質控工作報告-盛興產

1、醫(yī)療質量控制工作報告江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院評估部江蘇省質控中心管理辦公室盛興產2016.11一、簡要回顧 隨著人類社會進步，醫(yī)學科學發(fā)展，尤其是跨學科、跨行業(yè)的協(xié)作，邊緣學科的派生，醫(yī)療技術的開發(fā)創(chuàng)新日新月異，不同地區(qū)，不同規(guī)模的醫(yī)療機構對新技術的應用爭先恐后。但由于醫(yī)療資源的不均衡，基礎設施尤其是人才結構與技術能力大相徑庭。為了實現(xiàn)診療結果、服務質量的同質化，除了加強質量管理，質量控制無疑是重要手段之一。一、簡要回顧（一）省級質控中心名錄與成立時間早在1985年，原江蘇省衛(wèi)生廳就批準成立了第一個質量控制中心江蘇省臨床檢驗中心，開始啟動質控工作，探索質控方法。實踐證明通過室間質控，對醫(yī)療機構臨床檢

2、驗質量的提高和學科的建設發(fā)展發(fā)揮了肯定的促進作用。一、簡要回顧2003年原省衛(wèi)生廳出臺了江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理暫行規(guī)定，有力推進我省質控中心的建設發(fā)展。 2004年，我省第一批質控中心成立（25個）。江蘇省眼科醫(yī)療質量控制中心江蘇省耳鼻咽喉科醫(yī)療質量控制中心江蘇省皮膚科醫(yī)療質量控制中心江蘇省呼吸內科醫(yī)療質量控制中心江蘇省心血管內科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省腎病學專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省老年病專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省普通外科醫(yī)療質量控制中心江蘇省生殖健康與不孕癥專業(yè)醫(yī)療質量控制中心一、簡要回顧江蘇省整形外科醫(yī)療質量控制中心江蘇省醫(yī)學影像科醫(yī)療質量控制中心江蘇省放射治療專業(yè)醫(yī)療質量控制中心

3、江蘇省麻醉科醫(yī)療質量控制中心江蘇省血液內科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省神經外科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省核醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省泌尿外科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省消化內科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省婦產科醫(yī)療質量控制中心江蘇省傳染科醫(yī)療質量控制中心江蘇省優(yōu)生學醫(yī)療質量控制中心江蘇省口腔科醫(yī)療質量控制中心江蘇省神經內科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省精神科醫(yī)療質量控制中心江蘇省護理質量控制中心一、簡要回顧2010年至2012年又先后獲原省衛(wèi)生廳批準成立14個江蘇省病理科醫(yī)療質量控制中心江蘇省臨床營養(yǎng)科醫(yī)療質量控制中心江蘇省心胸外科專業(yè)醫(yī)療質量控制中心江蘇省腫瘤科醫(yī)療質量控制中心江蘇省骨科專業(yè)醫(yī)療質

4、量控制中心江蘇省醫(yī)院感染管理醫(yī)療質量控制中心江蘇省康復醫(yī)學科醫(yī)療質量控制中心江蘇省急診醫(yī)學科醫(yī)療質量控制中心江蘇省藥事管理質量控制中心江蘇省重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量控制中心江蘇省臨床用血質量控制中心江蘇省內分泌科醫(yī)療質量控制中心江蘇省新生兒科醫(yī)療質量控制中心江蘇省小兒外科醫(yī)療質量控制中心一、簡要回顧另外，2016年省衛(wèi)生計生委批準成立江蘇省病歷質量管理質控中心（將于2016年12月2日正式掛牌）。此外江蘇省醫(yī)用高壓氧專業(yè)醫(yī)療質量控制中心和江蘇省醫(yī)療設備器械管理質量控制中心正在籌建中。預期年內也能夠獲準授牌。這樣江蘇省現(xiàn)階段共設有43個省級質量控制中心。以上質控中心名錄提供給各市衛(wèi)生計生委，在設立市級

5、質控中心時參考，盡可能對應名錄，以便于省、市級質控中心的聯(lián)絡、協(xié)調與配合。二、相關政策、管理文件2009年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行），設定了質控組織體系；省衛(wèi)生廳是主管（政府主導）全面負責質控中心的規(guī)劃、設置、管理與考核；省醫(yī)院協(xié)會為依托是“江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理辦公室”掛靠單位，承擔對質控中心的籌建與管理工作，發(fā)揮第三方行業(yè)管理作用。質控中心為支柱負責制定質控指標、標準，組織開展質控活動；臨床專業(yè)科室為對象醫(yī)療機構應當支持與監(jiān)督臨床科室參與相關專業(yè)質控中心活動。二、相關政策、管理文件2010年原省衛(wèi)生廳公布江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理辦法，同時印發(fā)江蘇省醫(yī)療質量控制中心考

6、核標準（試行）、江蘇省醫(yī)療質量控制中心掛靠單位考核標準（試行）、江蘇省省級質控對象所在單位參與質控工作考核標準（試行）。江蘇省醫(yī)院協(xié)會印發(fā)江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理實施意見。確定省級質控中心質控對象為全省三級醫(yī)院及省衛(wèi)生計生委確定的其他醫(yī)療機構的相關專業(yè)或科室。三、質控工作開展情況省醫(yī)療質量控制中心管理辦公室在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處領導和省醫(yī)院協(xié)會支持下，對省級質控中心進行日常管理，督促質控中心認真履職，積極開展質控工作，不斷改進質控方法，加強與質控對象的溝通與監(jiān)督，使我省質控運行逐步趨向常態(tài)化。三、質控工作開展情況（一）健全三級質控組織管理體系，加強質控中心基礎管理。根據(jù)管理規(guī)定，進一步健全

7、省衛(wèi)生計生委、省質控中心、質控對象三級質控管理組織體系。近年來動態(tài)調整部分專業(yè)質控中心主任及其成員，認真對原有質控對象進行全面梳理，不斷將新增三級醫(yī)院納入省級質控范圍，明確質控對象科室，完善質控對象名錄。目前全省質控對象所在醫(yī)院108所（不含2016年新增的9所三級醫(yī)院），質控科室達2449個（不含護理質控對象）。三、質控工作開展情況各專業(yè)學科建立了質控中心主任、秘書、成員、質控對象負責人（科室主任）和信息員網(wǎng)絡，并隨著人員崗位變化及時變更。有了可靠的聯(lián)絡手段，質控中心還建立了微信或QQ群以快捷手段、互通信息。三、質控工作開展情況（二）建立質控指標體系。中心擬定的指標體系都組織中心成員認真討論

8、，廣泛征求意見，質控辦還組織醫(yī)院協(xié)會的質量管理專業(yè)委員會專家予質詢、指導，保證指標的科學性、代表性、實用性和可操作性，并在應用中逐年補充、修訂、完善。今年麻醉科、病理科等專業(yè)質控中心根據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局質量管理處公布的指標及時更新“江蘇省醫(yī)療質量控制信息網(wǎng)上填報管理系統(tǒng)”，其中部分項目還要求高于國家指標。三、質控工作開展情況（三）督促質控對象及時填報質控信息。不少中心秘書耐心催促質控對象信息員完成填報工作，每年各專業(yè)質控中心召開的質控工作會或年會也會通報受控科室填報情況，使信息填報率逐年上升。很多醫(yī)療機構質管辦或醫(yī)務處（科）也越來越重視信息填報工作。徐州市兒童醫(yī)院等醫(yī)療機構建立可靠的質

9、量管理與信息填報制度，并采取有效的獎懲措施。三、質控工作開展情況質控信息填報系統(tǒng)顯示的今年第三季度信息填報情況，無漏報科室的醫(yī)院有：南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、通大附院、徐醫(yī)附院、中大醫(yī)院、沭陽縣人民醫(yī)院、太倉市第一人民醫(yī)院、揚州市第三人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民院、連云港市第一人民醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、南通市婦幼保健院、淮安市第二人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、揚州市第一人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院、徐州礦務集團總醫(yī)院、武進人民醫(yī)院、無錫市兒童醫(yī)院、揚州市第三人民醫(yī)院、興化市人民醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、無錫市婦幼保健院、淮安市婦幼保健院、鹽城市婦

10、幼保健院、徐州市兒童醫(yī)院、徐州市東方人民醫(yī)院、南通市第四人民醫(yī)院、江蘇盛澤醫(yī)院、吳江市第一人民醫(yī)院和南京醫(yī)科大學友誼整形醫(yī)院（33家）。三、質控工作開展情況僅個別科室未及時填報的醫(yī)院有：江蘇省腫瘤醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、海安縣人民醫(yī)院、泰州市第二人民醫(yī)院、徐州市康復醫(yī)院、無錫市精神衛(wèi)生中心。表明上述醫(yī)院的領導高度重視質控工作，質控工作人員得力以及臨床科室態(tài)度認真。建議省衛(wèi)生計生委予以肯定與表揚。值得驚喜的是以往漏報現(xiàn)象嚴重的南京市第一醫(yī)院近期填報率明顯提升（7月份只有一個科室未報，但8、9月份又有4個、8個未報，所以要堅持常抓不懈）。三、質控工作開展情況（四）質控中心履行職責，認真收集，匯

11、總質控信息并進行分析反饋，提出糾偏建議。每個中心在質控工作會議或者年會將信息分析作為專項內容，暴露院際質量差異，有效促進相關醫(yī)院的質量與管理持續(xù)改進?？祻歪t(yī)學、麻醉、臨床營養(yǎng)等專業(yè)質控中心每季度信息匯總分析，查找原因，及時向失控對象提出糾偏改進意見，十分注重分析報告的內涵質量。三、質控工作開展情況（五）麻醉、重癥醫(yī)學、神經外科、藥事管理、腫瘤等專業(yè)質控中心認真舉行成員季度工作會議，討論、研究工作計劃，并且分工負責，責任到人。仔細策劃質控年會，積極組織專業(yè)同道撰寫論文并進行優(yōu)秀論文評選。麻醉質控年會規(guī)模之大（今年11月12日由江大附院承辦的質控會議參會代表達450余人），內容之實，氣氛之好堪稱年

12、會之精品。不少質控中心積極舉辦專業(yè)培訓，其內容不僅限質量管理培訓、幫助信息員理解質控指標概念，確保信息填報的正確性，還開展科主任科室管理能力培訓、基層醫(yī)務人員醫(yī)療技術培訓、疑難病例診療培訓等。麻醉科、腫瘤科、重癥醫(yī)學科、急診醫(yī)學科、腎病學專業(yè)等質控中心的培訓對象拓展到基層醫(yī)療機構，促進基層醫(yī)務人員醫(yī)療水平和管理能力的提高。三、質控工作開展情況（六）開展對質控對象督查。從2015年開始，我們支持質控中心組織中心成員、專家開展對質控對象的質控工作督查和醫(yī)療質量的評價，督查前擬定方案，制定督查項目與評價標準。質控辦還公布了現(xiàn)場督查廉政紀律。以書面自查自評和質控中心現(xiàn)場復核方式進行。現(xiàn)場復核以聽取匯報

13、、現(xiàn)場查看、查閱病案以及復核信息原始資料等方式進行。督查結束后發(fā)布督查報告。今年醫(yī)學營養(yǎng)科質控中心舉行督查情況分析反饋會議，表揚先進單位及對象，告知整改內容與要求。近期骨科等專業(yè)質控中心正在針對性地到醫(yī)院督查。通過督查，強化了質控中心的管理屬性，提高了質控對象及所在醫(yī)院對質控工作的認識和參與質控工作的自覺性。精神科質控中心隨機抽取對象單位一定數(shù)量的病案，組織專家進行病案書寫質量與醫(yī)療質量的評比。不少質控對象主動申報接受質控中心檢查，以此作為爭取單位領導對學科技術力量和設備設施支持的有效手段。三、質控工作開展情況（七）正確應用醫(yī)療技術是醫(yī)療質量的重要保障，前階段質控中心積極申報需要監(jiān)管的醫(yī)療技術

14、目錄并制定相應的管理規(guī)范。共提出技術目錄83個，經質控辦篩選報醫(yī)政醫(yī)管處認定，最后省衛(wèi)計委公布納入我省第二類醫(yī)療技術管理的技術目錄與規(guī)范達62項。這些技術管理規(guī)范對保障醫(yī)療機構開展相關醫(yī)療技術的安全、質量發(fā)揮了重要作用。建議今后對這些技術目錄修訂后，也當制定相應的技術質量指標并納入質控管理。三、質控工作開展情況（八）拓展管理職能。專業(yè)質控中心為促進學科建設發(fā)展，紛紛編制建設管理標準，為衛(wèi)生行政部門規(guī)劃與管理提供依據(jù)。其中麻醉科質控中心呈報的“江蘇省醫(yī)院麻醉科建設管理規(guī)范與操作常規(guī)”被省衛(wèi)生計生委采納并以醫(yī)政管理規(guī)范出版發(fā)行。三、質控工作開展情況部分質控中心受衛(wèi)生計生委委托對我省衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)

15、生服務狀況及信息建設等開展調查研究。去年婦產科、新生兒科、小兒外科質控中心接受國家衛(wèi)生計生委委托，編制了24個單病種（技術）質控指標；神經內科、神經外科質控中心對國家衛(wèi)生計生委關于卒中中心建設標準提供了意見建議；腫瘤科質控中心承擔我省“癌痛規(guī)范化治療病房”的創(chuàng)建與質量管理工作。三、質控工作開展情況近期省衛(wèi)生計生委領導研究2017年工作計劃時，表示要進一步簡政放權，將技術性、事務性工作交由第三方承擔，充分發(fā)揮行業(yè)組織管理作用。通過多年來的實踐，質控中心已經為醫(yī)療質量管理奠定了基礎。四、存在問題（一）通過質量管理與控制工作實踐感悟到前一時期質控工作是質量管理方法的探索，而政府的頂層設計相對滯后。醫(yī)

16、療質量管理辦法的出臺，質量管理的政策終于清晰。四、存在問題（二）過去政策保障措施不到位。支持力度地區(qū)差異很大。（三）管理權限不夠明確（例如“質控中心管理辦公室”，僅對質控中心管理，而對管理對象及所在醫(yī)療機構沒有明確的監(jiān)管依據(jù)。建議更名為隸屬于醫(yī)政醫(yī)管處的“質量管理辦公室”或“質量管理指導服務事務中心”）；四、存在問題（四）部分質控對象和所在醫(yī)院對質控工作不重視，積極性不高，自覺性不足，漏報甚至不報質控信息的質控對象相對集中，遵照醫(yī)政醫(yī)管處要求，現(xiàn)予通報：質控工作報告三級醫(yī)院第三季度未填報情況通報.doc四、存在問題以上結果可能存在操作上偏差，例如兒童醫(yī)院某些科室是否是質控對象科室，啟東、新沂人

17、民醫(yī)院作為去年新增的三級醫(yī)院是否尚未與省級質控中心做好溝通聯(lián)絡等，所以允許申訴或解釋，但要盡快解決。否則11月份開始不報、漏報就當受到處罰。四、存在問題（五）質控方法、內容相對簡單，單病種數(shù)量很有限，不足以顯示該專業(yè)領域的醫(yī)療質量全貌。（六）信息化程度不高，網(wǎng)上填報分析系統(tǒng)功能低下，質控數(shù)據(jù)分析困難，時有故障發(fā)生；（七）部分質控中心信心不足，開始積極競爭掛牌，但落實工作疲軟，投入精力不充分，或影響力、號召力不強。（八）質控辦管理力度不強，對中心工作的考核不夠嚴厲，缺乏質控引導能力。五、改進質控工作設想（一）進一步強化質量管理，突出政府主導，充分發(fā)揮行業(yè)作用，明確醫(yī)療機構主體責任。健全質量管理與控制制度，落實相關政策和行政支持措施。（二）深化質控內涵，提高質控工作水平。要加強質控指標的監(jiān)測評價。在質控指標體系調整、充實和優(yōu)化后，加強對基礎指標信息和專業(yè)（病種）質量指標的最高值、最低值、計算均值和標準差的監(jiān)測，逐步掌握其運行規(guī)律，確定質量控制范圍，將專業(yè)質量納入標準化、規(guī)