喉癌或下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書(shū)

1、 喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書(shū)醫(yī)院喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。喉癌/下咽癌是發(fā)生于喉/下咽的惡性腫瘤，治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，目前主張以手術(shù)為主的計(jì)劃性綜合治療。手術(shù)目的：根治性切除腫瘤，盡量保留或再造喉的發(fā)音功能，提高生活質(zhì)量。不采取手術(shù)治療的可能后果：1、腫瘤增長(zhǎng)侵犯周?chē)匾鞴俨⒂绊懝δ?，降低生活質(zhì)量并危及生命。2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯重要臟器危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，

2、醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等；心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、傷口不愈合；氣管套管并發(fā)癥：氣管內(nèi)肉芽及皮膚周?chē)庋?、氣管食管瘺；氣管套管脫出、拔管困難、永久帶管；聲音嘶啞不緩解或加重；全喉患者永久

3、失音；咽喉瘺；乳糜瘺；頸部血管神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、頸內(nèi)動(dòng)靜脈破裂；檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；皮下氣腫、縱隔氣腫；喉、氣管瘢痕狹窄（致呼吸困難）、下咽狹窄（致吞咽困難）、聲門(mén)狹窄（影響發(fā)音）；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位；誤咽、嗆咳，嚴(yán)重的發(fā)生窒息乃至死亡；病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；誘發(fā)原有疾病惡化；術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；再次檢查/手術(shù)；因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)；檢查后仍有可能不能明確

4、診斷或者排除有關(guān)情況；檢查仍有誤診、漏診的可能；術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)術(shù)；周?chē)匾窠?jīng)損傷致聲帶麻痹、咽肌麻痹、喉部感覺(jué)反射消失；局部皮膚瘢痕或畸形，切口周?chē)つw麻木；復(fù)發(fā)；需二次手術(shù)；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知