《外科學》胃十二指腸疾病案例解析

1、胃十二指腸疾病一、胃穿孔病例題:2016N116A女性，63歲。半年來因下肢骨關節(jié)病疼痛服用布洛芬治療。10天來上腹不適，1周前突發(fā)腹痛，經(jīng)禁食、輸液4天后好轉(zhuǎn)，但仍覺上腹脹滿,不能進食，發(fā)熱，查體:T37.8攝氏度，P96次/分，BP130/80mmHg,上腹飽滿有壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音正常。B超:膽囊6.8x3.5,壁厚3mm,胰腺顯示不清，上腹肝下有一直徑10cm含液性病變。化驗:WBC14x10%/L,中性粒細胞84%，Hb112g/L,血尿淀粉酶正常。患者最可能的診斷是A.胰腺假性囊腫B.胃穿孔后包裹積液C.膽囊穿孔包裹積液D.巨大肝囊腫117A此時最適宜的處理措施是A.穿刺置管引

2、流B.膽囊切除術C.繼續(xù)保守治療D.開腹探查答案：B;A課本原文:（P355）“病人多有潰瘍病史，部分病人有服用阿司匹林等非甾體抗炎藥或皮質(zhì)激素病史”。分析:與膽道結(jié)石病史提示AOSC或胰腺炎那樣，阿司匹林服用史也常與潰瘍掛鉤，從真題中挖掘出常考的暗語至關重要。另外，“上腹肝下有一直徑10cm含液性病變”等關于膽囊的信息起到了很強的干擾作用；近年病例分析題很深刻地體現(xiàn)出了這一務必要“一針見血”把握疾病內(nèi)在區(qū)別的考察趨勢。(考場上越猶豫越容易錯，平時積累的第一感很重要，即病史等的暗示作用；若平時沒有看到過，也可以猜考綱中涉及、常考的重點疾病，命中率相對高這一層面也能看出梳理近年真題有必要)201

3、7N95A男性，25歲，突發(fā)上腹劇痛6小時，既往“胃病史”。查體:P110次/分,BP:130/80mmHg,全腹壓痛，上腹部為著，板樣腹，腸鳴音減弱。實驗室檢查:Hb120g/L,WBC10.5x10%/L。最有價值的檢查是A.腹部立位腹平片B.腹部B超C.腹腔穿刺D.腹部CT答案：A課本原文:（P356）“既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部刀割樣劇痛,加上典型的“板樣腹”體征和X線檢查的膈下游離氣體，可以確定診斷”。分析:少有的首選X線的疾病，務必記住！(對比B超最簡便及增強CT最清楚的肝膽胰疾病，聯(lián)系2015N112、2018N102;2014N115、2015N115、2016N111)96A

4、最有效的治療方法A.大量抗生素B.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療C.胃腸減壓，補液D.手術探查答案：D課本原文:（P347）“絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要及時的手術治療”手術適應證腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽所致的腹膜炎”。分析:注意與胰腺炎保守補液的區(qū)別！(一是由實習+機制理解這么治療的原因；二是通過對比記憶、區(qū)分開不同的治療原則，不要犯低級錯誤)2017N100A男性，35歲，4小時前吃棗時誤服一枚棗核，現(xiàn)感腹痛,無嘔吐、無排便。該病人可能發(fā)生的最嚴重的情況是A.幽門梗阻B.消化道穿孔C.消化道黏膜損傷D.回盲瓣梗阻101A判斷有無上述嚴重后果最簡單有效的方法是A.B超B.CTC.腹部物診檢查D.

5、消化道造影102A經(jīng)1天觀察，腹痛減輕,仍未排便。處理措施是A.開腹探查,取異物B.結(jié)腸鏡檢查C.口服液體石蠟油D.胃鏡檢查答案：B;C;C分析:本題在課本不能直接找到原文，體現(xiàn)大綱大改第一年的創(chuàng)新與臨床思維的考察力度加大。啟示20考研及之后的同學們在平時學習及實習時要主動思考，摸索疾病的診斷與鑒別診斷思路，而不再是明顯的癥狀體征一眼看出答案:排除法棗核小而鋒利，不太可能導致梗阻，而患者有明顯腹痛，不太可能只是粘膜損傷，故可能變相考察去年考過的腸穿孔！二、胃腸腫瘤相關:2014N147B屬于早期胃癌的是2014N148B預后最差的是A.癌組織侵入粘膜下層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B癌組織直徑2cm侵入胃壁

6、肌層C.癌灶侵出漿膜并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.皮革胃答案：A;D課本原文+記憶:無所胃(P361)病變僅限于黏膜或黏膜下層(侵犯深度，2015年80題考察)，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P361)進展期胃癌是指癌組織浸潤深度超過黏膜下層的胃癌若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃（D錯），惡性度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早”。分析:AD逐漸加重，此知識點反復考察(其中2016年147、148題原封不動)。2018N161X胃竇癌第二站淋巴結(jié)有A.賁門右側(cè)淋巴結(jié)B.脾門淋巴結(jié)C.胃左動脈旁淋巴結(jié)D.腹腔動脈周圍淋巴結(jié)答案：ACD課本原文:（P362）“第一站為胃旁淋巴結(jié)，按照賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎

7、、幽門上、幽門下淋巴結(jié)的順序編為16組。716組淋巴結(jié)原則上按照動脈分支排序分別為胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰后、腸系膜上動脈旁、結(jié)腸中動脈旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)”。（P362）“表34-1不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分”。分析:本題難度較大，考察了胃癌手術清掃淋巴結(jié)依據(jù)的基本知識，再次體現(xiàn)大綱大改后對基礎應用于臨床實際的考察。若在胃腸外科管過胃癌病人，就能在帶教老師強調(diào)下記住這一知識點(還有一些口訣可以利用)。胃竇癌第二站淋巴引流口訣：乘1路車去798玩，在第二站下車2017N162X下面關于胃腸間質(zhì)瘤的描述正確的是A.腫瘤組織免疫組化檢測CD117(

8、+)B.核分裂數(shù)與腫瘤預后相關C.腫瘤長徑與腫瘤預后相關D.來源于胃腸ABC道平滑肌組織答案：ABC課本原文:（P366）“這類腫瘤起源于胃腸道未定向分化的間質(zhì)細胞”（P366）“c-kit基因編碼KIT蛋白（CD117），是重要的診斷標志物”（P366）“腫瘤危險程度與腫瘤部位、大小、細胞有絲分裂指數(shù)（核分裂象）、腫瘤浸潤深度和有無轉(zhuǎn)移相關”。分析:大綱要求的少考病越來越多地出現(xiàn)在多選題中用于拉開差距，一是有高分追求的同學要在掌握好重點常考知識后適當看少考??；二是用一定蒙猜方法，比如數(shù)字、來源可能出錯(如2017N163X)，兩個相近如BC項中可能有一個錯誤，仔細分析(僅供參考)。三、未分類:2016N82A下列幽門梗阻患者術前準備措施中，不合理的是A.應用廣譜抗生素B.糾正水電解質(zhì)平衡C.禁食、胃腸減壓D.溫鹽水洗胃課本原文:（P357）“先行非手術治療，放置胃管，進行胃減壓和引流。高滲溫鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫。同時補充液體、電解質(zhì)，維持酸堿平衡和營養(yǎng)。如非手術治療癥狀未能緩解，可考慮手術治療。術前需進行準備，全身情況如脫水、貧血需要糾正。胃壁水腫需要改善。手術目的是解除梗阻、消除病因，因此首選胃大部切除術”。（P1