質(zhì)控工作報告-盛興產(chǎn)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制工作報告江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評估部江蘇省質(zhì)控中心管理辦公室盛興產(chǎn)2016.11一、簡要回顧 隨著人類社會進步，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，尤其是跨學(xué)科、跨行業(yè)的協(xié)作，邊緣學(xué)科的派生，醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)創(chuàng)新日新月異，不同地區(qū)，不同規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)對新技術(shù)的應(yīng)用爭先恐后。但由于醫(yī)療資源的不均衡，基礎(chǔ)設(shè)施尤其是人才結(jié)構(gòu)與技術(shù)能力大相徑庭。為了實現(xiàn)診療結(jié)果、服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化，除了加強質(zhì)量管理，質(zhì)量控制無疑是重要手段之一。一、簡要回顧（一）省級質(zhì)控中心名錄與成立時間早在1985年，原江蘇省衛(wèi)生廳就批準成立了第一個質(zhì)量控制中心江蘇省臨床檢驗中心，開始啟動質(zhì)控工作，探索質(zhì)控方法。實踐證明通過室間質(zhì)控，對醫(yī)療機構(gòu)臨床檢

2、驗質(zhì)量的提高和學(xué)科的建設(shè)發(fā)展發(fā)揮了肯定的促進作用。一、簡要回顧2003年原省衛(wèi)生廳出臺了江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理暫行規(guī)定，有力推進我省質(zhì)控中心的建設(shè)發(fā)展。 2004年，我省第一批質(zhì)控中心成立（25個）。江蘇省眼科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省耳鼻咽喉科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省皮膚科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省心血管內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省老年病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省普通外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省生殖健康與不孕癥專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心一、簡要回顧江蘇省整形外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省放射治療專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心

3、江蘇省麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省血液內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省泌尿外科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省消化內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省傳染科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省優(yōu)生學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省口腔科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省精神科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省護理質(zhì)量控制中心一、簡要回顧2010年至2012年又先后獲原省衛(wèi)生廳批準成立14個江蘇省病理科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省臨床營養(yǎng)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省心胸外科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省骨科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)

4、量控制中心江蘇省醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省藥事管理質(zhì)量控制中心江蘇省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省臨床用血質(zhì)量控制中心江蘇省內(nèi)分泌科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省新生兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心江蘇省小兒外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心一、簡要回顧另外，2016年省衛(wèi)生計生委批準成立江蘇省病歷質(zhì)量管理質(zhì)控中心（將于2016年12月2日正式掛牌）。此外江蘇省醫(yī)用高壓氧專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心和江蘇省醫(yī)療設(shè)備器械管理質(zhì)量控制中心正在籌建中。預(yù)期年內(nèi)也能夠獲準授牌。這樣江蘇省現(xiàn)階段共設(shè)有43個省級質(zhì)量控制中心。以上質(zhì)控中心名錄提供給各市衛(wèi)生計生委，在設(shè)立市級

5、質(zhì)控中心時參考，盡可能對應(yīng)名錄，以便于省、市級質(zhì)控中心的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)與配合。二、相關(guān)政策、管理文件2009年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行），設(shè)定了質(zhì)控組織體系；省衛(wèi)生廳是主管（政府主導(dǎo)）全面負責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核；省醫(yī)院協(xié)會為依托是“江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”掛靠單位，承擔(dān)對質(zhì)控中心的籌建與管理工作，發(fā)揮第三方行業(yè)管理作用。質(zhì)控中心為支柱負責(zé)制定質(zhì)控指標、標準，組織開展質(zhì)控活動；臨床專業(yè)科室為對象醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當支持與監(jiān)督臨床科室參與相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心活動。二、相關(guān)政策、管理文件2010年原省衛(wèi)生廳公布江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法，同時印發(fā)江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心考

6、核標準（試行）、江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位考核標準（試行）、江蘇省省級質(zhì)控對象所在單位參與質(zhì)控工作考核標準（試行）。江蘇省醫(yī)院協(xié)會印發(fā)江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理實施意見。確定省級質(zhì)控中心質(zhì)控對象為全省三級醫(yī)院及省衛(wèi)生計生委確定的其他醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或科室。三、質(zhì)控工作開展情況省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)院協(xié)會支持下，對省級質(zhì)控中心進行日常管理，督促質(zhì)控中心認真履職，積極開展質(zhì)控工作，不斷改進質(zhì)控方法，加強與質(zhì)控對象的溝通與監(jiān)督，使我省質(zhì)控運行逐步趨向常態(tài)化。三、質(zhì)控工作開展情況（一）健全三級質(zhì)控組織管理體系，加強質(zhì)控中心基礎(chǔ)管理。根據(jù)管理規(guī)定，進一步健全

7、省衛(wèi)生計生委、省質(zhì)控中心、質(zhì)控對象三級質(zhì)控管理組織體系。近年來動態(tài)調(diào)整部分專業(yè)質(zhì)控中心主任及其成員，認真對原有質(zhì)控對象進行全面梳理，不斷將新增三級醫(yī)院納入省級質(zhì)控范圍，明確質(zhì)控對象科室，完善質(zhì)控對象名錄。目前全省質(zhì)控對象所在醫(yī)院108所（不含2016年新增的9所三級醫(yī)院），質(zhì)控科室達2449個（不含護理質(zhì)控對象）。三、質(zhì)控工作開展情況各專業(yè)學(xué)科建立了質(zhì)控中心主任、秘書、成員、質(zhì)控對象負責(zé)人（科室主任）和信息員網(wǎng)絡(luò)，并隨著人員崗位變化及時變更。有了可靠的聯(lián)絡(luò)手段，質(zhì)控中心還建立了微信或QQ群以快捷手段、互通信息。三、質(zhì)控工作開展情況（二）建立質(zhì)控指標體系。中心擬定的指標體系都組織中心成員認真討論

8、，廣泛征求意見，質(zhì)控辦還組織醫(yī)院協(xié)會的質(zhì)量管理專業(yè)委員會專家予質(zhì)詢、指導(dǎo)，保證指標的科學(xué)性、代表性、實用性和可操作性，并在應(yīng)用中逐年補充、修訂、完善。今年麻醉科、病理科等專業(yè)質(zhì)控中心根據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局質(zhì)量管理處公布的指標及時更新“江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制信息網(wǎng)上填報管理系統(tǒng)”，其中部分項目還要求高于國家指標。三、質(zhì)控工作開展情況（三）督促質(zhì)控對象及時填報質(zhì)控信息。不少中心秘書耐心催促質(zhì)控對象信息員完成填報工作，每年各專業(yè)質(zhì)控中心召開的質(zhì)控工作會或年會也會通報受控科室填報情況，使信息填報率逐年上升。很多醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)管辦或醫(yī)務(wù)處（科）也越來越重視信息填報工作。徐州市兒童醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)建立可靠的質(zhì)

9、量管理與信息填報制度，并采取有效的獎懲措施。三、質(zhì)控工作開展情況質(zhì)控信息填報系統(tǒng)顯示的今年第三季度信息填報情況，無漏報科室的醫(yī)院有：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、通大附院、徐醫(yī)附院、中大醫(yī)院、沭陽縣人民醫(yī)院、太倉市第一人民醫(yī)院、揚州市第三人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民院、連云港市第一人民醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、南通市婦幼保健院、淮安市第二人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、揚州市第一人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院、徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院、武進人民醫(yī)院、無錫市兒童醫(yī)院、揚州市第三人民醫(yī)院、興化市人民醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、無錫市婦幼保健院、淮安市婦幼保健院、鹽城市婦

10、幼保健院、徐州市兒童醫(yī)院、徐州市東方人民醫(yī)院、南通市第四人民醫(yī)院、江蘇盛澤醫(yī)院、吳江市第一人民醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形醫(yī)院（33家）。三、質(zhì)控工作開展情況僅個別科室未及時填報的醫(yī)院有：江蘇省腫瘤醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、海安縣人民醫(yī)院、泰州市第二人民醫(yī)院、徐州市康復(fù)醫(yī)院、無錫市精神衛(wèi)生中心。表明上述醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)高度重視質(zhì)控工作，質(zhì)控工作人員得力以及臨床科室態(tài)度認真。建議省衛(wèi)生計生委予以肯定與表揚。值得驚喜的是以往漏報現(xiàn)象嚴重的南京市第一醫(yī)院近期填報率明顯提升（7月份只有一個科室未報，但8、9月份又有4個、8個未報，所以要堅持常抓不懈）。三、質(zhì)控工作開展情況（四）質(zhì)控中心履行職責(zé)，認真收集，匯

11、總質(zhì)控信息并進行分析反饋，提出糾偏建議。每個中心在質(zhì)控工作會議或者年會將信息分析作為專項內(nèi)容，暴露院際質(zhì)量差異，有效促進相關(guān)醫(yī)院的質(zhì)量與管理持續(xù)改進。康復(fù)醫(yī)學(xué)、麻醉、臨床營養(yǎng)等專業(yè)質(zhì)控中心每季度信息匯總分析，查找原因，及時向失控對象提出糾偏改進意見，十分注重分析報告的內(nèi)涵質(zhì)量。三、質(zhì)控工作開展情況（五）麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)外科、藥事管理、腫瘤等專業(yè)質(zhì)控中心認真舉行成員季度工作會議，討論、研究工作計劃，并且分工負責(zé)，責(zé)任到人。仔細策劃質(zhì)控年會，積極組織專業(yè)同道撰寫論文并進行優(yōu)秀論文評選。麻醉質(zhì)控年會規(guī)模之大（今年11月12日由江大附院承辦的質(zhì)控會議參會代表達450余人），內(nèi)容之實，氣氛之好堪稱年

12、會之精品。不少質(zhì)控中心積極舉辦專業(yè)培訓(xùn)，其內(nèi)容不僅限質(zhì)量管理培訓(xùn)、幫助信息員理解質(zhì)控指標概念，確保信息填報的正確性，還開展科主任科室管理能力培訓(xùn)、基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)、疑難病例診療培訓(xùn)等。麻醉科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、腎病學(xué)專業(yè)等質(zhì)控中心的培訓(xùn)對象拓展到基層醫(yī)療機構(gòu)，促進基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平和管理能力的提高。三、質(zhì)控工作開展情況（六）開展對質(zhì)控對象督查。從2015年開始，我們支持質(zhì)控中心組織中心成員、專家開展對質(zhì)控對象的質(zhì)控工作督查和醫(yī)療質(zhì)量的評價，督查前擬定方案，制定督查項目與評價標準。質(zhì)控辦還公布了現(xiàn)場督查廉政紀律。以書面自查自評和質(zhì)控中心現(xiàn)場復(fù)核方式進行。現(xiàn)場復(fù)核以聽取匯報

13、、現(xiàn)場查看、查閱病案以及復(fù)核信息原始資料等方式進行。督查結(jié)束后發(fā)布督查報告。今年醫(yī)學(xué)營養(yǎng)科質(zhì)控中心舉行督查情況分析反饋會議，表揚先進單位及對象，告知整改內(nèi)容與要求。近期骨科等專業(yè)質(zhì)控中心正在針對性地到醫(yī)院督查。通過督查，強化了質(zhì)控中心的管理屬性，提高了質(zhì)控對象及所在醫(yī)院對質(zhì)控工作的認識和參與質(zhì)控工作的自覺性。精神科質(zhì)控中心隨機抽取對象單位一定數(shù)量的病案，組織專家進行病案書寫質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的評比。不少質(zhì)控對象主動申報接受質(zhì)控中心檢查，以此作為爭取單位領(lǐng)導(dǎo)對學(xué)科技術(shù)力量和設(shè)備設(shè)施支持的有效手段。三、質(zhì)控工作開展情況（七）正確應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，前階段質(zhì)控中心積極申報需要監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)

14、目錄并制定相應(yīng)的管理規(guī)范。共提出技術(shù)目錄83個，經(jīng)質(zhì)控辦篩選報醫(yī)政醫(yī)管處認定，最后省衛(wèi)計委公布納入我省第二類醫(yī)療技術(shù)管理的技術(shù)目錄與規(guī)范達62項。這些技術(shù)管理規(guī)范對保障醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。建議今后對這些技術(shù)目錄修訂后，也當制定相應(yīng)的技術(shù)質(zhì)量指標并納入質(zhì)控管理。三、質(zhì)控工作開展情況（八）拓展管理職能。專業(yè)質(zhì)控中心為促進學(xué)科建設(shè)發(fā)展，紛紛編制建設(shè)管理標準，為衛(wèi)生行政部門規(guī)劃與管理提供依據(jù)。其中麻醉科質(zhì)控中心呈報的“江蘇省醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)”被省衛(wèi)生計生委采納并以醫(yī)政管理規(guī)范出版發(fā)行。三、質(zhì)控工作開展情況部分質(zhì)控中心受衛(wèi)生計生委委托對我省衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)

15、生服務(wù)狀況及信息建設(shè)等開展調(diào)查研究。去年婦產(chǎn)科、新生兒科、小兒外科質(zhì)控中心接受國家衛(wèi)生計生委委托，編制了24個單病種（技術(shù)）質(zhì)控指標；神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科質(zhì)控中心對國家衛(wèi)生計生委關(guān)于卒中中心建設(shè)標準提供了意見建議；腫瘤科質(zhì)控中心承擔(dān)我省“癌痛規(guī)范化治療病房”的創(chuàng)建與質(zhì)量管理工作。三、質(zhì)控工作開展情況近期省衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)研究2017年工作計劃時，表示要進一步簡政放權(quán)，將技術(shù)性、事務(wù)性工作交由第三方承擔(dān)，充分發(fā)揮行業(yè)組織管理作用。通過多年來的實踐，質(zhì)控中心已經(jīng)為醫(yī)療質(zhì)量管理奠定了基礎(chǔ)。四、存在問題（一）通過質(zhì)量管理與控制工作實踐感悟到前一時期質(zhì)控工作是質(zhì)量管理方法的探索，而政府的頂層設(shè)計相對滯后。醫(yī)

16、療質(zhì)量管理辦法的出臺，質(zhì)量管理的政策終于清晰。四、存在問題（二）過去政策保障措施不到位。支持力度地區(qū)差異很大。（三）管理權(quán)限不夠明確（例如“質(zhì)控中心管理辦公室”，僅對質(zhì)控中心管理，而對管理對象及所在醫(yī)療機構(gòu)沒有明確的監(jiān)管依據(jù)。建議更名為隸屬于醫(yī)政醫(yī)管處的“質(zhì)量管理辦公室”或“質(zhì)量管理指導(dǎo)服務(wù)事務(wù)中心”）；四、存在問題（四）部分質(zhì)控對象和所在醫(yī)院對質(zhì)控工作不重視，積極性不高，自覺性不足，漏報甚至不報質(zhì)控信息的質(zhì)控對象相對集中，遵照醫(yī)政醫(yī)管處要求，現(xiàn)予通報：質(zhì)控工作報告三級醫(yī)院第三季度未填報情況通報.doc四、存在問題以上結(jié)果可能存在操作上偏差，例如兒童醫(yī)院某些科室是否是質(zhì)控對象科室，啟東、新沂人

17、民醫(yī)院作為去年新增的三級醫(yī)院是否尚未與省級質(zhì)控中心做好溝通聯(lián)絡(luò)等，所以允許申訴或解釋，但要盡快解決。否則11月份開始不報、漏報就當受到處罰。四、存在問題（五）質(zhì)控方法、內(nèi)容相對簡單，單病種數(shù)量很有限，不足以顯示該專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療質(zhì)量全貌。（六）信息化程度不高，網(wǎng)上填報分析系統(tǒng)功能低下，質(zhì)控數(shù)據(jù)分析困難，時有故障發(fā)生；（七）部分質(zhì)控中心信心不足，開始積極競爭掛牌，但落實工作疲軟，投入精力不充分，或影響力、號召力不強。（八）質(zhì)控辦管理力度不強，對中心工作的考核不夠嚴厲，缺乏質(zhì)控引導(dǎo)能力。五、改進質(zhì)控工作設(shè)想（一）進一步強化質(zhì)量管理，突出政府主導(dǎo)，充分發(fā)揮行業(yè)作用，明確醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任。健全質(zhì)量管理與控制制度，落實相關(guān)政策和行政支持措施。（二）深化質(zhì)控內(nèi)涵，提高質(zhì)控工作水平。要加強質(zhì)控指標的監(jiān)測評價。在質(zhì)控指標體系調(diào)整、充實和優(yōu)化后，加強對基礎(chǔ)指標信息和專業(yè)（病種）質(zhì)量指標的最高值、最低值、計算均值和標準差的監(jiān)測，逐步掌握其運行規(guī)律，確定質(zhì)量控制范圍，將專業(yè)質(zhì)量納入標準化、規(guī)