嚴(yán)重心律失常的急診診治

1、嚴(yán)重心律失常的急診治療第一頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常-臨床類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速快速心房撲動(dòng)、心房顫抖 -房顫伴預(yù)激綜合征 室性心動(dòng)過速 -特發(fā)性室速IVT -長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫抖緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止/竇房阻滯 II或III度房室傳導(dǎo)阻滯第二頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原那么病人的評價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無嚴(yán)重的病癥和體征，這些病癥和體征是否由心律失常所致 -病史 -常規(guī)心電圖 -食道心電圖第三頁，共三十七頁。急診處理原那么原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律

2、失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。第四頁，共三十七頁?？焖傩穆墒С５募痹\處理程序和原那么假設(shè)病人情況穩(wěn)定： 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速單形或多形假設(shè)病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是病癥和體征的原因不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)第五頁，共三十七頁。急診快速心律失常處理程序第六頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲評

3、價(jià)病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無WPW持續(xù)是否48小時(shí)治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)抗凝第七頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫( Paraxysmal Af ) 指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣?dòng)終止。 持續(xù)性房顫( Persistent Af ) 發(fā)作時(shí)間常 48h 并且難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)到竇律。永久性房顫(Permanent Af) 指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進(jìn)一步努力來恢復(fù)竇律的房顫 。第八頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要那么 陣發(fā)性房顫對新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應(yīng)用抗心律失常藥物來預(yù)防房顫發(fā)作通

4、常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的病癥相關(guān)。抗凝治療尚不清楚，具體應(yīng)遵循個(gè)體化原那么，視其血栓栓塞的固有危險(xiǎn)而定而對于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的第九頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要那么 持續(xù)性房顫-恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑；-應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實(shí)，其治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。 永久性房顫 -控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要第十頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：心室率的控制 所有房顫的最初治療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一 維持適當(dāng)室率有

5、兩個(gè)目的： -改善病癥 -預(yù)防心室功能障礙包括心動(dòng)過速性心肌病第十一頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學(xué)：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望到達(dá)持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標(biāo)： 靜止時(shí)心率60-80次/分；輕微活動(dòng)時(shí)心率90-115次/分； 動(dòng)態(tài)心電圖：平均心室率90次/分； 如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及到達(dá)靶心率時(shí)間、最大心室率較年齡預(yù)計(jì)0.45多型性室性心動(dòng)過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS第二十七頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速 獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物如類抗心

6、律失常藥引起電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低血鈣各種原因心動(dòng)過緩也可找不到原因第二十八頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療根底上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電復(fù)律：對局部扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。第二十九頁，共三十七頁。關(guān)于急診治療的目標(biāo) 治療的目標(biāo) 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作 終止發(fā)作 要用積

7、極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的時(shí)機(jī)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激第三十頁，共三十七頁。急診治療的目標(biāo)-終止發(fā)作凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果 -可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能協(xié)

8、同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化第三十一頁，共三十七頁。急診治療的目標(biāo)-終止發(fā)作反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)可造成心肌損害？ 所謂心肌酶的升高但肌鈣蛋白一般并不升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要屢次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速，也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止 第三十二頁，共三十七頁。急診治療的目標(biāo)-預(yù)防發(fā)作在急性期預(yù)防發(fā)作目前根本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)

9、防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂第三十三頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-竇性心動(dòng)過緩：治療HR40次/分、伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟收甙⑼衅? 0.5-1mg + 5%GS10ml 靜脈推注。-注意：對伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素: 0.5-5g /min 靜脈泵或滴入。-注意：對伴有心絞痛、心肌堵塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。安置臨時(shí)或永久人工心臟起搏器。第三十四頁，共三十七頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-III度房室傳導(dǎo)阻滯：治療異丙腎上腺素：0.5-5g/min 靜脈泵或滴入。-注意：對伴有心絞痛、心肌堵塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。安置臨時(shí)或永久人工心臟起搏器。第三十五頁，共三十七頁。謝謝！第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容總結(jié)嚴(yán)重心律失常的急診治療。有無嚴(yán)重的病癥和體征，這些病癥和體征是否由心律失常所致。如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)