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1、附件1:衛(wèi)健中字（）第號(hào)預(yù)防接種工作單位資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱（公章）：法定代表人:填表日期:填寫(xiě)說(shuō)明1 、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)預(yù)防接種工作資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以無(wú) ” 字填寫(xiě)，并用 A4 紙打印。2、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱，勿用簡(jiǎn)稱。3、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交相關(guān)材料。4、申請(qǐng)資料一式三份（原件一份、復(fù)印件一份、電子版一份）。預(yù)防接種工作單位資質(zhì)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī) 構(gòu)名稱法定 代表人地址電話聯(lián)系人電話房屋總預(yù)防接種區(qū)域使用面 積機(jī)構(gòu) 總?cè)藬?shù)從事預(yù)防接種工作 人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S 可項(xiàng)目1、國(guó)家規(guī)定一類疫苗接種。2、二類疫苗接種。提交 資料口 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印

2、件）2.專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū)復(fù)印件3.儀器設(shè)備一覽表口 4.預(yù)防接種門診平面圖。中報(bào)單位保證書(shū)本單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真 實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如后不 實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的 切后果。法定代麥人償字）（公章）年 月日儀器設(shè)備一覽表設(shè)備儀器名稱型號(hào)生產(chǎn) 廠家設(shè)備編號(hào)數(shù)量備注普通冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包冰排75%乙醇95%乙醇鐐子棉球杯尢菌十棉球或棉簽治療盤體溫表聽(tīng)診器壓舌板血壓計(jì)1:1000腎上腺素注射器安全盒污物桶各型號(hào)注射器溫度計(jì)電腦（能上網(wǎng)）網(wǎng)絡(luò)紫外線燈申請(qǐng)人簽字（或蓋章）：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員一覽表姓名性別年齡技術(shù)職稱技術(shù)職 稱證書(shū)執(zhí)業(yè)資格 證書(shū)編號(hào)從事工作注：執(zhí)業(yè)資格證書(shū)編號(hào)由申請(qǐng)人提供，并

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