醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制應(yīng)用的實(shí)踐

1、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制應(yīng)用與思考【摘要】結(jié)合醫(yī)保支付制度改革，本文從醫(yī)院的角度闡述了醫(yī)保 談判的重要性與理論基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)保管理實(shí)踐對(duì)醫(yī)保協(xié)商談判時(shí)間節(jié) 點(diǎn)把握、資料準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保質(zhì)量控制等管理實(shí)務(wù)進(jìn) 行了探索，并提出了影響醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商談判的因素與解決方案，旨 在提高醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商談判水平?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保 協(xié)商談判隨著醫(yī)保支付制度的改革，協(xié)商談判機(jī)制在醫(yī)?；鸸芾碇衅鹬?越來越重要的作用。一定意義上講醫(yī)院與醫(yī)保的付費(fèi)協(xié)議是醫(yī)院和醫(yī) 保基金管理機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的結(jié)果。本文從醫(yī)院的角度淺談 如何運(yùn)用協(xié)商談判機(jī)制與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，以實(shí)行帕累托最優(yōu)，促 進(jìn)醫(yī)保基金更好地

2、為醫(yī)院及參保人服務(wù)。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的重要性與理論基礎(chǔ)醫(yī)保談判機(jī)制的建立和進(jìn)一步發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)保談判機(jī)制有效地 發(fā)揮協(xié)調(diào)參保人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間利益的作用1。根據(jù)中 華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部2017年度人力資源和社會(huì)保障 事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)：年末全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為117681 萬人，比上年末增加43290萬人。全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入17932 億元，支出14422億元，分別比上年增長37%和33.9%?；踞t(yī)療保險(xiǎn) 參保人數(shù)和基金收入、支出均增長明顯。醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院發(fā)展起著非 常重要的作用，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供方需要重視與運(yùn)用醫(yī)保協(xié)商談 判機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于基

3、金管理集中程度高，規(guī)模大，實(shí)現(xiàn)了買方主 導(dǎo)，在談判過程中扮演大戶角色。醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)的出售方，相對(duì)于 醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于弱勢地位，但由于醫(yī)院的行業(yè)特殊性，準(zhǔn)入門檻高，壟 斷性強(qiáng)。國辦發(fā)201755號(hào)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī) 療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見指出：建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī) 療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的 激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。人社部發(fā)201598號(hào)人力資源 社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意 見指出要“協(xié)商簽約”，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)“公平、公正、公開”的 原則，與

4、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。明確了談判雙方的平等地位。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判時(shí)間節(jié)點(diǎn)的把握廣義的談判是指除正式場合下的談判外，一切協(xié)商、交涉、商量、 磋商等等，都可以看做談判。因此醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)除付費(fèi)協(xié)議簽訂等 時(shí)的正式談判外，醫(yī)保政策、協(xié)議執(zhí)行過程中的商量、溝通過程也是 協(xié)商談判的一部分。需要在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上采取不同的方式協(xié)商談判 不同的主題。醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商談判的不同階段，選擇的范圍和深度也 不同。2.1醫(yī)保政策協(xié)議制定前服務(wù)協(xié)議除包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi) 用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還包括付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療 行為監(jiān)管、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料

5、管理、監(jiān) 督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等細(xì)化的內(nèi)容。協(xié)議的內(nèi) 容根據(jù)執(zhí)行情況及醫(yī)?；鸨P子不同有一個(gè)不斷完善的過程。在不斷 完善過程中，有必要雙方進(jìn)行磋商，明確責(zé)、權(quán)、利，達(dá)成雙方都能 接受的共識(shí)。在年度醫(yī)保政策、協(xié)議制定前醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般會(huì)就政策及 協(xié)議中的主要指標(biāo)和醫(yī)院進(jìn)行溝通，醫(yī)院需要梳理以往協(xié)議執(zhí)行過程 中各個(gè)方面的難點(diǎn)，最好能分出可以執(zhí)行、執(zhí)行有難度、無法執(zhí)行到 位幾個(gè)等次，并且根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況結(jié)合付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列出協(xié) 商談判優(yōu)先級(jí)別。因?yàn)樵趯?shí)際談判過程中很難將執(zhí)行有難度的條款全 部推翻重新談判，協(xié)商談判前醫(yī)院要列出重點(diǎn)，一般將涉及到付費(fèi)方 式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)醫(yī)院發(fā)展影響大的

6、方面作為談判的優(yōu)選重點(diǎn)方面。 醫(yī)院提出的協(xié)商談判內(nèi)容盡量公平、公正、完善和具有可操作性，兼 顧醫(yī)院利益、醫(yī)?；鸢踩?、參保人權(quán)益。2.2醫(yī)保政策協(xié)議執(zhí)行過程中由于醫(yī)保政策或協(xié)議制定過程中總有一些考慮不周祥的地方，會(huì) 不適應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的醫(yī)療市場，具體執(zhí)行過程中問題會(huì)暴露出來，這時(shí) 就需要醫(yī)院及時(shí)將出現(xiàn)的情況與醫(yī)保進(jìn)行反饋溝通，最好同時(shí)提出解 決方案。2.3醫(yī)保年終決算前醫(yī)保協(xié)議作為契約，必須嚴(yán)格執(zhí)行。年終一般也是依據(jù)醫(yī)保協(xié)議 指標(biāo)進(jìn)行決算。醫(yī)保協(xié)議本身會(huì)有無條件實(shí)施的條款和有條件實(shí)施的 條款，當(dāng)然在運(yùn)行過程中也會(huì)發(fā)生醫(yī)保協(xié)議界定不了的方面。協(xié)議執(zhí) 行期間發(fā)生藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策性調(diào)價(jià)，突發(fā)

7、公共衛(wèi)生事 件等一些不能預(yù)知的事件，其補(bǔ)償條件不一定在協(xié)議條款中體現(xiàn)。醫(yī) 保根據(jù)協(xié)議可以有條件增加補(bǔ)償?shù)姆矫嬉惨罁?jù)醫(yī)保收支結(jié)余等情 況來最終確定補(bǔ)償額度，年度內(nèi)保費(fèi)收入、歷年收支結(jié)余情況等會(huì)影 響到年終決算的最終給付。醫(yī)院在醫(yī)保年終決算前要充分準(zhǔn)備各種資 料，將醫(yī)院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、新開科室、重危病人、突發(fā)公共衛(wèi) 生事件、年度內(nèi)物價(jià)政策變化等各方面有利于增加補(bǔ)償?shù)囊靥峁┙o 醫(yī)保。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判資料的準(zhǔn)備平時(shí)注重積累，就會(huì)避免協(xié)商談判時(shí)資料準(zhǔn)備不全，不知道談什 么的問題。在平時(shí)工作中隨時(shí)記錄需要與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)溝通的事項(xiàng)。將每月分析醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行情況中發(fā)現(xiàn)的、臨床科室反

8、 饋的、醫(yī)保質(zhì)控及醫(yī)保查房中發(fā)現(xiàn)的、參保人反映的問題逐條列出， 就成為了協(xié)商談判過程中的重要素材。經(jīng)過進(jìn)一步梳理劃分出需要醫(yī) 保經(jīng)辦部門幫助解決的、需要政策支持的、需要基金支持的、需要程 序簡化的、有堵漏需要解決的等各個(gè)方面。充分利用信息系統(tǒng)的作用， 完善各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為談判依據(jù)。還需要多方調(diào)研、積累素材有利于 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判中的話語權(quán)。協(xié)議的嚴(yán)格執(zhí)行是醫(yī)保協(xié)商談判的重要基礎(chǔ)協(xié)商談判各方由于較多地從各自的角度看問題而有不同的觀點(diǎn) 和認(rèn)識(shí)。在雙方利益一致或互補(bǔ)的情況下，可以提高協(xié)商談判成功的 機(jī)會(huì)。醫(yī)院要設(shè)身處地從醫(yī)保及參保人角度去觀察、思考問題，嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提

9、高醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平， 注重各項(xiàng)規(guī)范及制度的執(zhí)行，合理住院、合理收費(fèi)、合理檢查、合理 治療、合理用藥，提高自身的信譽(yù)。協(xié)議對(duì)雙方均有制約作用，醫(yī)院 要督促醫(yī)保機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守協(xié)議條款。簽署協(xié)議時(shí)醫(yī)保對(duì)同一級(jí)別的醫(yī) 院協(xié)議條款特別是涉及結(jié)報(bào)方法、報(bào)銷比例等重要方面要一致，發(fā)現(xiàn) 同一級(jí)別醫(yī)院間存在不平等的報(bào)銷比例等問題時(shí)要及時(shí)采取措施，維 護(hù)醫(yī)院利益和參保者利益。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的注意點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判除了做好預(yù)案，運(yùn)用協(xié)商談判技巧，注 重協(xié)商談判的態(tài)度、氣氛、語言表述、進(jìn)退時(shí)機(jī)外還需要注意以下幾 點(diǎn)。5.1協(xié)商談判要有大局意識(shí)預(yù)先了解醫(yī)?；鸨P子和醫(yī)院發(fā)展需求，相互理解，以事實(shí)為依

10、據(jù)。醫(yī)院和醫(yī)保的關(guān)系應(yīng)該是合作關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)，協(xié) 商談判中注意互惠雙贏。日常的溝通協(xié)商著重于相互的理解，尋找更 好的解決方案，但在簽訂協(xié)議談判時(shí)要擺明觀點(diǎn)，申明立場。5.2創(chuàng)造協(xié)商談判機(jī)會(huì)除協(xié)議談判外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)出的協(xié)商談判邀約較少，醫(yī)院在 遇到需要及時(shí)解決的問題時(shí)可以創(chuàng)造協(xié)商機(jī)會(huì)，主動(dòng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)系 以解決相關(guān)問題。5.3根據(jù)醫(yī)保協(xié)商談判形式采取不同的策略醫(yī)保與各家醫(yī)院集體談判之前醫(yī)院間要互相了解醫(yī)保政策及醫(yī) 保協(xié)議執(zhí)行情況，就共同的問題先相互溝通交流。正式協(xié)商談判時(shí)按 照預(yù)先確立的主題共同提出問題，或一方提出問題一方作出響應(yīng)，以 提高與醫(yī)保談判的成功率。強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、強(qiáng)弱聯(lián)合都可

11、以增強(qiáng)話語權(quán)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用與各家醫(yī)院進(jìn)行個(gè)體談判的形式時(shí)，由于各醫(yī)院間 信息不通，醫(yī)保機(jī)構(gòu)容易取得一一突破，不利于醫(yī)院。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu) 間有必要定期交流，適當(dāng)進(jìn)行信息共享。個(gè)體談判之前醫(yī)院可以有目 的地預(yù)先進(jìn)行摸底調(diào)查。醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商談判存在的問題及思考6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保談判能力需要提高面對(duì)醫(yī)保支付制度改革很多醫(yī)院沒有做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，醫(yī)保管理 水平參差不齊。一些一、二級(jí)醫(yī)院還沒有設(shè)置醫(yī)保管理科室，沒有進(jìn) 行專業(yè)的醫(yī)保管理人才儲(chǔ)備，一些三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)?？七€是二級(jí)科室。 由于缺乏對(duì)醫(yī)保政策的研究與對(duì)本院醫(yī)保運(yùn)行情況的掌握，在醫(yī)保協(xié) 商談判時(shí)處于劣勢。醫(yī)院要著力提升協(xié)商談判人員的綜合素質(zhì)。除了 運(yùn)

12、用管理學(xué)的知識(shí)外，還需要綜合運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、談 判學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、行政學(xué)等學(xué)科的方法理論，只有熟 練掌握與運(yùn)用這些學(xué)科的知識(shí)才能構(gòu)建一套合理高效的醫(yī)療保險(xiǎn)談 判機(jī)制。6.2醫(yī)保數(shù)據(jù)信息透明公開尚不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保談判的一個(gè)主要內(nèi)容，便是如何建立公開透明的醫(yī)?；鸸?共預(yù)決算制度確由于人口結(jié)構(gòu)與疾病譜大數(shù)據(jù)模型尚未建立，現(xiàn)有 的信息數(shù)據(jù)不能共享，醫(yī)?；鹗绽U與使用有不確定性，醫(yī)院與醫(yī)保 對(duì)信息的掌握均不全面。醫(yī)院對(duì)地區(qū)醫(yī)?；鸬目偭考胺峙淝闆r、參 保信息、就醫(yī)信息不能掌握；醫(yī)保也對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息的掌握有不對(duì)稱 性，對(duì)醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目、學(xué)科發(fā)展程度也掌握不夠。談判雙方都 存在信息掌

13、握的片面性。以后有必要由政府主導(dǎo)打破壁壘，各部門協(xié) 作，建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)人口信息、醫(yī)保信息、醫(yī)療信息公 開透明。6.3協(xié)商談判無法解決時(shí)需要利用多方渠道尋求解決方案遇到談判雙方均有共同的訴求、一致的目標(biāo)，但由于國家或地方 政策、配套基金等因素影響不能通過協(xié)商談判解決時(shí)，可以嘗試運(yùn)用 其他途徑與方式尋求解決方案。如可以運(yùn)用人民代表、政協(xié)委員向政 府提案，可以利用參保人的力量通過媒體等合適的途徑進(jìn)行呼吁等等。結(jié)語總之，醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商談判的最終目的是推進(jìn)支付制度改革， 維護(hù)醫(yī)?；鸱€(wěn)定，實(shí)行醫(yī)、保、患三方共贏。參考文獻(xiàn)陳繼芳，白麗萍，梁萍萍，黃海榮.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)談判中建立參保人參與 機(jī)制的理論探討J.中國衛(wèi)生事業(yè)管理2014 (7)：