否出現(xiàn)蟻丘)。能留意校園內(nèi)植物生長之異狀(含能否出現(xiàn)蜂窩)。校園內(nèi)栽植水生植物的水池經(jīng)常性堅持水質(zhì)乾淨、流動。校園內(nèi)栽植水生植物的水缸能隨時堅持水質(zhì)。校園內(nèi)低漥之處無積水現(xiàn)象。能定期清掃校園內(nèi)水溝。制止運用列管殺蟲劑，防止生態(tài)環(huán)境汙染。定期整修剪園花草樹木，妥適處裡落葉、堆肥。加強廁所清潔消毒任務(wù)，清理校園積水容器。妥善安排校園打掃任務(wù)。學(xué)校能立刻且有效的排除各種汙染狀況空汙、水汙、噪音等。能隨時留意校園能否有老鼠、蟑螂、蚊、蠅、蚤等容易引發(fā)疾病的動物。提供適當?shù)男l(wèi)生設(shè)施與平安用水，並加強維護保養(yǎng)。適當處理進入校園之漂泊貓狗，維護校園清潔與平安。計 劃 及 應(yīng) 變定期實施學(xué)生

39、安康檢查。定期追蹤已有病例的學(xué)生。確實建置並落實學(xué)校飲水衛(wèi)生平安自主管理機制。定期實施校園傳染病之防治教育及宣導(dǎo)。編列學(xué)校衛(wèi)生保健經(jīng)費並確實執(zhí)行。能馬上掌握傳染人數(shù)並加以隔離。有防治蚊蟲措施。疾病發(fā)生時能立刻通報主管單位。訂定學(xué)校衛(wèi)生相關(guān)任務(wù)計畫並據(jù)以執(zhí)行。推行環(huán)境保護計畫，落實回收再造、節(jié)約資源及綠色消費。推行菸害與藥物防治教育，建立無菸、無毒校園。承辦人： 組長： 主任： 校長：表 -校園性損害或性騷擾防治檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項行 政 措 施對教職員工生，定期辦理校園性損害或性騷擾防治之教育宣導(dǎo)活動，並評鑑其實施效果。蒐集

40、性損害或性騷擾防治及救濟等資訊，並於處理事件時主動提供予相關(guān)人員。指導(dǎo)對性損害或性騷擾發(fā)生時的處理方法。全體員工都知道通報系統(tǒng)。師生知道如何運用報警電話。防 範 措 施學(xué)生上學(xué)路線上有平安顧慮要素的，檢討並條列出來，加強防範措施。對過早到校學(xué)生訂有平安措施。學(xué)生午間活動訂有平安防範措施。過晚放學(xué)學(xué)生訂有平安措施。導(dǎo)護到校值勤、離校等都有明確規(guī)劃。家長志工都編組配合巡查。偏遠地區(qū)的廁所限制運用時間。廁所設(shè)有平安警鈴、門下方留有平安距離。偏遠的樓梯間定時巡查。屋頂樓的進出管理良好。地下室的運用管理適當。避難室管理良好。全校偏遠隱蔽死角處都能定期巡查，或設(shè)有照明及監(jiān)視錄影器。門禁管理(警衛(wèi)巡邏)訂有

41、留意事項。定期檢討校園空間及設(shè)施之運用情形並記錄，依需求繪製校園危險地圖。游泳池及其他設(shè)備未運用時管理良好。人 員 管 制留意常在學(xué)校附近彷徨的人。對校內(nèi)外工地工人進出都有管理。臨時工人的進出管理良好。對訪客、陌生人的進出訂有管理辦法。有精神異常徵候的人進入校園有嚴密的預(yù)防措施。承辦人：組長：主任：校長：表 -校園暴力、霸凌及藥物濫用防治管理檢核表校名查核日期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項行政措施擬訂相關(guān)防治實施計畫。建立防治人員編組與具體處理步驟。掌握徧差行為傾向?qū)W生名冊，實施個別輔導(dǎo)。針對高關(guān)懷學(xué)生不定期實施尿液篩檢。建立校園明確生活規(guī)範，並能公正

42、有效執(zhí)行。防 範 與 輔 導(dǎo)做好上下課期間及校園死角的巡查，防範事件發(fā)生。導(dǎo)師、學(xué)務(wù)(訓(xùn)導(dǎo))處及有關(guān)人員能分工協(xié)作，化解學(xué)生紛爭，並建立師生情誼。建立學(xué)生反應(yīng)意見的暢通管道，能重視並加以處理。溝通教師間管教理念，防止太過於權(quán)威與嚴苛，呵斥師生衝突。定期辦理法律常識教育、防範犯罪、及藥物濫用防治宣導(dǎo)。善加規(guī)畫學(xué)生社團、才藝與體育競賽活動，充實學(xué)校生活，調(diào)劑學(xué)生身心。做好被害者保護及事後心思輔導(dǎo)。對加害者能採取有效導(dǎo)正方法，並防範其報復(fù)行為。做好門禁管理，防止校外人士進入校園滋事。鼓勵教師、退休教師或社區(qū)志工參與認輔制度，協(xié)助關(guān)懷照顧學(xué)生。導(dǎo)師配合親師之間堅持聯(lián)繫並維持良好溝通管道。導(dǎo)師配合實施親

43、職教育與班級家長座談會。觀察與發(fā)覺學(xué)生精神狀況。事件發(fā)生時，導(dǎo)師能配合處理。建立良好師生關(guān)係，提供學(xué)生紓壓管道。社會資源與警察單位建立良好關(guān)係，並經(jīng)常堅持聯(lián)繫。建立學(xué)生緊急就醫(yī)流程。事件發(fā)生時，能及時連絡(luò)家長，並會同處理。暴力行為發(fā)生時，對受傷者能及時給予醫(yī)療及關(guān)懷，減輕傷害。情節(jié)嚴重者，能得到援助，並能妥善處理，預(yù)防事態(tài)擴大。個案如情況較嚴重者，可轉(zhuǎn)介至指定之藥癮治療機構(gòu)進行戒治。附註：.請於每學(xué)期開學(xué)時進行檢核，並於每學(xué)期中再進行檢核一次。.平時多做校園暴力防治及藥物濫用防治任務(wù)，必定能減少學(xué)生遭到傷害。承辦人：組長：主任：校長：特殊校園平安事件的通報與處理表-校園門禁管理檢核表校名查核日

44、期年月日項目項次平安檢視應(yīng)留意要點負責人員檢 核 結(jié) 果備註符合待改進事項平安設(shè)備門窗、樓梯重要處所之平安護網(wǎng)定期檢修。設(shè)置校園周邊圍籬，並定期檢修。建立校外通訊網(wǎng)及緊急聯(lián)絡(luò)電話資料。建立校內(nèi)緊急聯(lián)絡(luò)及救護人員名冊。設(shè)置傳達室及會客室。設(shè)置巡邏箱。設(shè)置停車場並採人車分道，同受傳達室監(jiān)控。設(shè)置防盜警鈴及公共電話等設(shè)施。設(shè)置校園開放區(qū)與非開放區(qū)之隔離措施並定期檢修。設(shè)有校園平安求救系統(tǒng)及校園保全系統(tǒng)，並定期檢修及維護。平安任務(wù)之執(zhí)行學(xué)校全體師生共識之建立與宣導(dǎo)。訂有校舍責任區(qū)分配圖表。門禁管理任務(wù)，能切實有效執(zhí)行。家長及訪客登記驗證切實。學(xué)生離校、外出登記查證切實。校園巡邏查堂任務(wù)執(zhí)行落實。校園偶

45、發(fā)事件處理妥適。校園開放控制任務(wù)妥適。建立師生緊急聯(lián)絡(luò)資料。與鄰近警察機關(guān)有聯(lián)繫機制。師生車輛保管平安妥善。建立罹患宿疾及行為特殊學(xué)生名冊。訂定校園開放辦法，並切實執(zhí)行。成立學(xué)校防護團組織，並定期召開會議。按時上下學(xué)與留校生之照顧。附註：建議於每學(xué)期初檢核一次。承辦人：組長：主任：校長：密件相關(guān)書表請至內(nèi)政部家庭暴力及性損害防治委員會網(wǎng)站下載網(wǎng)址 .tw/請傳縣市家庭暴力暨及性損害防治中心電話：傳真：電子郵件信箱：家庭暴力與兒童少年保護事件通報表非性損害事件 自.起適用案件類型：婚姻離婚同居關(guān)係暴力兒少保護老人虐待其他通報人通報單位醫(yī)院 診所 衛(wèi)生 警政 社政 教育 司

46、法 防治中心 其他通報人員醫(yī)事人員 警察人員 社工人員 教育人員 保育人員 司法人員 其他單位名稱受理單位能否需回覆通報單位：是否姓名職稱電話受理時間年月日時分通報時間年月日時分受保護被害人姓名性別男女出生日期年月日身分證統(tǒng)一編號或護照號碼國籍別本國籍非原住民無國籍資料不明本國籍原住民布農(nóng) 排灣 賽夏 阿美 魯凱 泰雅 卑南 達悟雅美 鄒 邵噶瑪蘭 太魯閣 撒奇萊雅 其他大陸籍港澳籍外國籍泰國印尼菲律賓越南柬埔寨蒙古其他教育程度：學(xué)齡前 國小 國中 高中職?？?大學(xué) 研討所以上 不識字 自修 不詳疑似身心障礙者肢障視障聽障聲語障智障精神病患多重障礙其他非身心障礙者職業(yè)：學(xué)生服務(wù)業(yè)專門職業(yè)農(nóng)林漁

47、牧工礦業(yè)商業(yè)公教軍警家庭管理退休無任務(wù)其他不詳戶籍地址：縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市、區(qū)村里鄰路段巷弄號之樓聯(lián)絡(luò)地址：縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市、區(qū)村里鄰路段巷弄號之樓電話：【宅】【公】【手機】方便聯(lián)絡(luò)時間： 方便聯(lián)繫方式：平安聯(lián)絡(luò)人：電話：與受保護被害人關(guān)係：相對人姓名性別男女出生日期年月日身分證統(tǒng)一編號或護照號碼國籍別本國籍非原住民無國籍資料不明本國籍原住民布農(nóng) 排灣 賽夏 阿美 魯凱 泰雅 卑南 達悟雅美 鄒 邵噶瑪蘭 太魯閣 撒奇萊雅 其他大陸籍港澳籍外國籍泰國印尼菲律賓越南柬埔寨蒙古其他戶籍地址：聯(lián)絡(luò)地址：電話：【宅】【公】【手機】其他可聯(lián)絡(luò)之親友：電話：具體事實發(fā)生時間：年月日時發(fā)生地點：縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市、區(qū)村里鄰

48、路段巷弄號之樓案情陳述如案發(fā)經(jīng)過、已提供之協(xié)助、受暴情形等：案件危機評估：有以下情形之一者，除傳真本通報表外，建議立刻聯(lián)繫當?shù)胤乐沃行纳绻T評估處理被害人有再受暴之虞，並有能夠危及其生命 被害人有緊急情事需協(xié)助被害人蒙受相對人或家屬以生命平安作為威脅 其他法律另有規(guī)定或經(jīng)評估需求協(xié)助之案件家庭暴力事件婚姻離婚同居老人其他兒童及少年保護案件兩造關(guān)係：婚姻中共同生活分居離婚現(xiàn)有或曾有以下關(guān)係：同居關(guān)係家長家屬家屬間直系血親直系姻親四親等內(nèi)旁系血親四親等內(nèi)旁系姻親關(guān)係描畫：其他：被害人後續(xù)能否需求協(xié)助：否 是需求協(xié)助事項：驗傷診療聲請保護令協(xié)助報案緊急安頓庇護經(jīng)濟扶助法律扶助心思治療與輔導(dǎo)就業(yè)協(xié)助就

49、學(xué)服務(wù)戶政問題協(xié)助其他能否願意被加害人協(xié)尋？願意不願意相對人身分：父母養(yǎng)父養(yǎng)母照顧者機構(gòu)人員母之同居人或繼父父之同居人或繼母親戚其他就學(xué)狀況：未入學(xué) 學(xué)前教育 就學(xué)中 輟學(xué)休學(xué) 未再升學(xué)就讀學(xué)校：通報依據(jù)：兒童及少年福利法【詳閱填表說明，請勾選】一第條第項第款。二第條第項。三第條：第款。四第條第項：第款。五蒙受其他傷害之情形：非兒少保護事件之受案評估摘要以下由受理通報單位人員勾選填報一、第一次聯(lián)繫日期：中華民國 年 月 日 時 分二、評估日期：中華民國 年 月 日 時 分三、連繫方式：面談電話家訪書函網(wǎng)路其他 四、連繫對象：被害人本人家屬或平安聯(lián)絡(luò)人政府機關(guān)民間團體其他 五、本案能否為本直轄市

50、、縣市管轄？是否，擬轉(zhuǎn) 處理。六、案情評估：被害人有以下情事可複選：被害人生命有立刻性危險被害人有自殺意圖或行為被害人身體有明顯傷害被害人因家暴需求住院治療被害人情緒憂鬱或焦躁不安被害人行為受控制被害人資源系統(tǒng)薄弱或是無法獲得資源被害人曾有通報紀錄或有再度受暴之虞被害人遭相對人於公開場合毆打或侮辱相對人持武器或工具威脅被害人或其他家庭成員相對人疑有自殺傾向、精神疾病或是有藥酒癮暴力發(fā)生頻率達每月次以上有目擊家庭暴力之兒童少年被害人有求助動機或需社工關(guān)懷支持其他 請補充說明 七、開案評估：是否請敘明緣由 八、評估人姓名 ；職稱 ；機構(gòu)主管人員核章 填表說明：依家庭暴力防治法第、條及兒童及少年福利法第條規(guī)定，各相關(guān)人員在執(zhí)行職務(wù)時知有家庭暴力之犯罪嫌疑者或兒童及少年保護事件，應(yīng)立刻以任何方式通報當?shù)刂鞴軝C關(guān)，並於小時內(nèi)填具本通報表送當?shù)刂鞴軝C關(guān)，未盡通報責任者，依法應(yīng)處新臺幣千元以上萬元以下罰鍰。通報單位應(yīng)主動確認受理單位能否收到通