臭氧治療腰椎間盤突出的臨床研究1

1、臭氧治療腰椎間盤突出的臨床研究南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科 何曉峰腰椎間盤突出癥Lumbar disc herniation，LDH是一種常見病及多發(fā)病，在人群中的發(fā)病率約為15%。傳統(tǒng)的治療方法包括牽引、推拿、按摩及小針刀療法及外科手術(shù)等；微創(chuàng)治療方法那么有膠元酶溶解術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)及激光椎間盤減壓術(shù)等。近年來，在歐洲各國開展的一種新的治療方法- O2O3混合氣體間盤內(nèi)注射術(shù)，與傳統(tǒng)方法比擬具有操作簡便、創(chuàng)傷小、有效率高、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。本篇論文分為三個(gè)局部闡述O2O3混合氣體治療腰椎間盤突出癥的臨床研究結(jié)果。一、研究目的：分析O2O3混合氣體治療各種類型腰椎間盤突出癥的臨床療效評(píng)價(jià)

2、不同濃度O2O3混合氣體及不同消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)根阻滯對(duì)腰椎間盤突出癥療效的影響探討不同治療次數(shù)及手術(shù)方式對(duì)腰椎間盤突出癥治療的有效率二、材料和研究方法：一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病例來源于南方醫(yī)院介入科及新疆、廣東、廣西、河南、安徽等12家醫(yī)院自2000年11月至2023年12月1021例患者。表現(xiàn)為腰背痛或/和患側(cè)及雙側(cè)下肢麻痛，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，經(jīng)CT或MR檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥。病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (1) 腰痛合并根性下肢痛，呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。 (2) 棘突間或椎旁局限性壓痛點(diǎn)，放射至小腿或足，或有脊柱側(cè)凸。 (3) 脊柱前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性(腰34椎

3、間盤突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性)。 (4) 查體肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙和反射異常。(5) 影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為： (1) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腰椎間盤突出癥的患者。 (2) 初次發(fā)病者或反復(fù)發(fā)作的急性期。(3) 年齡18歲86歲。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)為： (1) 合并椎管狹窄、黃韌帶重度肥厚、腰椎滑脫者。 (2) 合并精神疾患者。 (3) 合并肝腎疾病、血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾患、自身免疫性疾病患者或極度衰弱者。(4) 合并甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向。(5) 有腰痛或典型坐骨神經(jīng)痛，但CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出。將符合標(biāo)

4、準(zhǔn)的800例患者納為研究對(duì)象。其中男452例，女348例。年齡1886歲，平均年齡43.5歲。所有患者均經(jīng)休息或保守治療26周無效。臨床研究分組：根據(jù)CT和MR的影像表現(xiàn)，將LDH分為膨出、突出和脫垂三組 。其中膨出組335例，突出組421例，脫垂組44例。將突出組421例根據(jù)神經(jīng)根阻滯所使用的消炎鎮(zhèn)痛液的不同，分為A、B、C三組。A組為地塞米松5mg加2%利多卡因5ml；B組為醋酸潑尼松龍125mg加2%利多卡因5ml；C組為得保松注射液7mg、甲鈷胺0.5mg加2%利多卡因5ml。根據(jù)椎間盤內(nèi)及神經(jīng)根周圍所注射的臭氧濃度的不同，又將A、B、C每組分為低濃度組及中濃度組。低濃度為25ug/m

5、l；中等濃度為40ug/ml。總共6個(gè)亞組。突出C組中的中濃度組187例，按患者接受的治療次數(shù)分為1周療法、2周療法及4周療法。1周療法是指患者只施行首次治療，術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴脫水藥組3天，次日出院；2周療法為首次治療一周后再按上述方法重復(fù)治療一次，術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴脫水藥組1天，次日出院。4周療法指施行首次或首兩次治療后，療效不滿意，四周后再按上述方法重復(fù)治療一次，術(shù)后常規(guī)點(diǎn)滴脫水藥組3天，次日出院。選擇脫垂組24例?；颊叻謩e接受兩種手術(shù)治療方式，即1后外側(cè)入路；2后外側(cè)入路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路。儀器設(shè)備：西門子公司生產(chǎn)及國產(chǎn)C形臂X線機(jī)；瑞士及意大利生產(chǎn)醫(yī)用臭氧發(fā)生器；日本八光公司生產(chǎn)穿刺針；國產(chǎn)各種規(guī)

6、格注射器；瓶裝醫(yī)用純氧。手術(shù)操作方法：后外側(cè)入路手術(shù)方法：患者健側(cè)臥位，髂骨過高者可采取下側(cè)肢體屈曲、上側(cè)伸直、腰下墊一枕頭，以使椎間隙充分舒展開來。采用后外側(cè)入路，通常取脊柱中線旁開78 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局麻。21 G多側(cè)孔酒精注射針或Chiba針行側(cè)前方入路穿刺。正側(cè)位透視定位針尖位于椎間隙中央或后1/3區(qū)域。髓核造影可明確間盤突出的程度及有無破裂，以及誘發(fā)根性疼痛而有利于定位，常規(guī)情況下不做，因可加重椎間盤壓力。將O3發(fā)生器與醫(yī)用純氧氧氣瓶連接，設(shè)定醫(yī)用純氧輸入流量為14L/min，輸出的O2-O3混合氣體中O3濃度為2540g/ml，意大利ozoneline的

7、E80型臭氧發(fā)生器儀表可實(shí)時(shí)顯示臭氧濃度。用5ml注射器獲取O2-O3混合氣體注意不要主動(dòng)抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動(dòng)進(jìn)入，分兩次勻速注入椎間盤內(nèi)。包容性椎間盤突出者推注時(shí)阻力較高，切忌將氣體完全推入以免導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，透視下可見氣體在盤內(nèi)呈不規(guī)那么線帶狀彌散，此時(shí)宜采用低壓循環(huán)注射法，低壓循環(huán)注射法：即將5ml O2O3混合氣體在盤內(nèi)反復(fù)推注58次，再抽取5ml同法推注，以充分氧化髓核而不過度加大間盤內(nèi)壓力。而纖維環(huán)破裂者氣體易進(jìn)入硬脊膜外腔，透視下顯示為椎體后緣線狀透光影。退針至椎間孔后緣平面，在確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)膜下腔的平安的情況下，注入混合氣體1015ml?？梢姎怏w在腰

8、大肌間隙彌散。再注入消炎鎮(zhèn)痛液行神經(jīng)根阻滯后即可拔針。術(shù)后患者臥床休息1d。臨床病癥較輕者可回家休養(yǎng)，口服維生素B1、B6等。病癥嚴(yán)重者須住院治療，用20%甘露醇250 ml、5mg地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點(diǎn)滴3d。疑有感染者須靜脈點(diǎn)滴抗生素。出院后全休2周，按康復(fù)方案進(jìn)行腰背肌鍛煉，6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈的體育活動(dòng)。術(shù)后處理參照經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化條例施行。小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路手術(shù)方法：患者府臥，距脊柱中線約1.5cm患側(cè)相應(yīng)椎間隙作為穿刺點(diǎn)。透視下沿該點(diǎn)垂直進(jìn)針，緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入突出的髓核部。穿刺須取出針芯局部，密切觀察有無腦脊液溢出。假設(shè)有腦脊液滴出應(yīng)停止進(jìn)針，放棄此穿刺路徑。局

9、部患者在穿刺中感覺下肢放射性疼痛，應(yīng)考慮針尖刺入馬尾神經(jīng)，亦應(yīng)停止穿刺。側(cè)位透視下進(jìn)針至病變椎間隙后1/5區(qū)域，定位準(zhǔn)確后注入2040/ml的O2O3混和氣體35ml，注意觀察推注臭氧時(shí)阻力大小及患者的反響，及時(shí)詢問患者有無頭暈、腰痛及下肢感覺異常。透視下注意觀察氣體彌散及分布情況。退針至椎體后緣平面，再注射消炎鎮(zhèn)痛液配方同前23ml，注意觀察患者反響。大多數(shù)患者會(huì)立刻感覺患肢疼痛減輕，病癥好轉(zhuǎn)?；颊咿D(zhuǎn)至健側(cè)臥位，距脊柱中線旁開810cm處經(jīng)后外側(cè)入路穿刺病變椎間盤，行盤內(nèi)注射臭氧及神經(jīng)根阻滯術(shù)。術(shù)后臥床休息13天。20%甘露醇250 ml、5 mg地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點(diǎn)滴3天。統(tǒng)計(jì)方法：

10、采用RC表資料的Pearson Chi-Square檢驗(yàn)比擬O2O3混合氣體對(duì)治療膨出、突出和脫垂的總體有效率有無差異。膨出、突出和脫垂組間比擬采用四格表資料的Pearson Chi-Square檢驗(yàn)。同法比擬三種不同類型消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥整體有效率有無差異；比擬每種消炎鎮(zhèn)痛液組內(nèi)低和中濃度混合氣體治療有效率。采用四格表資料的Fishers Exact Test檢驗(yàn)比擬突出組兩周療法和四周療法的療效區(qū)別；同法比擬脫垂組不同手術(shù)的療效區(qū)別。統(tǒng)計(jì)顯著性水平為P0.05。隨訪：患者術(shù)后隨訪348個(gè)月。根據(jù)具體情況選擇面對(duì)面、電話或信函調(diào)查的隨訪方式。療效對(duì)照組：采取病歷查詢及詢問

11、科室醫(yī)師兩種方式，調(diào)查2000年2023年南方醫(yī)院3個(gè)科室3種LDH治療方法的臨床資料，其中施行中醫(yī)中藥治療為中醫(yī)科住院患者，康復(fù)理療為康復(fù)科住院患者，外科開放手術(shù)為脊柱骨病科住院患者。 三、主要結(jié)果各組臨床資料經(jīng)方差分析，在年齡、病程及臨床表現(xiàn)等方面差異無顯著性意 義P0.05。經(jīng)2檢驗(yàn)，各組的性別構(gòu)成比差異無顯著性意義P0.05。根據(jù)MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為82.2% (658/800)。其中顯效562例70.25%，有效96例12.00%，無效142例17.75%。LDH不同病變類型的有效率為：膨出86.27%(289/335)，術(shù)后77例發(fā)生“反跳；突出80.28 % (338

12、/421)，術(shù)中33例出現(xiàn)纖維環(huán)破裂；脫垂70.45%31/44。O2O3混合氣體對(duì)治療膨出、突出和脫垂的總體有效率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異P0.011。膨出、突出和脫垂組間兩兩比擬的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果說明：總體有效率差異主要存在于膨出和突出、膨出和脫垂組間，而對(duì)突出和脫垂的有效率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著。說明O2O3混合氣體對(duì)治療膨出的效果要明顯好于對(duì)突出和脫垂的治療效果。突出組各組有效率為：A組：低濃度組69.23 %(36/52)；中濃度組 81.25%(26/32)；B組：低濃度組73.84%(48/65)；中濃度組84.0%(42/50)；C組：低濃度組77.14%27/35，中濃度組85.02%15

13、9/187。每組內(nèi)低和中濃度O2O3混合氣體治療有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。三種不同類型消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)根阻滯有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。突出C組的總有效率為85.02% (159/187)。其中一周療法82.52% (85/103)；兩周療法 85.24% (52/61)；四周療法95.65 % (22/23)。統(tǒng)計(jì)分析一周、兩周和四周療法的臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。脫垂組中與突出C組同等治療措施24例。手術(shù)方式經(jīng)后外側(cè)入路有效率為45.45%(5/11)，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣后外側(cè)入路有效率為84.62%11/13。 兩種手術(shù)方法的療效具有統(tǒng)計(jì)邊緣顯著性，結(jié)合臨床考慮有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。與本院其他治

14、療方法的對(duì)照，有效率分別為：中醫(yī)中藥75%；康復(fù)理療78%；外科手術(shù)88%；O3療法82%。轉(zhuǎn)歸：術(shù)后患者有四種結(jié)局，即好轉(zhuǎn)、反跳、無效及加重。好轉(zhuǎn)型占69.0%(552/800)；反跳型占13.25%(106/800)；無效型占11.75%(94/800)；加重型占6.0%(48/800)。五、結(jié)論如下：本研究全面系統(tǒng)地闡述了O2O3混合氣體治療腰椎間盤突出癥的臨床研究結(jié)果，在以下6個(gè)方面有所創(chuàng)新：全面分析了間盤膨出及包容性突出發(fā)生“反跳的原因，首次提出采用“低壓循環(huán)注射法可提高臨床治療有效率，防止“反跳的發(fā)生。系統(tǒng)地比擬了不同O2O3混合氣體濃度對(duì)療效的影響，明確了在治療中，O3濃度在2540ug/ml的范圍均為有效治療濃度。從臨床有效率分析，40ug/ml優(yōu)于25ug/ml。比擬三種不同配方的消炎鎮(zhèn)痛液對(duì)臨床療效的影響，明確提出得保松聯(lián)合甲鈷胺作為消炎鎮(zhèn)痛液的主要成分具有療效好、作用時(shí)間長、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選；醋酸潑尼