腹腔鏡學(xué)各論課件

1、A、腹腔鏡技術(shù)在普外的運(yùn)用幾乎普外所有手術(shù)均能使用腹腔鏡不同地區(qū)，不同層次醫(yī)院，不同醫(yī)師運(yùn)用程度和使用的腔鏡檔次都不一樣，效果千差萬(wàn)別并發(fā)癥高于開(kāi)腹手術(shù)器械、設(shè)備的進(jìn)步使手術(shù)空間、技術(shù)不斷拓展訓(xùn)練越多，越按原則做技術(shù)越嫻熟，并發(fā)癥越少一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparoscopic cholecystectomy LC適應(yīng)證膽囊結(jié)石膽囊隆起性病變急慢性膽囊炎 繼發(fā)性膽總管結(jié)石禁忌證不耐受手術(shù)者膽囊癌原發(fā)性膽總管結(jié)石01膽管損傷03腸管損傷02血管損傷04術(shù)后膽漏，術(shù)后出血 膽囊切除并發(fā)癥正常膽系解剖 術(shù)中關(guān)鍵步驟夾、套扎、縫扎膽囊管電刀、超聲刀、縫扎膽囊血管先沿黏膜下，逐步至膽囊全層膽囊的處理 腹

2、腔鏡下橫斷膽囊壺腹部方法橫斷膽囊壺腹部沿黏膜下切除遠(yuǎn)端膽囊取盡結(jié)石吸盡膽汁處理膽囊管取出膽囊腹腔感染的預(yù)防術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面反復(fù)沖洗放置引流術(shù)后抗生素使用膽囊窩放置引流管或雙套管術(shù)后使用較敏感抗生素或聯(lián)合使用抗生素減輕疼痛節(jié)省費(fèi)用減少創(chuàng)傷 縮短住院時(shí)間 腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部切除法，對(duì)膽囊三角區(qū)解剖困難的膽囊手術(shù)，能夠較少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。 結(jié)論LC術(shù)后管理1. 病人清醒后即可拔除胃、尿管2. 腹腔引流管：一般都放置。記錄引流液性狀，量、色等3. 絕大多數(shù)病人不用止痛藥4. 術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)腸蠕動(dòng)，即可進(jìn)食 5. 術(shù)后2-3天無(wú)不適，出院適應(yīng)癥急性單純性闌尾

3、炎慢性闌尾炎急性化膿性闌尾炎疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例禁忌癥有較嚴(yán)重心、肺疾病者全身狀況不良者既往有下腹部手術(shù)史術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食水6小時(shí)血尿常規(guī)及凝血功能檢查感染性疾病篩查備皮準(zhǔn)備范圍從劍突至大腿上1/3留置導(dǎo)尿管合并有化膿性腹膜炎者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉病人取仰臥位，軀體應(yīng)妥善捆好，以免術(shù)中需要傾斜手術(shù)臺(tái)時(shí)病人摔落放置套管后探查腹腔游離闌尾，處理闌尾系膜切除闌尾及取出闌尾檢查手術(shù)區(qū)域拔出套管，縫合切口探查腹腔確定闌尾的位置排除其他疾病的可能，應(yīng)包括小腸、結(jié)腸及女性的盆腔器官探查時(shí)通?？闪⒓辞宄乜吹接蚁赂勾嬖诓∽冇袝r(shí)在盆腔可見(jiàn)到云霧狀的滲液或膿液如右下腹顯示

4、不佳，可將手術(shù)臺(tái)旋轉(zhuǎn)于右側(cè)高位，使小腸移開(kāi)，易于顯露盲腸和闌尾。游離闌尾 下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖端經(jīng)臍部套管插入另一把組織鉗，鈍性分離炎性的粘連某些粘連偶爾需做銳性分離，或用雙極電刀仔細(xì)凝切處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開(kāi)彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部無(wú)血管的部位戳孔處理闌尾系膜切除闌尾清楚的顯露闌尾根部用圈套器于闌尾根部做三道環(huán)扎用電刀或內(nèi)鏡剪在三環(huán)扎間切斷闌尾其它處理闌尾根部方法施夾：不可靠，有金屬夾脫落的可能內(nèi)鏡釘合器：方法簡(jiǎn)單、可靠，但增加了費(fèi)用絲線結(jié)扎（1號(hào)或4號(hào)），可能欠牢固取出闌尾從臍部套管中取出（5或10mm)闌尾太粗，不能通過(guò)套管時(shí)，用標(biāo)本袋套入闌尾后取出

5、檢查手術(shù)區(qū)域闌尾以及系膜殘端有無(wú)出血點(diǎn)闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無(wú)糞石脫出有滲液者應(yīng)徹底吸凈滲液，不必放引流腹膜炎嚴(yán)重或膿腫形成者應(yīng)行腹腔沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流拔出套管 縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出排凈腹部CO2氣體穿刺處的筋膜均應(yīng)縫合，避免切口疝的可能發(fā)生術(shù)后處理抗生素的應(yīng)用進(jìn)食時(shí)間出院時(shí)間術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題插入氣腹針和套管尋找闌尾的方法分離闌尾逆行切除闌尾沖洗腹腔及放置引流中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)的選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)的選擇對(duì)某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例闌尾根部壞死并涉及盲腸者闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)構(gòu)被炎癥波及，間隙已模糊不清時(shí)不明原因的不可控制的出血時(shí)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或手

6、術(shù)技巧上的不足時(shí)手術(shù)并發(fā)癥以及處理切口感染多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、有分泌物時(shí)，應(yīng)拆除縫線以利引流。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以及換藥處理腹腔臟器及血管的損傷多由于氣腹針或套管穿刺不當(dāng)所致。術(shù)中嚴(yán)格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)三、腹腔鏡胃癌根治術(shù)胃癌中山醫(yī)院四、腹腔鏡疝修補(bǔ)應(yīng)用解剖皺襞與陷窩應(yīng)用解剖腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜前層之間的間隙。Retzius間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥骨，后方是膀胱。上達(dá)臍平面，下達(dá)盆底肌，外至腹壁下動(dòng)脈，基本為無(wú)血管區(qū)。Bogros間隙：位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)。應(yīng)用解剖髂恥束：

7、伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內(nèi)側(cè)和髂前上棘，止于恥骨上支。應(yīng)用解剖肌恥骨孔：所有的腹股溝疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都發(fā)生在同一薄弱區(qū)域。內(nèi)界腹直肌外緣，外界髂腰肌，上界腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌，下界骨盆的骨性邊緣。危險(xiǎn)三角：又稱(chēng)Doom三角。輸精管和精索血管?chē)傻娜情g隙，此處有髂外動(dòng)靜脈。死亡冠：或死亡環(huán)。腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈吻合支所在區(qū)域。疼痛三角：即精索血管外側(cè)，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過(guò)。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖恥骨梳韌帶腹直肌腹壁下動(dòng)靜脈內(nèi)環(huán)髂恥束疼痛三角危險(xiǎn)三角返折的腹膜綠色區(qū)域示恥骨肌孔手術(shù)方式經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（

8、TAPP ）全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP） 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：與開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)相同。尤其適用于復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者。禁忌證：不能耐受全麻、腹腔內(nèi)感染、腹膜炎。相對(duì)禁忌證：下腹部腹腔粘連、腹腔積液、凝血障礙、嵌頓性疝等。 手術(shù)操作過(guò)程穿刺部位：臍孔，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平手術(shù)操作過(guò)程腹腔探查：觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物，有無(wú)對(duì)側(cè)隱匿疝。辨別五條腹膜皺襞。手術(shù)操作過(guò)程腹膜前間隙的解剖：內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱上2cm，內(nèi)下至恥骨梳韌帶，外下至精索腹壁化。手術(shù)操作過(guò)程植入固定補(bǔ)片釘合時(shí)避免損傷腹壁下動(dòng)脈、死亡冠、危險(xiǎn)三角和疼痛三角內(nèi)釘合。關(guān)閉腹膜注意要點(diǎn)游離腹膜不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)襞，以免損傷膀胱，切開(kāi)中間腹膜毋損傷腹壁下動(dòng)脈。精索腹壁化，疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離，以免斜疝復(fù)發(fā)。疝囊較大或粘連，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置、近端裂口關(guān)閉。注意要點(diǎn)死亡冠、危險(xiǎn)三角、疼