循證醫(yī)學與個體化醫(yī)療

1、循證醫(yī)學與個體化醫(yī)療【關鍵詞】循證醫(yī)學;臨床醫(yī)療形式;個體化醫(yī)學;辨證論治世界衛(wèi)生組織H指出21世紀的醫(yī)學將從疾病醫(yī)學向安康醫(yī)學開展，從群體治療向個體治療開展。個體化醫(yī)療的形式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領域學科開展的前沿，在將來醫(yī)學開展中具有舉足輕重的作用。個體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療理論的根本方法。1中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個體化醫(yī)療的含義中醫(yī)臨床理論是最典型的個體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精華。個體化診療是基于標準根底上的個體化理論，如?內(nèi)經(jīng)?因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，?傷寒論?每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證7，這些主證反映了合適某一方劑治療的證候中最具有特征

2、性的病癥，具有重要的辨證價值。中醫(yī)天人相應整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對人體安康與疾病的影響。然而，近些年來，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機構中的個體化診療理論存在一定缺乏。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比方按照?中藥新藥臨床研究指導原那么?開發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床理論的特點；其次，中醫(yī)與針灸治療別離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設為兩個不同的科室；再次，在中西醫(yī)結合醫(yī)療過程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點，辨證論治的理論已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個體化診療，是當前中醫(yī)面臨的一個不可無視的問題。2循證醫(yī)學與個體化診療的關系循證醫(yī)學與個體化醫(yī)療的關系是宏觀與微觀，群

3、體證據(jù)與個體應用的關系，兩者實際上是相一致的。循證醫(yī)學強調(diào)臨床理論應基于科學證據(jù)，促進證據(jù)使用的全球化，促進經(jīng)歷理論向循證理論轉化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調(diào)，醫(yī)療決策應當外鄉(xiāng)化，即應用證據(jù)時應結合患者的詳細情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)歷，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施8?？梢?，證據(jù)本身并不是決策的唯一根據(jù)，而且，在使用證據(jù)時并不是死板教條、生搬硬套，而是要慎重、準確而明智地使用，這就充分說明需要考慮

4、患者的特征和實際情況。臨床流行病學用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設計、測量與評價，而循證醫(yī)學那么是介于證據(jù)與理論之間的橋梁，力求將證據(jù)應用于臨床理論，影響個體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學與個體化醫(yī)療理念相通，目的一樣，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在詳細應用時需要進展調(diào)適以找到最正確的治療藥物和劑量4，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)根底之上的個體化治療。缺乏證據(jù)的個體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)歷醫(yī)學形式，而只強調(diào)證據(jù)不考慮患者詳細情況的醫(yī)學那么不是循證醫(yī)學。應當指出，循證醫(yī)學的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括根底研究，如基因分型和SNP

5、s分析可以發(fā)現(xiàn)個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反響9，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應用10。3中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延中醫(yī)學診療最具特色、最能表達個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治那么是權衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程11。循證醫(yī)學應用于中醫(yī)個體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會的、經(jīng)濟的因素，而辨證的過程需要表達中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據(jù)，表達干預的動態(tài)時空和人文關心。當然，中醫(yī)并非完全是個體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如?傷

6、寒論?中的方證對應即是在長期醫(yī)療理論中總結出來的規(guī)律的根底上提出，比方具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機和功能狀態(tài)的不同，將辨并辨證、辨體相結合使用。在亞安康狀態(tài)，可以通過辨體調(diào)理進展未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學研究相結合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學證據(jù)。4循證醫(yī)學在中醫(yī)個體化診療理論中的作用循證醫(yī)學在個體化診療理論中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：1促使經(jīng)歷理論向循證理論轉化；2提升中醫(yī)辨證論治的科學內(nèi)涵；3創(chuàng)立表達中醫(yī)特色的理論形式整體醫(yī)療結合人文關心；4促進中醫(yī)臨床療效評價客

7、觀化；5制定中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療指南；6采用整合醫(yī)療的形式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進展綜合調(diào)理，結合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策12。個體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療效勞從疾病治療向醫(yī)療安康管理轉變，包括篩查、早期治療和預防。醫(yī)生需要學會使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門、制藥業(yè)、生物技術、診斷技術、信息技術、醫(yī)療效勞行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學術機構等進展整合，建立創(chuàng)新的個體化醫(yī)療體系13。5循證醫(yī)學在中醫(yī)個體化診療研究中的作用促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：1建立構造化的電子病例系統(tǒng)，實現(xiàn)個體化診療信息獲?。?研究患病人群的證候分類系統(tǒng)、亞安康人群的體質(zhì)辨識系統(tǒng)及分類診斷標準；3選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種開展辨證論治療效評價研究；4制定循證的臨床理論指南。引入社會學領域的定性研究方法也非常重要。通過定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過程是動態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評估和復雜性干預，其構成要素包括把握疾病的衍生和開展辨證，是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預論治。中醫(yī)歷來重視養(yǎng)生調(diào)護，因此應當把疾病預防作為優(yōu)先研究的領域。個體化療效評價要有創(chuàng)新的研究思路，采