外科手術(shù)學(xué)教案-肩關(guān)節(jié)脫位

1、肩關(guān)節(jié)脫位：Dislocation of the shontder joint 一、分類1、前脫位：喙突下、盂下、鎖骨下 2、后脫位：肩峰下、盂下、岡下3、下脫位：盂下4、盂上二、肩關(guān)節(jié)前脫位機(jī)制：喙盂下最常見(jiàn)間接暴力：外展、外旋力量同時(shí)作用于肱骨頭直接暴力：暴力直接作用于肱骨后方三、臨床表現(xiàn)與診斷：1、有外傷史2、局部疼痛腫脹、特殊姿勢(shì)3、方肩畸形、關(guān)節(jié)空虛4、Dungas征（+）5、X線確診與鑒別有無(wú)合并骨折四、治療（一）復(fù)位：手法、局麻1、Hippocrates法（足蹬法）2、Kocher法3、Stimson法（二）固定1、單純脫位：三角中懸吊屈肘90o位3W，全并骨折，延12w2、關(guān)節(jié)

2、囊破損明顯或肩帶肌力不足，搭肩位胸肱繃帶固定（三）功能鍛煉 爬墻外展 爬墻上舉 彎腰垂臂旋轉(zhuǎn) 滑車帶臂上舉肘關(guān)節(jié)脫位 Dislocation of the elbow joint 一、分類后、外側(cè)方、內(nèi)側(cè)方、前脫位二、脫位機(jī)制：跌倒時(shí)上肢外展，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端、肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠(yuǎn)端的后方。三、臨床表現(xiàn)與診斷：1、有外傷史2、患處腫痛不能活動(dòng)，肘屈曲約135o3、肘后空虛4、肘部三點(diǎn)關(guān)系改變5、X線可明確四、治療（一）手法復(fù)位（二）固定：長(zhǎng)臂石膏托屈肘90o，三角巾懸吊23w（三）功能鍛煉橈骨頭半脫位：Subluxation of he

3、ad of radius /pulled elbow一、脫位機(jī)制：多見(jiàn)于5歲 以下小兒 橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜，前臂被提拉，橈骨頭即向遠(yuǎn)端滑移，恢復(fù)原位時(shí)，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)。二、臨床表現(xiàn)與診斷：1、有上肢被牽拉病史2、小兒訴肘部疼，下肯取物和活動(dòng)肘部，拒摸3、檢查體征少，橈骨頭壓痛（+）4、X線（）三、治療手法復(fù)位，無(wú)需麻醉，不必固定上肢骨折一、鎖骨骨折 Clavicular fracture呈“”形彎曲，內(nèi)端粗大，外端扁平與肩峰相關(guān)節(jié)。內(nèi)則2/3凸向前，呈三棱棒形，外側(cè)1/3凸向，后呈扁平形。全長(zhǎng)在體表可捫及。（一）病因及分類： 1、

4、間接暴力：跌倒時(shí)肩部著地，暴力傳至鎖骨；跌側(cè)時(shí)手向外撐；好發(fā)于中1/3處，成人多為短斜骨折，兒童可為青枝骨折。2、直接暴力：少見(jiàn)，粉碎性骨折。（二）移位特點(diǎn)：近折端受胸鎖乳突肌的牽拉而向上、向后。遠(yuǎn)折端受上肢重量影響向下，同時(shí)受胸大肌、斜方肌、背闊肌的牽拉而向前，向內(nèi)。（三）臨床表現(xiàn)和診斷： 局部有腫脹和壓痛，捫診可摸到移位的骨折端。患肩下沉，并向前、內(nèi)傾斜，患肢活動(dòng)障礙。常用姿勢(shì)：健側(cè)手掌托住患肢肘部，頭偏向患側(cè)。幼兒表現(xiàn)不明顯，不愿活動(dòng)上肢，穿衣伸手時(shí)有啼哭，要考慮。X線可確診（四）治療 1、幼兒青枝骨折或其他不全骨折，三角巾懸吊患肢3w 2、有移位的骨折，可用手法多位后包橫“8”字繃帶，

5、結(jié)合長(zhǎng)條寬膠布粘貼固定（1）手法復(fù)位：局麻后，病人坐凳上，挺胸，兩手撐腰，術(shù)者右膝頂于兩肩胛骨之間，并用兩手分別握病人兩上臂前外側(cè)，向后、上、外牽引。矯正縮短、成角和側(cè)方移位，如仍有側(cè)方移位，可用捺正手法。（2）橫“8”字繃帶粘貼膠布固定法經(jīng)外固定后應(yīng)密切觀察有無(wú)血管，神經(jīng)壓迫癥狀，隨時(shí)調(diào)整。應(yīng)經(jīng)常維持挺胸提肩姿勢(shì)，主動(dòng)鍛煉握拳及伸、屈肘關(guān)節(jié)，并作兩肩后伸活動(dòng)。臥肩時(shí)應(yīng)取仰臥位，在肩胛區(qū)墊枕，使兩肩后伸。34w折外固定。二、肱骨髁上骨折 humerus supracondylar fracture小兒常見(jiàn)，有時(shí)可有血管，神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥解剖概要：肱骨下端扁而寬，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間

6、僅有一層薄的骨質(zhì)故髁上易骨折。（1020o攜物角，肘伸10o，屈130150o，旋前、后各8090o。）肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè)，由肱二頭肌腱膜下通過(guò)進(jìn)入前臂。髁上骨折時(shí)，肘窩前部由于有肱二頭肌腱膜橫行于其上，故肱A、V及正中神經(jīng)易被骨折端刺傷。橈神經(jīng)與骨外髁較接近，故有被挫傷可能，尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)肱骨內(nèi)上髁的后方，當(dāng)骨折移位嚴(yán)重時(shí)，亦被挫傷。（一）伸直型肱骨髁上骨折，常見(jiàn)以兒童為多 1、病因及移位情況跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)半屈或全伸位，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞而達(dá)肱骨下端，將肱骨髁推向后上方，同時(shí)，由上向下的體重和沖力，洽肱骨干下部推向前下方，髁上最薄弱處發(fā)生骨折，骨折線

7、從前下方斜向后上方，亦可呈橫形成粉碎形者。遠(yuǎn)折段向后上移位，又可因暴力來(lái)自髁的前、內(nèi)成前、外同時(shí)伴有向橈或尺側(cè)移位，近折段向前移位，可壓迫損傷肱A、V或正中神經(jīng)。2、臨床表現(xiàn)和診斷肘部腫脹及壓痛、有向后突出及半屈位畸形。與肘關(guān)節(jié)后脫位相似（骨擦音、觸及骨折端、反?；顒?dòng)、正常肘后三角），要檢查橈A及正中、橈、尺神經(jīng)功能。缺血性肌攣縮早期為劇 病，橈A消失，手部皮膚蒼白，發(fā)涼、麻木，爪形手畸形X線可確診?！?P征”（Painlessners 無(wú)病，pulselessness 無(wú)脈，pallor 皮膚蒼白，paresthesia感覺(jué)異常，paralysis肌肉麻痹）3、治療（1）手法復(fù)位和后側(cè)石膏托

8、固定：用于肘部腫脹較輕，搏橈動(dòng)脈擦動(dòng)正常者。手法復(fù)位：a、麻醉：局麻、臂叢或全麻b、體位：仰臥肘屈50o，前臂置于中立位c、拔伸牽引b、矯正遠(yuǎn)折段的側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位e、矯正遠(yuǎn)折段的向后移位f、防止發(fā)生肘內(nèi)翻 尺側(cè)方移位 橈側(cè)方移 位，不必完全復(fù)位g、固定 肘關(guān)節(jié)于90120o屈曲位。屈肘角度以橈動(dòng)脈存在術(shù)后處理及功能鍛煉：a、密切觀察患肢血遠(yuǎn)、感覺(jué)、皮色及皮溫等變化b、復(fù)查X了解多位情況及有無(wú)肘內(nèi)翻c、1W內(nèi)只作手指和腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)的 活動(dòng)鍛煉d、3W后拆石膏，作肘關(guān)節(jié)伸、曲鍛煉（2）持續(xù)骨牽引：受傷時(shí)間較久，肘部腫脹嚴(yán)重，并已有水皰形成，但皮溫及手部感覺(jué)、活動(dòng)功能正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)

9、弱，指端末梢循環(huán)存在者。仰臥，局麻下屈肘，巾鉗牽引尺骨鷹嘴下方骨質(zhì)，重量12kg 作臂叢麻醉或肌注血管擴(kuò)張劑，一般35天后腫消手法復(fù)位（3）手術(shù)探查血管、神經(jīng)和骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。若肘部嚴(yán)重腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患肢劇痛，蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸指時(shí)有劇烈疼痛者，應(yīng)考慮肱動(dòng)脈有嚴(yán)重?fù)p傷或有痙攣的可能，應(yīng)立即給臂叢麻醉或血管擴(kuò)張劑，排除痙攣可能。（二）屈曲型肱骨髁上骨折此型少見(jiàn)，多由直接暴力所致。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端。骨折線由后下方斜向前上方，遠(yuǎn)折段向前上方移位。有時(shí)合并向外或內(nèi)側(cè)移位，也可旋轉(zhuǎn)移位，合并血管及神經(jīng)損傷者少見(jiàn)。治療原則與伸直型相似、但復(fù)位方向相反，復(fù)

10、位后用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲4060o位，術(shù)后2W限制肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，特別是屈肘活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)加限制。三、橈骨下端骨折多見(jiàn)于成年及老年，骨折發(fā)生右橈骨下端3cm范圍內(nèi)（一）解剖概要：橈骨下端為松質(zhì)骨、血供較豐富。橈骨下端的尺側(cè)與尺骨小頭構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，為前臂進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的樞紐之一。正常橈骨下端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜1015o，向尺側(cè)傾斜2025o，橈骨莖突，輕尺骨莖突低約11.5cm（二）病因與分類及移位：多由間接暴力所致、分為：伸直型colles fracture：前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位，常有嵌插，嚴(yán)重時(shí)有短縮移位，橈骨下端關(guān)節(jié)面之傾斜度改變。由于橈骨折有成角及重疊移位，常合

11、并有下尺橈關(guān)節(jié)脫位及尺骨莖突骨折。下尺橈關(guān)節(jié)的腕關(guān)節(jié)盤(pán)可隨骨折片移向橈側(cè)、背側(cè)。尺骨莖突未骨折而橈骨遠(yuǎn)折段移位較多時(shí)，腕關(guān)節(jié)盤(pán)可被撕裂，此類骨折者畸形愈合，因伸指肌腱在橈骨下端的骨溝內(nèi)移動(dòng)，可影響肌腱的滑動(dòng)，對(duì)手指的功能，特別對(duì)拇指的功能可產(chǎn)生嚴(yán)重障礙。同時(shí)，由于橈骨下端關(guān)節(jié)面傾斜度的改變，以及下尺橈關(guān)節(jié)的脫位，可影響關(guān)節(jié)背伸，掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。老人常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞，幼年可致骨折后分離。屈曲型smith fracture，少見(jiàn)，由手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折端向掌、橈側(cè)移位。（三）臨床表現(xiàn)與診斷腕關(guān)節(jié)明顯腫脹、壓痛和功能障礙有典型的畸形：很叉、槍刺刀畸形應(yīng)注意檢查手指肌腱功能有及有無(wú)神經(jīng)損傷X線可助確診（四）治療 1、手法復(fù)位麻醉：局麻 體位：仰臥、患肩外尺90o，屈肘90o，腕 伸直位，前臂旋前 拔伸牽引 矯正側(cè)方移位2、小夾板或石膏固定3、