醫(yī)學(xué)基因檢測在精準(zhǔn)醫(yī)療中的應(yīng)用課件

1、基因檢測在精準(zhǔn)醫(yī)療中的應(yīng)用基因檢測相關(guān)背景和國家政策2檢驗(yàn)科已開展的基因檢測項(xiàng)目介紹1目 錄3其他基因檢測項(xiàng)目的臨床應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)個(gè)體化醫(yī)學(xué)2016年度“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”重點(diǎn)專項(xiàng)高地行動(dòng)計(jì)劃31611工程6個(gè)科技創(chuàng)新品臺(tái)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)個(gè)體化醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的兩個(gè)方面CFDA監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告呈上升趨勢(shì)個(gè)體化治療傳統(tǒng)治療基因檢測的作用經(jīng)驗(yàn)型名醫(yī)技術(shù)型名醫(yī)截止2014年3月美國FDA已公布100余種涉及藥物基因組學(xué)內(nèi)容的藥品說明書FDA要求在藥品說明書中注釋的藥物基因多態(tài)性美國FDA批準(zhǔn)的部分個(gè)體化用藥基因型檢測產(chǎn)品一覽表/藥品說明書FDA確認(rèn)的與基因多態(tài)性相關(guān)的藥物 基因檢測診斷試劑產(chǎn)

2、品歸為類體外診斷試劑2007年國家衛(wèi)生部明確將個(gè)體化用藥基因檢測項(xiàng)目（包括本檢測項(xiàng)目）列入臨床檢測目錄，同時(shí)國家食品藥品監(jiān)督管理局也明確將基因檢測診斷試劑產(chǎn)品歸為類體外診斷試劑.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄（2013版）2013年8月發(fā)布化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測CYP2C19基因多態(tài)性檢測CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性檢測MTHFR（C677T）基因檢測CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1（1165GC）、AGTR1（1166AC）、ACE（I/D）檢測乙型肝炎耐藥基因檢測結(jié)核分歧桿菌耐藥基因檢測萬古霉素耐藥基因檢測耐甲氧西林葡萄球菌耐藥基因檢測病原體用藥指導(dǎo)的基因檢測五.臨床

3、分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)1.感染性疾病分子生物學(xué)檢驗(yàn)2、疾病相關(guān)分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)3、腫瘤分子生物學(xué)檢驗(yàn)4、用藥指導(dǎo)的分子生物學(xué)檢驗(yàn) 5、其它藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南(試行) (2015版)檢驗(yàn)科已開展的基因檢測項(xiàng)目介紹CYP2C19基因檢測指導(dǎo)氯吡格雷用藥ADP受體 (P2RY12, ITGB3)ABCB1調(diào)控藥物吸收分布肝臟細(xì)胞色素P450代謝酶 (CYP3A4, CYP3A5, CYP2C19)Taken from Simon et al. NEJM 2009; 360: 363-75氯吡格雷CYP2C19代謝活化活性氯吡格雷諾菲的波立維深圳信立泰的泰嘉樂普的新

4、帥克氯吡格雷反應(yīng)存在多樣性，低反應(yīng)的發(fā)生率比較高1. J Intern Med, 2002, 252 (3):233-238 4. Eur Heart J, 2003, 24:1932. Circulation, 2003, 107 (23):2908-13 5. Circulation, 2004, 109:31713. Thromb Haemost, 2003, 89 (5):783-7早期（2002至2005年間）臨床研究報(bào)道，氯吡格雷低反應(yīng)發(fā)生比例非常高：2013年臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟 (CPIC) 氯吡格雷抗血小板治療個(gè)體化用藥基因型檢測指南 2015年發(fā)布CYP2C19基因檢測

5、快代謝(*1/*1)，45%中間代謝(*1/*2、*1/*3)，40%慢代謝(*2/*2、*2/*3、*3/*3)，15%氯吡格雷無效風(fēng)險(xiǎn)大大增加，易發(fā)生心血管事件；優(yōu)先考慮換用新藥替格瑞洛（已在國內(nèi)上市）或普拉格雷PCI術(shù)后聯(lián)用其他抗血小板藥物，如西洛他唑，或換用阿司匹林加西洛他唑方案。高血栓風(fēng)險(xiǎn)病人可考慮增加劑量；PCI術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)使用雙倍氯吡格雷劑量（150mg/d)，之后改為75mg/d常規(guī)劑量；或考慮使用阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)療法；換用替格瑞洛或普拉格雷CYP2C19基因?qū)β冗粮窭姿幮o影響；ACS及 PCI術(shù)后使用常規(guī)氯吡格雷劑量（75mg/d)CYP2C19基因檢測影響氯吡格雷

6、用藥方式臨床上常用的經(jīng)由CYP2C19代謝的藥物 CYP2C19不同基因型相關(guān)藥物反應(yīng)S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。華法林主要是抑制維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC1），阻礙外源性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用。消旋混合物，由同分異構(gòu)體R型和S型構(gòu)成CYP2C9&VKORC1基因檢測指導(dǎo)華法林用藥其他基因檢測項(xiàng)目的臨床應(yīng)用apoE的表型(蛋白)與基因型(基因)關(guān)系A(chǔ)po E2 (表型) 7% (2/2 ,2/3)Apo E3 (表型) 78% (3/3 ;2/4)Apo E4 (表型) 15% (3/4;4/4)Ap

7、o E1 (表型) 罕見即3個(gè)不同的等位基因決定了6個(gè)基因型和3個(gè)表型每個(gè)表型, 可由1個(gè)純合子或1個(gè)雜合子的遺傳決定ApoE基因分型檢測E2型易患疾病：黃斑變性;不易患：老年癡呆，冠心，腦梗等血脂表現(xiàn)：甘油三脂高，LDH-C低;HDL不確定載脂蛋白E濃度：最高需要的保健飲食：飲食魚油效果最好；適量飲酒，有助于降脂; 低脂飲食不確定宜用藥物：阿托伐他汀，普伐他汀， 洛伐他汀不能用降脂藥物：普羅布考;辛伐他汀ApoE基因分型檢測 E4型易患疾病：老年癡呆，冠心病，腦梗塞、視網(wǎng)膜色素變性血脂表現(xiàn)：甘油三脂不高，LDH-C高;HDL低,載脂蛋白E濃度：最低保健飲食：低脂飲食最好，忌魚油；忌飲酒宜用降

8、脂藥物（與E2相反）：普羅布考，辛伐他汀不能用降脂藥物：阿托伐他汀，普伐他汀， 洛伐他汀ApoE基因分型檢測MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶基因）它可以使5,10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸，維持體內(nèi)正常的同型半胱氨酸水平指導(dǎo)孕婦合理補(bǔ)充葉酸揭示腦卒中和冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群具有預(yù)防意義 高Hcy血癥是中國心血管危險(xiǎn)因素之一中華心血管病雜志2011，7：586 2010年版 2006年，美國AHA/ASA指南，Hcy是導(dǎo)致卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2008年，歐洲卒中指南：Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2010年，中國高血壓防治指南（2010年版）： 同型半胱氨酸

9、升高是心血管危險(xiǎn)因素之一葉酸補(bǔ)充劑量過多帶來毒副性作用掩蓋VitB12缺乏，增加缺乏造成永久神經(jīng)損害的危險(xiǎn)01增加多胎妊娠的危險(xiǎn)性對(duì)于素食主義的孕婦易產(chǎn)生胰島素抵抗促進(jìn)有病灶的癌細(xì)胞分裂增殖 0403掩蓋VitB12缺乏，引發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血05干擾抗葉酸藥物的藥效0602過量補(bǔ)充葉酸的危害MTHFR 基因檢測指導(dǎo)孕婦個(gè)體化的葉酸補(bǔ)充方案婦幼保健醫(yī)療臨床遺傳檢測項(xiàng)目資料匯編，第六卷.臨床應(yīng)用指南之二十一葉酸 利用能力 Septin 9基因甲基化檢測-大腸癌篩查 結(jié)直腸癌診斷方法現(xiàn)狀人群篩查腸鏡檢查 便潛血檢測CEA檢測有/無癥狀的適齡就診、體檢人群無癥狀適齡人群危險(xiǎn)分層結(jié)直腸癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低危人

10、群（0-2分）糞便隱血試驗(yàn)和/或甲基化SEPT9檢測定期復(fù)查糞便隱血試驗(yàn)陰性陽性高危人群（3-6分）腸鏡檢查全球臨床研究結(jié)果綜合分析研究Tnzer 2010Warren 2011Tth 2012Johnson 2014Jin 2014研究類型回顧回顧回顧回顧回顧例數(shù)34例正常33例癌癥50例正常94例癌癥92例正常92例癌癥199例正常102例癌癥27例正常69例癌癥病理分期I-IV期I-IV期I-IV期0-IV期I-IV期靈敏度72.7%90.0%79.3%73.3%76.8%特異性91.2%88.3%98.9%81.5%96.3%Tth et al., 2012 PLOS One結(jié)腸鏡右側(cè)大腸癌的檢出率較低，易造成右側(cè)大腸癌漏檢。S9檢測可以完全彌補(bǔ)此缺陷。Jin et al., 2014 J. Gastroenterol. Hepatol.Johnson et al., 2014 PLOS OneTth et al., 2012 PLOS OneWarren et al., 2011 BMC MedicinenTnzer et al., 2010 PLOS One結(jié)果：Septin 9檢測對(duì)于結(jié)直腸癌的靈敏度為72.7-95.6%，特異性為84.8%-100%Biomarkers Med，2014左