糖尿病足中西醫(yī)結合診療

1、關于糖尿病足中西醫(yī)結合診療第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管病變神經(jīng)病變感染由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺，合并感染的足定義（Oakley Catterall1956年 將其定義為）第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足感染最簡單的定義是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感染。包括甲溝炎，壞死性肌炎，膿腫，壞死性筋膜炎，化膿性關節(jié)炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常見的和經(jīng)典的病變，是糖尿病足感染后出現(xiàn)穿通性潰瘍。2004年糖尿病足感染的診斷和治療指南 美國感染學會（IDSA）第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月足部解剖生理特點足是離人體心臟最遠

2、的地方，最易發(fā)生病變的部位是膝蓋以下部位，為這些部位提供血液供應的是小動脈，即脛前動脈，脛后動脈和腓動脈，它們的分支以及微小動脈。糖尿病外周血管病變主要累及小動脈和微小動脈，影響足部的血液供應。支配足部的神經(jīng)包括感覺神經(jīng)，自主神經(jīng)和運動神經(jīng)。痛，溫覺是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經(jīng)使汗腺分泌足夠的汗液濕潤皮膚，防止干裂。運動神經(jīng)使足內(nèi)肌功能正常，以保證正常的足部結構，以免產(chǎn)生足底潰瘍。因壓力作用，足底潰瘍多發(fā)生在足的外側。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足的發(fā)病機制（1）神經(jīng)病變 60%-70%的糖尿病病人有神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變，運動神經(jīng)病變常常存在

3、。（2）血管病變 糖尿病病人外周血管動脈硬化的發(fā)生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的潰瘍和壞疽。（3）免疫障礙 糖尿病病人白細胞功能障礙，易于感染。高血糖的毒性及酮癥又進一步損害病人的免疫功能。 （4）其他 糖尿病病人成纖維細胞和基底層缺乏IGF-1，因而使傷口延遲愈合。第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Wagner分級第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Wagner分級的局限性沒有考慮缺血因素沒有涉及全身狀態(tài)的評估感染的嚴重程度與感染的累及深度并不成正比第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足病情的分級來源：1995年中華醫(yī)學會糖尿病學會第一屆糖尿病足學術會議

4、制定的“糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）”第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足分類神經(jīng)性血管性神經(jīng)缺血性（沒有涉及潰瘍深淺，有無感染的存在等）第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足的臨床表現(xiàn) 以神經(jīng)病病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床特征： (1)感覺缺損程度與病變程度不成比例 (2)膠質(zhì)層增厚，皸裂和潰瘍形成，特別是足底潰瘍的行成； (3)足內(nèi)肌肉萎縮，足和趾變形； (4)足部的觸覺，痛覺和震動感消失或減退，腱反射消失； (5)足部濕溫，可出現(xiàn)靜脈充血和水腫； (6)足背動脈搏動

5、存在，無足部缺血的臨床表現(xiàn)。第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛感覺的喪失！第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月足趾畸形,肌肉萎縮 爐火取暖引起的燙傷第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管病變性糖尿病足：以外周小動脈病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床癥狀 (1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染; (2)足溫低,當足抬高時可出現(xiàn)足部蒼白,受壓部位可出現(xiàn)青紫; (3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少; (4)外周動脈搏動減退,消失;外周靜脈充盈緩慢,常15秒; (6)可出現(xiàn)其它缺血性病變的臨床癥狀; (7)感覺神經(jīng)和腱反射輕度減弱

6、或正常. 第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺血病灶第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管病變左側腘動脈全段閉塞第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管病變右側腓動脈全段閉塞第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月裝修隊理論專業(yè)化分工全程監(jiān)理重視客戶溝通（包括工程進程及預算）有序進場第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足血管重建中醫(yī)外治創(chuàng)傷修復正畸內(nèi)分泌第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月美國糖尿病學會（ADA)共識：BOSTON,1999六大治療原則1.減壓 Off-Loading2.清創(chuàng) Debridement3.傷口敷料

7、 Wound Dressings4.控制感染 Treatment of Infection5.血管重建 Vascular Reconstruction6.截肢 Amputation第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管評估踝肱指數(shù)（ABI）超聲多普勒檢查（Doppler,doplex）光電肢體容積檢查（PPG）螺旋CT血管成像檢查（CTA）磁共振血管成像檢查（MRA）動脈造影（DSA）經(jīng)皮氧分壓測量（tcpO2）第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月踝肱指數(shù)（ABI）測定是一種快捷、無創(chuàng)而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計算公式：ABI=單側足背動脈、脛后動脈

8、較高值/雙側肱動脈壓較高值第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月結果判定ABI：1.3 鈣化ABI: 1.0 1.3 正常ABI： 0.81.0 輕度ABI: 0.50.8 中度ABI: 0.5 重度ABI: 0.3 半年內(nèi)截肢的風險50%，無論是否合并潰瘍 第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月肢體缺血危象靜息痛 或壞疽或缺血 +ABI0.5或ASBP50mmHg足趾血壓30mmHgTcPO230mmHg第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月肢體缺血危象YES tcpO230藥物治療第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月DPN篩查的重要意義 無癥狀潛伏

9、期 保護性感覺缺失 糖尿病足 截肢 篩查工具 簡單化 重復性好 操作性強 可靠度高第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用DPN篩查方法篩查方法踝反射溫度覺音叉振動覺單絲觸壓覺大頭針痛覺神經(jīng)電生理檢查VPT測定量表：MNSI/TCSS神經(jīng)形態(tài)學檢查QST定量感覺檢查膝反射第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月感覺閾值測定振動感覺檢查（128Hz音叉震動覺）10克尼龍絲觸覺檢查涼、溫覺反應檢查第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病足的治療第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。

10、然而國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢血供的重建方法1、下肢動脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈動脈旁路移植，下肢遠

11、端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞） 。4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內(nèi)膜剝脫、動脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)面處理新進展1.新型敷料的應用2.負壓吸引技術3.超聲清創(chuàng)技術4.生物清創(chuàng)技術（蛆蟲治療）5.干細胞技術6.組織工程技術第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月新型敷料應用藻酸鹽敷料：極強的吸收性，柔軟，可做填充 體，有助于血液凝血水凝膠敷料：不透氣，吸收性好，保濕，不污染 傷口泡沫類敷料：透氣性好吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，吸收性好，不

12、透氣，保 濕銀離子敷料：抗菌素的特性，無細菌耐藥，促進 傷口愈合，傷口的再上皮化作用， 抗炎效果，安全，無過敏第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月負壓創(chuàng)面治療技術利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復的前沿技術。第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月負壓創(chuàng)面治療技術第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PP

13、T共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月負壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機制1.充分引流減少細菌的培養(yǎng)基2.創(chuàng)面保濕適度的濕潤環(huán)境利于創(chuàng)面修復3.減輕感染負荷負壓對細菌有抑制作用4.促進肉芽組織生長多種機制作用的結果5.刺激產(chǎn)生新生血管細胞的反應6.減輕組織水腫吸出組織間液，減少乳酸堆積7.保護創(chuàng)緣避免滲出液浸漬8.更多的氧、營養(yǎng)物質(zhì)、生長因子血供增加9.機械作用使組織靠攏產(chǎn)生壓迫作用第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)治療糖尿病足第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)診斷標準：參照中醫(yī)病證診斷療效標準（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1994年）。（1）有消渴病病史

14、。（2）多發(fā)于老年人。（3）多發(fā)于下肢一側或兩側?；颊呖捎惺芾鋬?、潮濕、長期多量吸煙、外傷等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。（5）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病足辨證分期治療早期：（祛腐階段） 濕熱壅盛，阻滯脈絡，血敗肉腐 清熱解毒，利濕消腫 黃連解毒湯合二妙散加味中期：（生肌階段） 濕熱漸除，陰虛邪瘀 清熱養(yǎng)陰，活

15、血化瘀 四妙勇安湯加味后期：（長皮階段） 邪去正傷，氣血不足 益氣養(yǎng)血，活血生肌 八珍湯合補陽還五湯加減第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)特色外治法1.未潰期（1）中藥熏洗療法藥物組成：五藤湯：忍冬藤、夜交藤、絡石藤、海風藤、雞血藤。功效：調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡。適應癥：糖尿病足未潰期禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。操作流程：每日一劑，加水3000ml煎煮20分鐘，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)特色外治法2. 已潰期（1）早期祛腐階段：濕熱壅盛，阻滯脈絡，血敗肉腐：創(chuàng)面炎癥明顯，膿腐嚴重，分泌物多a、進行清創(chuàng)減壓，采用蠶食清創(chuàng)術清除局部壞死組織，保持引流通暢；b、中藥蒲花湯濕敷（蒲公英、金銀花、黃連、苦參、川芎、百部、桑葉）。用法：將以上藥物免煎劑各一包加沸水100ml，混勻后放至室溫，浸泡紗條，于外科清創(chuàng)后，將中藥紗條（略擰干無藥液滴下即可）敷于創(chuàng)面處，外用無菌紗布包扎。第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)特色外治法（2）中期：（生肌階段）1、采用祛腐清創(chuàng)術或蠶食清創(chuàng)術清除創(chuàng)面；2、中藥生肌玉紅膏、生肌散外敷創(chuàng)面第四十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)特色外治法（3）