醫(yī)學邁瑞SynoVentE呼吸機專題課件

1、邁瑞SynoVentE呼吸機呼吸機2呼吸機各配件主機連接中心供氧管道加溫加濕器空氣壓縮機模擬肺呼吸管路支撐架集水杯3呼吸機各配件主機支撐架模擬肺（換）人工鼻呼吸管路空氣壓縮機加溫加濕器細菌過濾器（進氣端及呼氣端）固定架集水杯集水杯4呼吸機各配件主機呼吸管路加溫加濕器集水杯減壓閥分壓表03-0.6mba連接氧氣瓶管道氧氣瓶空氣壓縮機5連接空氣壓縮機連接中心供氧積水時及時放水呼吸機各配件6氧氣瓶壓力1mba時換瓶分壓表0.3-0.5mba7濕化器注意管道安裝方向（進出方向）注意水量范圍（每日350-500ml）注意溫度范圍32-35（Y型端為準）8呼吸機各配件濕化器出連接管溫度計32-35（Y型端

2、為準）濕化器進連接管最大水位一般注射用水500ml最小水位溫度調節(jié)按鈕9呼吸機各配件濕化器 濕化罐 濕化器底座 10呼吸機各配件主機開關呼氣閥自檢固定氧傳感器呼吸管路（出）呼吸管路（進）連接中心供氧霧化連接端旋轉按鈕呼氣閥固定開關11測平臺壓測PEEPi2分鐘100%純氧主機主屏報警暫停報警復位報警設置待機凍結主菜單開關旋轉按鈕12呼吸機各配件旋轉按鈕氧傳感器進氣端口出氣端口自檢固定呼氣閥主機開關霧化端口呼氣閥鎖13呼吸機各配件呼氣閥取出后進氣端口氧傳感器禁止打開呼氣閥鎖自檢固定霧化端口14呼吸機各配件呼氣閥集水杯固定膠圈可旋轉取出流量感應器可取出消毒時應將固定膠圈、集水杯、流量感應器取出浸泡

3、消毒，禁高溫消毒15呼吸機各配件呼吸機延長管人工鼻氣切型人工鼻以上均與呼吸管路Y型端連接后連接插管16呼吸機各配件細菌過濾器（重復式）17呼吸機各配件細菌過濾器（重復式、折紙式），可重復消毒，送供應室高溫消毒，禁浸泡漏氣端漏氣時有氣體流出漏氣時作廢進氣端出氣端放氣孔18呼吸機各配件細菌過濾器（一次性）進氣端以放氣孔為準出氣端19系統自檢同一病人新病人開始通氣呼吸機主屏20需設置患者身高21使用細菌過濾器注意事項細菌過濾器不能安裝在呼出氣體端. 增加氣道阻力( 特別是在使用HME和霧化治療時 ) 增加內源性PEEP 如果PEEP太高，顯示PEEP high報警22機械通氣臨床應用目的糾正急性呼吸

4、性酸中毒改善低氧血癥緩解呼吸肌疲勞維持或增加肺容積 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 穩(wěn)定胸壁 降低顱內壓 23機械通氣應用指征嚴重的呼吸功能障礙經積極治療后仍繼續(xù)惡化 意識障礙呼吸形式嚴重異常：呼吸頻率 3540 bpm或 6 8bpm 呼吸節(jié)律異常：陳施氏呼吸、庫氏呼吸血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO2 50 mmHg，尤其是充分氧療后仍 50 mm HgPaCO2 進行性升高， pH動態(tài)下降24機械通氣不僅是呼吸支持手段,而且也是危重患者治療中糾正組織缺氧，防治多器官功能障礙綜合征的重要手段 25機械通氣相對禁忌癥機械通氣的相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充

5、血容量者、嚴重的心功能不全嚴重肺出血26在出現致命性通氣和氧合障礙時機械通氣無絕對禁忌癥27機械通氣實施的途徑1.面罩通氣2.喉罩通氣3.經口氣管插管4.環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開5. 氣管切開28人工通氣的建立1. 簡易呼吸器的使用2. 機械通氣: 是目前臨床上唯一確切有效的呼吸支持手段, 并且可以改善氧合，（1）無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣；（2）常頻及高頻通氣；（3）液體通氣；29氣管插管用物準備+吸痰裝置面罩霧化器咬合器氣管喉鏡注射器氣囊引導絲咬合器30無創(chuàng)正壓通氣可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用無創(chuàng)正壓通氣應用無創(chuàng)正壓通氣12小時病情不能

6、改善應轉為有創(chuàng)通氣31新松無創(chuàng)呼吸機32呼吸機通氣基本模式根據吸氣向呼氣的切換方式不同分為定容型通氣（容量控制通氣、容量預設通氣） 定壓型通氣（壓力控制通氣、壓力預設通氣） 33定容型通氣 主要設置VTF吸呼比（平臺時間、進氣流速）PEEPPIP限制壓力/容量觸發(fā)34定容型通氣-壓力時間曲線吸氣呼氣Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸氣峰壓PIPPEEPTE恒定流量35進氣平臺如何形成36進氣平臺形成的意義37臨床常見的定容通氣模式容量控制通氣（VCV）容量輔助-控制通氣（V-ACV）同步間歇指令通氣（SIMV）38定壓型通氣主要設置PIPf平臺時間PEEP壓力限制pressur

7、eflow氣道峰壓, Ppeak平臺壓, PplatPEEP39臨床常見的定壓通氣模式壓力控制通氣（PCV）壓力輔助控制通氣（P-ACV）壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）壓力支持通氣（PSV）40根據病人呼吸狀況采用的基本模式根據病人開始吸氣的機制分為控制通氣（CV）輔助通氣（AV）41控制通氣輔助通氣控制通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機的呼吸功完全休息大量體力消耗42控制通氣輔助通氣定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全輔助壓力支持通氣(PSV)43臨床常用機械通氣模式輔助/ 控制

8、通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）44輔助/控制通氣 A/C控制通氣（Controlled Ventilation CV）：時間觸發(fā)，強制通氣，不允許自主呼吸。輔助通氣（Assisted Ventilation AV）：患者自主觸發(fā)，強制通氣。45輔助/控制通氣 V-A/C46輔助/控制通氣 V-A/C47輔助/控制通氣 P-A/C48輔助/控制通氣 A/CAC有觸發(fā)時為輔助通氣 無觸發(fā)時為控制通氣 49通氣模式 SIMV同步間歇指令通氣 SIMVSIMV模式為混合通氣模式，允許出現強制與自主兩種類型的呼吸。

9、強制呼吸可以是時間觸發(fā)或自主觸發(fā)的以容量或壓力為基礎的呼吸(V-SIMV,P-SIMV)自主呼吸可以是壓力輔助式呼吸（如設置了PS支持）50通氣模式 V-SIMV51通氣模式 P-SIMV52SIMV對比A/C53壓力支持通氣 PSV需要病人自主呼吸觸發(fā)。只有觸發(fā)后，呼吸機以設定的壓力輔助病人吸氣。同步性能良好.54壓力支持通氣 PSV55壓力支持通氣 PSV壓力流量Inspiratory Pressure, PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)56采用流量觸發(fā), 需自主呼吸才能觸發(fā)壓力支持：10-15cmH2O；PEEP：3-5cmH2O此時壓力等于Psupp+PEEPPSV的呼吸機觸發(fā)57采

10、用流量觸發(fā), 需自主呼吸才能觸發(fā)一般設置:新生兒 1 L/min；兒童 2 L/min；成人 3L/min若有管路漏氣, 需加上補償量PSV的呼吸機觸發(fā)58呼氣靈敏度-EsensEsens 可以調整壓力支持終止的標準（1-80%）15%、25%、45%PSV的呼氣轉換59窒息時的機器給予的頻率、壓力支持，此時=A/C模式PSV的呼氣轉換60A/C SIMV PSVA/C:A（輔助）：有自主呼吸時給予恒定的流量（V-A/C）或壓力支持 （P-A/C） C（控制）：無自主呼吸時給予恒定的流量（V-A/C）或壓力支持 （P-A/C） A/C適用于呼吸功能差（患者壓力或流量不能觸發(fā)時）或無自主呼吸 固

11、定時限給予SIMV：同步間歇指令通氣 ，患者需有自主呼吸，能夠壓力（P-SIMV）或流量觸發(fā)（V-SIMV） 某一時限給予(觸發(fā)后給予，壓力或流量夠達設定目標時才能觸發(fā))，可發(fā)生人機抵抗，抵抗嚴重時需鎮(zhèn)靜處理PSV：患者自主呼吸好，流量觸發(fā)后隨時給予壓力支持，人機同步性好呼吸機上機后應主要考慮能否脫機，什么時候脫機，怎樣脫機 A/CSIMV PSV61機械通氣模式CPAP10 cm H2O PEEPTime整個呼吸周期內(吸氣及呼氣期間) 氣道保持正壓 62其他模式高頻振蕩通氣成比例輔助通氣分鐘指令通氣壓力釋放通氣63臨床機械通氣模式選擇據2000年Am J Respir Crit Care

12、Med，Esteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內科、外科ICU調查發(fā)現臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A/C 、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我國國內急診、ICU也是如此 64選擇機械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復65呼吸機基本參數的設置目的維持有效的肺泡通氣能改善通氣/血流比例及氧合盡量減少負作用66呼吸機基本參數的設置潮氣量（VT）：512 ml/kg（6-8），使平臺壓3035cmH2O呼吸頻率： 1216次/分流速調節(jié)： 40-60L/min吸氣時間 I:E 0.81.2秒或I:E=1:1.52.0觸發(fā)靈敏度調節(jié)：-0.51.5cmH2O

13、或25L/min,吸入氧濃度（FiO2）：應 25 cm是氣管插管阻塞調整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管是否否否69對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣困難?呼吸機故障吸痰管伸入 25 cm鎮(zhèn)靜肌松順利進行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣 胸肺不張實 變呼吸肌費力體檢及胸片否否是是是70對呼吸機報警的反應手法通氣通氣阻力呼吸機或管路漏氣氣管插管套囊漏氣正常過低低壓報警71機械通氣并發(fā)癥氣管插管相關的并發(fā)癥 導管易位 氣道損傷 人工氣道梗阻 氣道出血72氣管切開的常見并發(fā)癥24h內出血、氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫和縱隔氣腫24h48h后切口

14、感染、氣管切開后期出血、氣道梗阻、吞咽困難、氣管食道瘺、氣管軟化機械通氣并發(fā)癥73機械通氣并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥呼吸機相關肺損傷：氣壓傷容積傷萎陷傷生物傷74正壓通氣相關的并發(fā)癥呼吸機相關肺損傷呼吸機相關肺炎氧中毒呼吸機相關的膈肌功能不全機械通氣并發(fā)癥75機械通氣并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥呼吸機相關肺炎機械通氣48h后發(fā)生的院內獲得性肺炎76機械通氣并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥氧中毒 FiO2 50% 是安全的 肺泡I型上皮水腫，肺泡表面被覆一層由蛋白顆粒等組成的透明膜（3000） 77機械通氣并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥呼吸機相關的膈肌功能不全機械通氣過程中，保留自主呼吸以保護膈肌功能加強呼

15、吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力加強營養(yǎng)支持以增強或改善呼吸肌功能應盡量避免使用肌松劑和糖皮質激素，以免加重膈肌功能不全 78機械通氣的撤離撤機條件:1. 原發(fā)病得到有效控制;2. 各臟器功能改善;3. 內環(huán)境穩(wěn)定;4. 自主呼吸VT 6ml/Kg;5. 用力吸氣壓 20cmH2O;6. 血氣指標正常。79撤離的必要性和重要性VAPVALI呼吸機依賴呼吸肌萎縮費用增加生活質量低下 呼吸機的撤離必須在病人病情改善時就開始。在帶呼吸機的時候就要想到呼吸機的撤離。 呼吸機的撤離是一個主動的，有計劃的，專業(yè)的過程。80常規(guī)撤機方法直接停機法單獨T管法T管聯合CPAP撤機法間斷停機SIMV撤機法PSV撤

16、機法SIMVPS法81撤機策略脫機篩查試驗自主呼吸試驗 氣道保護和開放能力的評估82撤機策略導致機械通氣的病因好轉或去祛除氧合指標：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35血流動力學穩(wěn)定（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力。83撤機策略：自主呼吸試驗（SBT）三分鐘自主呼吸試驗三分鐘T-管試驗三分鐘CPAP 5cmH2O / PSV試驗 84撤機策略：自主呼吸試驗（SBT）三分鐘自

17、主呼吸試驗終止條件 呼吸頻率/潮氣量（淺快指數）105 呼吸頻率應35次/分 自主呼吸潮氣量應140次/分或變化20%，有新發(fā)的心律失常 氧飽和度應90%85撤機策略：自主呼吸試驗（SBT）三分鐘自主呼吸通過后繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘如患者能夠耐受可以確定脫機成功準備拔除氣管插管 86撤機策略氣道開放程度和保護能力評估 對通過SBT通過的患者拔管前評估人工氣道的開放程度和氣道保護能力 87撤機策略氣道的開放程度評估氣囊漏氣試驗88撤機策略氣道的保護能力評估咳嗽的力度分泌物吸痰的頻率89撤機策略沒有通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因導致失敗的原因

18、被糾正后， SBT應該每24小時進行一次90對于機械通氣大于24小時的患者，特別是不能脫機者，特別是脫機失敗的患者，應盡快尋找原因 神經系統？ 呼吸系統？ 心血管系統？ 心理因素？撤機策略91撤機策略 SBT失敗的原因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應用呼吸系統異常的需要、血容量情況心肌缺血的控制92慢性阻塞性肺疾病急性加重患者（AECOPD）機械通氣策略 93AECOPD 呼吸衰竭的病理生理基礎 小氣道狹窄導致氣流受限氣道阻力增加： 管腔狹窄，呼氣氣流受限彈性阻力下降： 肺實質組織廣泛破壞，使呼出氣流的驅動壓降低94AECOPD 呼吸衰竭的病理生理基礎 患者必須首先產生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能

19、使肺內壓低于大氣壓而產生吸氣氣流，從而增大了吸氣負荷，發(fā)生呼吸肌疲勞、呼吸衰竭95改善動態(tài)過度充盈 降低吸氣功耗人-機協調 AECOPD 通氣策略96AECOPD 通氣策略改善動態(tài)過度充盈保證呼吸相時間低通氣頻率 ：10-15次/分 高吸氣流速： 40-60L/min 吸呼比（I:E）1:2 -3壓力支持：10-15cmH2O97AECOPD 通氣策略改善動態(tài)過度充盈控制性低通氣限制潮氣量目標潮氣量：68 ml/kg 限制氣道壓力:平臺壓：30cmH2O氣道峰壓：35-40cmH2O 98AECOPD 通氣策略降低吸氣功耗外源性PEEP 85% PEEPi 不引起平臺壓明顯升高 Trigger

20、: 使觸發(fā)靈敏度更敏感 2-5L/min 高吸氣流速: 40-60L/min 99ARDS 機械通氣策略 ARDS ?100ARDS正常肺ARDS肺101ARDS 病理生理肺容積顯著減少（TLC, VC, Tv, FRC）肺泡水腫透明膜形成表面活性物質減少肺間質水腫壓迫細支氣管及引起痙攣肺順應性顯著下降通氣/灌流比失調（肺內分流及死腔樣作用）102ARDS 病理生理7080%的肺野呈現高密度區(qū)大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少 103纖維化ARDS 病理生理滲出時間：天0-71421.The NEJM 5/2000增生水腫透明膜形成肺間質炎癥肺間質纖維化肺纖維化104ARDS 機械通氣策略機械通氣是

21、ARDS最主要的呼吸支持手段盡早氣管插管和有創(chuàng)機械通氣有效地改善低氧血癥降低呼吸功緩解呼吸窘迫更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害 105ARDS 傳統機械通氣策略機械通氣5分鐘后機械通氣20分鐘后常規(guī)機械通氣所致肺損傷 106ARDS 肺保護性通氣策略內容小潮氣量/允許性高碳酸血癥（PHC)氣道平臺壓力30 cmH2O 最佳PEEP107中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣臨床應用指南（2006）機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管（D）短期內不能撤出人工氣道患者應盡早選擇更換為氣管切開（C）應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力（C）有條件情況下，建立人工氣道的患者應行持續(xù)聲門下吸引（B）機械通氣應實施氣道濕化（C）呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換（B）NPPV可作為急性加重期COPD患者和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段（A）合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV（B）108中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣臨床應用指南（2006）應用NPPV12h（短期）病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣（D）對于