糖尿病合并高血壓

1、關(guān)于糖尿病合并高血壓第一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病引發(fā)高血壓：危害明確 機(jī)制未明據(jù)統(tǒng)計(jì).80%以上的2型糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中最重要的并發(fā)癥之一當(dāng)屬高血壓。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患者高血壓發(fā)病率是年齡和性別與之相匹配的正常人群的3倍。此外糖尿病合并高血壓會顯著升高心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病合并高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)升高2倍急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高1倍。然而，對糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制可顯著減少心血管并發(fā)癥，從而顯著改善患者預(yù)后。第二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血管功能紊亂：致病因素 治療靶點(diǎn)現(xiàn)有資料表明，包括胰島素抵抗、鈉潴留、交感神

2、經(jīng)系統(tǒng)激活以及血管功能紊亂在內(nèi)的系統(tǒng)功能障礙可導(dǎo)致2型糖尿病患者血壓升高。第三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月改良生活方式 采取某些改良生活方式的措施，已經(jīng)顯示能有效地降低血壓，并應(yīng)推薦給所有的高血壓患者。這些措施包括控制體重，運(yùn)動(dòng)，限制食物鈉和增加食物鉀，適度飲酒和采用終止高血壓膳食療法（Dietary Approaches to Stop Hyperten-sion,DASH）的膳食計(jì)劃（該計(jì)劃強(qiáng)調(diào)多攝入水果、蔬菜、復(fù)雜碳水化合物和低脂乳制品），并限制飽和脂肪酸的攝入。采用這些方法后取得的平均收縮壓下降值，在體重下降10kg者中為510mmHg,在執(zhí)行DASH飲食計(jì)劃者中為814

3、mmHg，在減少食物鈉者中為28mmHg，在增加體力活動(dòng)者中為49mmHg，以及在適度飲酒者為24mmHg.第四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者的高血壓管理阻斷Ang可獲降壓與器官保護(hù) 在高血壓合并2型糖尿病患者體內(nèi)，腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS）激活可增加Na的重吸收、加重胰島素抵抗，并在血清糖基化終末產(chǎn)物（AGE）和脂代謝異常的協(xié)同作用下加重血管病變，繼而引起心、腎等靶器官損害。第五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)效平穩(wěn)降壓靶器官保護(hù)作用盡早且持續(xù)第六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月限鹽 對糖尿病伴高血壓的患者，降壓治療及腎臟保護(hù)至關(guān)重要。RASS抑制

4、劑在抗高血壓的同時(shí)，也有抗蛋白尿的作用。 研究證實(shí)，限鹽可加強(qiáng)藥物的抗高血壓和腎臟保護(hù)作用。第七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月合并糖代謝紊亂 2009年美國糖尿病學(xué)會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對抗RAS系統(tǒng)的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。第八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月表 國內(nèi)外各項(xiàng)指南推薦起始聯(lián)合治療指南 地位描述JNC7 2003 當(dāng)患者血壓超過正常20/10mmHg時(shí)，應(yīng) 起始聯(lián)合治療 ESH/ESC 2007 23級高血壓患者及

5、總心血管危險(xiǎn)因素 為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始 聯(lián)合治療加拿大 SBP/DBP高于目標(biāo) 20/10mmHg時(shí)采用起始（CHEP）2009 聯(lián)合治療日本（JSH）2009 起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：23級高血壓患者；高 危人群， 目標(biāo)血壓值較低的1級高血壓患者中國2005 2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療 兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的第九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓個(gè)體化診治對患者進(jìn)行全面評估第十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月制定個(gè)體化治療方案 指南指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)鈣通道阻

6、滯劑（CCB）能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國降壓藥物的41%。但CCB有可能加重有快速心律失?；虺溲孕牧λソ叩牟∏?，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)慎用。第十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月合并不同階段的冠心病合并腦卒中合并微量蛋白尿或腎功能不全第十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。制定個(gè)體化降壓目標(biāo) 高血壓控制目標(biāo)是：一般人群140/90mmHg,伴糖尿病、腎病者應(yīng)130/80mmHg,蛋白尿1g/d患者的血壓目標(biāo)值為 125/75mmHg，65

7、歲以上老年人的收縮壓目標(biāo)值為 150mmHg。第十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月舒張壓已60mmHg，而收縮壓依然160mmHg，此時(shí)若在降壓有可能帶來更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。在對高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)，不能短期內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)，降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20%第十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 1期高血壓 2期高血壓 （血壓140159mmHg/90-99mmHg） （血壓160/100mmHg）步驟1步驟2 控制心血管病的 其他危險(xiǎn)因素步驟3步驟4ACE指血管緊張轉(zhuǎn)換酶，ARB指血管緊張素受體阻滯劑，DASH指終止高血壓膳食療法單藥治療ACE抑制劑

8、ARB鈣通道阻滯劑利尿劑改善生活方式限酒DASH飲食控制體重加用第二種不同類型的藥物ACE抑制劑ARB受體阻滯劑利尿劑加用第三種不同類型的藥物評論患者的依從性優(yōu)化給藥劑量多數(shù)病人用藥方案加改良生活方式ACE抑制劑ARB受體抑制劑利尿劑加用第三種不同類型的藥物評估患者的依從性優(yōu)化給藥劑量加用第四種不同類型的藥物評估是否有酒精過量評估鹽潴留進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的檢查強(qiáng)適應(yīng)癥 藥物治療 心梗后 ACE抑制劑、受體阻滯劑 心絞痛 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 心衰 ACE抑制劑、ARB、受體阻滯劑、利尿劑 醛固酮拮抗劑 慢性腎臟病 ACE抑制劑、ARB 糖尿病 ACE抑制劑、ARB和其他 冠心病危險(xiǎn)高 ACE

9、抑制劑、ARB、受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑、利尿劑第十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗高血壓治療取得的患者死亡率和病殘率顯著下降，確實(shí)令人難忘。在安慰劑對照臨床試驗(yàn)中，卒中的發(fā)生率平均下降35%-40%，冠脈事件的發(fā)生率平均下降20%-25%，充血性心率衰竭發(fā)生率平均下降50%以上。第十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病合并高血脂表一 我國血脂分層切點(diǎn)劃分水平 血脂項(xiàng)目mmol/L(mg/dl) CHO-C LDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低5.18(200)5.186.19(200239)6.22(240)3.37(130)3.374.12(130

10、159)4.14(160)1.04(40)1.55(60)1.04(40)1.70(150)1.702.25(150199)2.26(200)第十七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 對檢驗(yàn)報(bào)告單上血脂“參考范圍”的建議*注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”項(xiàng)目法定單位原用單位單位換算（原用單位法定單位）TCTGHDL-CLDL-CapoAIapoBLp(a)3.115.18mmol/L0.561.70mmol/L1.041.55mmol/L2.073.37mmol/L1.21.6g/L0.81.2g/L0300mg/L120200mg/dl50150mg/dl4060

11、mg/dl80130mg/dl120160mg/dl80120mg/dl030mg/dlmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.0113mmol/Lmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.01g/Lmg/dl0.01g/Lmg/dl10g/L第十八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病患者經(jīng)常表現(xiàn)為血脂異常，主要是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，而且，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。第十九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常藥物治療他汀類 他汀是一種羥甲基戊二酰

12、輔酶A(HMG-CoA)還原酶，可有效減少膽固醇合成。 第二十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 分類： 洛伐他汀20mg 普伐他汀20mg 辛伐他汀10mg、20mg、40mg 氟伐他汀40mg 阿托伐他汀鈣片20mg 第二十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 以他汀為基礎(chǔ)的聯(lián)合降脂治療，如他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，煙酸，貝特類等，以升高HDL-C和改善HDL-C藥物等。第二十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月辛伐他汀 糖尿病患者往往顯示混合型血脂紊亂，多項(xiàng)聯(lián)合降脂研究以辛伐他汀為基礎(chǔ)用藥。辛伐他汀與貝特類藥物聯(lián)用，可改善混合型血脂異常（SAFARI研究）；辛伐他

13、汀與貝特類藥物聯(lián)用可顯著延緩代謝綜合征合并冠心病患者90%的冠脈狹窄，降低40%的事件發(fā)生率（HATS研究）。最新發(fā)表的ACCORD研究中，辛伐他汀合用非諾貝特耐受性良好第二十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 貝特類 非諾貝特 非諾貝特為第二代苯氧芳酸類藥物，與吉諾貝齊、苯扎貝特同屬于貝特類調(diào)脂藥物，是血脂異常癥治療中普遍應(yīng)用的調(diào)脂藥物。 患有糖尿病和代謝綜合征的患者，這些患者都有心血管疾病的危險(xiǎn)，他們的血脂異常癥包括HDL-C降低、TG和LDL-C增高。對于此類患者，他汀類和貝特類可以聯(lián)合應(yīng)用第二十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月什么時(shí)候用降甘油三酯藥 當(dāng)甘油三酯500mg/L需用力平之，或者煙酸，因?yàn)榭烧T發(fā)胰腺炎。如果，膽固醇也很高，可以他