干燥綜合癥病例討論

1、病例討論惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院病史資料患者，女性，55歲。因”反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20余天 ”于2012-12-12入院患者20余天前出現(xiàn)咳嗽及咳少量黃白痰，夜間及平臥時明顯，伴活動后稍許氣促，開始未予注意癥狀逐漸加重，10余天前至惠陽區(qū)人民醫(yī)院就診，查胸部CT提示“雙肺大片滲出病灶，考慮炎癥，右側(cè)胸腔積液，縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大”，遂予抗感染（左氧氟沙星、克林霉素、氟康唑）及對癥支持等治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT病灶無明顯改變且右側(cè)胸腔積液增多，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收住我科。 有口干病史?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院 既往史既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。既往無吸煙史?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院體格檢查體

2、溫：36.4，呼吸：23次/分，脈搏：98次/分，血壓：140/80mmHg。指脈氧82%。神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺野可聞及散在濕性羅音，右下肺呼吸音減弱至消失。心界不大，心率98次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及病理性雜音。腹平軟無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院輔助檢查超敏C反應(yīng)蛋白12.38mg/l，N基末端腦利鈉肽前體1057pg/ml ，血沉降82 mm/h 綜合生化：白蛋白20.0g/L、球蛋白40.4g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶47U/L、谷草轉(zhuǎn)

3、氨酶104U/L、-羥丁酸脫氫酶357U/L、L-乳酸脫氫酶437U/L、肌酸激酶846U/L、肌酸激酶MB型同功酶19U/L、甘油三酯2.00mmol/L、肌酐46mol/L、鎂0.78mmolL、鈉132.5mmol/L 惠州市中心人民醫(yī)院輔助檢查血氣分析：酸堿度7.47、氧分壓13.01kPa、二氧化碳分壓5.03kPa、剩余堿3.1mmol/L、氧飽和度98.1%， 血常規(guī)：血紅蛋白 93gL、白細(xì)胞計數(shù)6.1109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.833、血小板計數(shù)464109L糖類抗原125129.8u/ml、腫瘤3項未見異常降鈣素原定量 0.103ng/ml，尿常規(guī)未見異常 惠州市中心人

4、民醫(yī)院胸腔穿刺：黃色胸水約1500ml。胸水常規(guī)+生化示：紅細(xì)胞+/HP、多核細(xì)胞2%、單核細(xì)胞98%、李凡他試驗陽性(+)、白細(xì)胞2-4/HP、葡萄糖6.98mmol/L、腺苷脫氨酶10U/L、L-乳酸脫氫酶247U/L、總蛋白45.0g/L，胸水結(jié)明試驗弱陽性()、癌胚抗原3.76g/L、結(jié)核菌桿菌(陰性)， 惠州市中心人民醫(yī)院輔助檢查真菌D-葡聚糖檢測229.5pg/ml人免疫缺陷病毒抗體1+2型(-)梅毒血清試驗(-)ANA譜：抗核糖核蛋白抗體測定 陽性（+）、抗SSA陽性(+)痰涂片未找到抗酸桿菌 惠州市中心人民醫(yī)院輔助檢查免疫8項：抗鏈球菌溶血素“O”抗體39.0IU/ml、類風(fēng)濕

5、因子158.70IU/ml、C反應(yīng)蛋白105.90mg/L、補體C3 0.90g/L、補體C4 0.31g/L、免疫球蛋白IgG17.07g/L、免疫球蛋白IgA6.12g/L、免疫球蛋白IgM0.91g/L。 惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院唾液腺動態(tài)顯像：雙側(cè)唾液腺顯影差，攝取顯像劑功能明顯受損，考慮干燥綜合征可能性大，請結(jié)合臨床 ?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院病理報告惠州市中心人民醫(yī)院診斷與治療診斷：1、干燥綜合征；2、肺部真菌感染治療：激素0.5mg/kg，伏立康唑惠州市中心人民醫(yī)院治療后患者癥狀改變惠

6、州市中心人民醫(yī)院治療后復(fù)查復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白117 gL，白細(xì)胞計數(shù)9.3109/L，中性粒細(xì)胞百分比 0.821；白蛋白 36.0g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 34U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L；真菌D-葡聚糖檢測133.6pg/ml；類風(fēng)濕因子160.81IU/ml，C反應(yīng)蛋白4.70mg/L 惠州市中心人民醫(yī)院B超少量胸腔積液。復(fù)查真菌D-葡聚糖檢測90.4pg/ml，血常規(guī)：血紅蛋白112gL、白細(xì)胞計數(shù)12.6109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.806、血小板計數(shù)551109L，血沉降36mm/h。 惠州市中心人民醫(yī)院定義原發(fā)性干燥綜合征（primary SS） 繼發(fā)于外分泌腺自身免疫功能異常的口

7、眼干燥。繼發(fā)性干燥綜合征 除了口眼干燥外還伴有其他自身免疫性結(jié)締組織病。eg. SLE RA SD惠州市中心人民醫(yī)院【病因病理】一、西醫(yī)病因病理（一）病因及發(fā)病機(jī)制1、病因：（1）病毒因素：EB病毒、丙肝、HIV病毒（2）遺傳因素惠州市中心人民醫(yī)院口干癥自覺口干、唇干、口渴，咀嚼困難及吞咽困難1 猖獗齲齒 2 填充物脫離3 牙齒缺損 4 白色念珠菌感染 5 口舌燒灼感6 腮腺腫大惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院其他干燥癥表現(xiàn)鼻干燥 感染 充血、結(jié)痂、鼻出血氣管干燥癥 慢性干咳皮膚干燥癥 皮膚瘙癢、脫皮惠州市中心人民醫(yī)院惠州市中心人民醫(yī)院肺部癥狀40-50%的患者有咳嗽（支

8、氣管干燥癥）少數(shù)病人可發(fā)生肺間質(zhì)的纖維化惠州市中心人民醫(yī)院【診斷和鑒別診斷】診斷 要點：一、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上A、每日感口干持續(xù)3個月以上B、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大C、吞咽干性食物時需水幫助惠州市中心人民醫(yī)院二、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上A、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月；B、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；C、每日需用人工淚液3次或3次以上?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院三、眼部體征：1項或1項以上1、Schirmer試驗（）（5mm/5min）2、角膜染色（）（4vanBi jsterveld記分法）四、組織學(xué)檢查 下唇腺病理活檢示淋巴細(xì)胞灶1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞

9、聚集于唇腺間質(zhì)者為1個灶?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院五、涎腺受損：下述檢查任1條則可診斷1、唾液流率（）（ 1.5ml/15min）;2、腮腺造影（）3、涎腺同位素檢查（）六、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）（雙擴(kuò)散發(fā)）惠州市中心人民醫(yī)院1、原發(fā)性SS：無任何潛在疾病的情況下，符合有下述任何1條則可診斷。（1）符合上述4條或4條以上，但必需含有條目四、（組織學(xué)檢查）和/或條 目六（自身抗體）（2）條目三、四、五、六中任3條陽性。Thank You!踝部筋傷教學(xué)目的熟悉跟腱損傷的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。掌握踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。教學(xué)重點和難點難點跟痛癥的病因病機(jī)，踝關(guān)

10、節(jié)扭挫傷的鑒別診斷；重點踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷跟腱損傷跟痛癥踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷概述踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上常見的一種損傷，中醫(yī)稱為“踝縫傷筋”。包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷。任何年齡均可發(fā)生本病，尤以青壯年更為多見。解剖生理踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端和距骨滑車組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱為內(nèi)踝，后緣稍向下突出稱為后踝，腓骨下端向下突出稱外踝。外踝細(xì)長，較內(nèi)踝長約1cm，且位于內(nèi)踝后約1cm。解剖生理 內(nèi)踝、外踝和后踝構(gòu)成踝穴，可容納距骨。距骨分頭、脛、體三部，共有六個關(guān)節(jié)面。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關(guān)節(jié)面與脛骨下端

11、的凹形關(guān)節(jié)面相接，其兩側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面相嵌合。踝關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛腓韌帶。解剖生理外側(cè)副韌帶起自外踝，止于距骨前外側(cè)的為腓距前韌帶，止于跟骨外側(cè)的為腓跟韌帶，止于距骨后外側(cè)的為腓距后韌帶，外側(cè)副韌帶相對薄弱，容易損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)起于內(nèi)踝，止于足舟狀骨、距骨前內(nèi)側(cè)、跟骨的載距突，內(nèi)側(cè)副韌帶相對堅強，不易損傷。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)作用。病因病機(jī)踝關(guān)節(jié)扭傷多是由于行走時不慎踏在不平的路面上，或騰空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻而造成踝關(guān)節(jié)扭傷。病因病機(jī) 根據(jù)踝部

12、扭傷時，足所處位置的不同，可以分為內(nèi)翻損傷和外翻損傷兩種，其中尤以跖屈內(nèi)翻位損傷最多見。 跖屈內(nèi)翻位損傷時，多造成踝部外側(cè)的距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷則少見。踝關(guān)節(jié)扭挫傷踝部筋傷內(nèi)翻損傷外翻損傷內(nèi)收力外展力旋后力旋前力診斷要點1、患者多有明顯的外傷史。2、癥狀：傷后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。損傷后局部疼痛，尤以內(nèi)、外翻活動及行走時疼痛明顯。輕者可見局部腫脹，重者則整個踝關(guān)節(jié)均腫脹。診斷要點踝部的軟組織較少，損傷后常可引起局部血管斷裂，見皮下淤血明顯，尤其是在傷后23天，皮下淤血青紫更為明顯。主要表現(xiàn)為跛行，走路時患足不敢用力著地，踝關(guān)節(jié)活動時損傷部位疼痛而致使關(guān)節(jié)活動受限。診斷

13、要點3、檢查：內(nèi)側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過度外翻引起。踝關(guān)節(jié)外翻并跖屈時，內(nèi)踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。外側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻引起。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并跖屈時，外踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。診斷要點X光片可除外踝部的撕脫骨折。被動強力使足內(nèi)翻或外翻位，在此應(yīng)力下拍攝X光片，可見踝關(guān)節(jié)間隙明顯不等寬或距骨脫位的征象，則提示韌帶完全斷裂。踝關(guān)節(jié)扭挫傷理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內(nèi)翻4、作踝外翻按壓內(nèi)外踝，上下理筋，反復(fù)數(shù)遍。治療（一）治療原則：急性期宜活血化瘀，消腫止痛；慢性期宜理筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。（二）取穴及部位：承山、昆侖、足三里、太溪、絕骨、解溪、太沖等穴。（

14、三）主要手法：新鮮踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用點穴法、踝關(guān)節(jié)搖法、拔伸法、捋順法及掐按法。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝關(guān)節(jié)搖法。（四）操作方法1.新鮮踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 （1）患者側(cè)臥，患肢在上，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住外側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足跖屈并內(nèi)翻位拔伸，然后將足外翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，醫(yī)生坐在其對面，用一手由外側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，用一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足跖屈后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。（四）操作方法2.新鮮踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷：（

15、1）患者側(cè)臥，傷肢在下，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住內(nèi)側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足外翻位拔伸，然后將足內(nèi)翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。醫(yī)生坐在其對面，用一手由內(nèi)側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，另一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足內(nèi)翻后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。注意事項1、如果踝關(guān)節(jié)韌帶損傷輕者，可用繃帶或膠布將踝關(guān)節(jié)固定于韌帶松弛位。即外側(cè)副韌帶損傷將足外翻位固定，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷將足內(nèi)翻位固定。韌帶撕裂嚴(yán)重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。約三周左右拆除外固定即可。注意事項2、外固定

16、期間，應(yīng)練習(xí)足趾的屈伸活動和小腿肌肉的收縮活動。拆除外固定后，要逐漸練習(xí)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動，以預(yù)防粘連、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。3、注意踝部保暖，避免重復(fù)扭傷。踝部筋傷跟痛癥跟痛癥：是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引 起的疼痛。跟痛癥多發(fā)生于4060歲的中年和老年人。外傷足跟內(nèi)壓高退行性變 骨贅 結(jié)構(gòu)異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內(nèi)因-腎氣不足、氣血衰少 外因-勞累過度應(yīng)力集中，內(nèi)外跖N受壓疼痛病因病機(jī)跖腱膜起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，止于5個足趾近側(cè)趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。病因病機(jī)(1)

17、跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止點撕裂傷、痹證性跟痛癥。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨結(jié)核，偶見良性腫瘤或惡性腫瘤。 （不屬于軟傷范圍）1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長（數(shù)月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面壓痛（不紅不腫） 晨起負(fù)重痛加重（壓力高）休息止4、檢查：被動牽扯跖腱膜痛加重 X線：陰性或見骨刺（非本病特征）5、鑒別：化膿性感染局部紅腫熱痛、全身癥狀 骨TBTB菌中毒癥狀 痛風(fēng)血尿酸高跟痛癥診斷要點踝部筋傷診斷要點起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部

18、疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結(jié)節(jié)處壓痛明顯。X線：本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生慢性損傷，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質(zhì)增生。有些患者可有癥狀而無骨質(zhì)增生，臨床上也有很多骨質(zhì)增生明顯但無局部疼痛。1、輕者：鞋內(nèi)放置橡皮或海棉墊2、熏洗：祛風(fēng)通絡(luò)散寒（加白醋），配合理療3、水針療法：封閉術(shù)（進(jìn)針點適宜，不痛為合適）4、矯正畸形: 外翻、平足5、手術(shù)治療：跟骨鉆孔減壓術(shù) 跖筋膜切斷術(shù) 跟骨內(nèi)結(jié)節(jié)切除術(shù)（少用） 跟骨骨刺切除術(shù)（已少用）跟痛癥治療要點踝部筋傷治療方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)止點作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。2藥物治療：治宜和營通絡(luò)止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內(nèi)服和營止痛湯。3針灸水針治療：取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml作痛點局部封閉。57天1次，34次為l療程。踝部筋傷跟腱損傷概述小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。跟腱是人體最強的肌腱，主要功能是運動時跖屈踝關(guān)節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。本病常發(fā)生于活動量較大的青壯年。病因病機(jī)跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致。 間接暴力：多見于劇烈運動、活動量較大的青壯年，如運動員或搬運工人等。在行走、奔跑或跳躍等活動中，跟腱承受過度的牽拉