呼吸機(jī)基礎(chǔ)-4課件

1、機(jī)械通氣北京協(xié)和醫(yī)院ICU趙華呼吸力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)Auto peep 反映指標(biāo)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB）呼吸力學(xué)監(jiān)測順應(yīng)性 肺順應(yīng)性，胸廓順應(yīng)性，總順應(yīng)性呼吸阻力 粘性阻力，慣性阻力，彈性阻力 氣道阻力，肺組織阻力，胸廓阻力 壓力-容積曲線的描記及意義 內(nèi)源性peep的測定（auto peep）順應(yīng)性C = V / PPVttVtPplat PEEP

2、PIP PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)肺順應(yīng)性是指在呼吸周期中，氣流暫時阻斷時測得的順應(yīng)性，即肺組織的彈力； 無肺部疾患的氣管插管患者50-70ml/mmHg動態(tài)順應(yīng)性指在呼吸周期中，氣流未阻斷時測得的肺順應(yīng)性，此受氣道阻力的影響，當(dāng)動態(tài)順應(yīng)性隨呼吸頻率改變而變化者，為頻率依賴順應(yīng)性（cfd）。小氣道阻塞患者，動態(tài)肺順應(yīng)性隨呼吸頻率增加而降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變 ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙 ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少 氣胸, 膈肌抬高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性Crs, dyn =靜態(tài)順應(yīng)性Crs, st = 時間

3、常數(shù)()肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡時間常數(shù)較小慢反應(yīng)肺泡時間常數(shù)較大CcRr吸氣阻力PIPPplatRaw =順應(yīng)性、氣道阻力、平臺壓的測量 1.充分鎮(zhèn)靜，無自主呼吸 2.吸氣末阻斷氣流1s以上 3.容量控制通氣，吸氣流速為恒定流速（方波）氣道阻力 順應(yīng)性氣道峰壓、平臺壓P-V曲線整個呼吸周期的順應(yīng)性可以通過p-v曲線來描述。P-v曲線的呼氣支和吸氣支分開，曲線斜率表示順應(yīng)性，分離曲線面積為滯后現(xiàn)象滯后現(xiàn)象與氣道陷閉和肺泡氣液平面的表面張力相關(guān)。當(dāng)呼吸接近高肺容積時，滯后程度降低，呼吸接近殘氣量時，滯后現(xiàn)象明顯。P-V曲線P-V曲線低位和高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的意義P-V曲線吸氣支呈s形，在低肺容積和高

4、肺容積處分別有一處轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是順應(yīng)性的變化點(diǎn)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)表示大部分肺泡開放時對應(yīng)的壓力和容積，高位則提示肺泡過度膨脹可能PEEP選擇P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上還有肺泡不停的開放,第三轉(zhuǎn)折點(diǎn)可能是peep的最佳選擇 P-v曲線的呼氣支和吸氣支分開，曲線斜率表示順應(yīng)性，分離曲線面積為滯后現(xiàn)象. 容量滯后：與氣道陷閉和肺泡氣液平面的表面張力相關(guān),當(dāng)呼吸接近高肺容積時，滯后程度降低，呼吸接近殘氣量時，滯后現(xiàn)象明顯。低流速法描記P-V曲線 1.充分鎮(zhèn)靜肌松,無自主呼吸 2.流速8-10l/min 3.Vt 20-25ml/kg 4.低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)、高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)低流量PV環(huán)測定內(nèi)源性PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP

5、i)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)等患者中廣泛存在.PEEPi不良的生理學(xué)效應(yīng)降低吸氣肌的收縮力和工作效能、增加吸氣作功和呼吸困難、人工通氣時影響吸氣觸發(fā)和人機(jī)同步、增高氣道峰壓和氣壓傷危險性、降低心輸出量等.PEEPi對呼吸衰竭也有重要影響,是導(dǎo)致脫機(jī)困難的重要原因之一.內(nèi)源性PEEP臨床對策改善導(dǎo)致PEEPi的內(nèi)在因素(基礎(chǔ)疾病?呼氣流速受限、病人通氣需求增加等)、減少增加PEEPi的外源性因素(降低管道和閥門的阻力、采用合適的通氣模式和參數(shù)設(shè)定等)和外源性呼氣末正壓/持續(xù)氣道內(nèi)正壓(PE/CPAP)的合理應(yīng)用。正確認(rèn)識和處理PEEPi,尤其是探討在COPD中應(yīng)用PEEP/CPAP的合理方

6、案,對臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義. 膈肌功能機(jī)械通氣相關(guān)的膈肌功能障 機(jī)械通氣持續(xù)時間 監(jiān)測跨膈壓評價膈肌功能 超聲監(jiān)測膈肌運(yùn)動度（10cm） 監(jiān)測膈電活動，利用NAVA通氣方式氣體陷閉誘發(fā)因素Predisposing factors:氣流阻塞 哮喘asthma or COPD呼氣不完全 long inspiratory time ( expiratory time short) high respiratory rate ( absolute expiratory time short) large tidal volume結(jié)果Effectsprogressive hyperinflatio

7、n of alveoliprogressive rise in end-expiratory pressure (intrinsic PEEP)嚴(yán)重氣流阻塞 (COPD,哮喘持續(xù)狀態(tài)）內(nèi)源性PEEP過高肺泡過度膨脹胸腔內(nèi)壓過高 回心血量減少 休克降低內(nèi)源性PEEP的方法延長呼氣時間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP ? 柏林2012-ARDS的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)Pa

8、O2/FiO2 氧合指數(shù)ARDS的機(jī)械通氣原則理想體重, 設(shè)置VT到4-6ml/Kg 如平臺氣道壓30cmH2O，則以每1ml/Kg降低潮氣量，直到VT到4ml/Kg 如PH 400 (at 100% oxygen): 維持肺開放的可靠指標(biāo)達(dá)到PaO2 + PaCO2 400時： CT顯示只有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 400對塌陷肺泡的預(yù)測： ROC曲線下面積 0.943肺部超聲氣化評分CNCB2B215cm H2Oisolated B lineNB2B1 foci of pneumonia juxtapleural351. 控制性肺膨脹(SI)法2. PEEP遞增法3. 壓

9、力控制(PCV)法肺復(fù)張的方法復(fù)張前準(zhǔn)備充分鎮(zhèn)靜，必要時可予以肌松持續(xù)有創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測維持組織灌注的相對穩(wěn)定 壓力控制通氣，恒定吸呼比 終止標(biāo)準(zhǔn) ScvO270% 平均動脈壓60mmHg/收縮壓下降30mmHg 心率增快20bpm或下降5bpm 出現(xiàn)新發(fā)的氣壓傷氧合法滴定式肺復(fù)張STEPWISE最大肺復(fù)張法 設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)通氣模式：壓力控制 從基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)通氣開始維持VT 6ml/kg的PC水平 恒定吸呼比 以每5 cmH2O逐步增加PEEP為復(fù)張通氣 每次復(fù)張通氣不超過2min，之后返回標(biāo)準(zhǔn)通氣 氧合目標(biāo)：PaO2+PaCO2 400 mm Hg RM后peep選擇滴定式RM達(dá)到目標(biāo)后

10、，遞減peep 2cm每次，遞減peep后30min監(jiān)測血?dú)馊绻獨(dú)馕闯霈F(xiàn)PaO2的明顯下降，繼續(xù)下調(diào)peep2cm/次，指導(dǎo)PaO2下降達(dá)到10%認(rèn)為上一次的peep為合適的維持peep再次進(jìn)行之前滴定的開放條件進(jìn)行肺復(fù)張，給予維持peepBASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgModify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit

11、 Care Med, 2004, 32: 1018-1027RM后peep選擇-牽張曲線RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對哪類患者療效更好肺復(fù)張對早期ARDS患者的效果更顯著肺外源性ARDS肺復(fù)張效果顯著隨著ARDS的進(jìn)展, 肺進(jìn)入纖維增殖期肺復(fù)張就無法有效改善氧合氣壓傷的危險反而增加肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作病程早期當(dāng)肺泡塌陷時例如呼吸機(jī)脫開氧合持續(xù)降低時（5min）重癥ARDS的“六步法”治療1、小潮氣量肺保護(hù)性通氣（6ml/kg,如果氣道平臺壓仍高于30，則潮氣量可降低至4ml/kg），測量氣道平臺壓力。如30,則進(jìn)入步驟2b.

12、2a：實(shí)施肺復(fù)張和（或）單獨(dú)使用高PEEP.2b:實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣。3:評價氧和改善效果，靜態(tài)順應(yīng)性，死腔通氣，如果改善明顯繼續(xù)，如果改善不明顯進(jìn)入步驟4.重癥ARDS的“六步法”治療4:吸入NO,如數(shù)小時改善不明顯進(jìn)入步驟5 5:小劑量糖皮質(zhì)激素，須權(quán)衡利弊。6：考慮實(shí)施體外膜氧和（ECMO),入選者高壓通氣時間7天。什么是高頻通氣 高頻通氣的基本方法就是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量 FDA將高頻通氣定義為呼吸頻率超過150bpm的通氣方式 “潮氣量”的概念不再適用于現(xiàn)在的HFOV高頻通氣的頻率單位：Hz1Hz=60bpm如何解決PEEP和小潮氣量解決不了的問題常頻吸氣相肺泡張開 常頻呼氣相肺泡多數(shù)重新陷閉 高頻吸氣相 高頻呼氣相肺泡很穩(wěn)定 工作原理的特點(diǎn)：真正的小潮氣量氣流的逐級衰減：盡管近端管路內(nèi)壓力極高，但氣流在經(jīng)過氣管插管后壓力已衰減80-90%，僅有10-20%振動壓進(jìn)入氣道，再經(jīng)過各級支氣管的逐級衰減，進(jìn)入肺泡的壓力極低，產(chǎn)生極低肺泡潮氣量。HFOV利用阻塞活塞泵擺動壓力把CO2排出以滿足通氣的要求，參數(shù)表達(dá)為振幅壓力（P）。HFOV產(chǎn)生的潮氣量相關(guān)的三個參數(shù)：和P呈正相關(guān)、和頻率呈負(fù)相關(guān)，另外也與吸氣時間呈正相關(guān)。 高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)在肺膨脹壓的基礎(chǔ)上振蕩，肺泡更穩(wěn)定，肺內(nèi)壓力和容積波動極小-避免氣壓傷和高容量傷