抗生素的合理應(yīng)用201010101.2課件

1、細菌耐藥及抗菌藥物的合理應(yīng)用內(nèi) 容1. 抗菌藥物的分類和作用機制2. 抗菌藥物的耐藥機制3. 抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀4. 解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則的意義5. 各大醫(yī)院落實衛(wèi)生部38號文的做法6. 特殊人群使用抗菌藥物的注意事項 抗生素分類及作用機制當前醫(yī)院感染面臨的耐藥菌細菌的耐藥機制抗生素分類一、殺菌藥物：-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、磷霉素、糖肽類、喹諾酮類；二、抑菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、林可霉素類、氯霉素、磺胺類。抗生素分類（二）根據(jù)抗生素PK/PD研究，雖然抗生素發(fā)揮作用對濃度和時間都有要求，但不同抗生素對兩者的要求的程度并不相同，據(jù)此將抗生素分為：一、濃度依賴性：殺菌活性與藥物

2、濃度有密切關(guān)系；二、時間依賴性或非濃度依賴性：殺菌活性與TMIC有關(guān)。時間或濃度依賴性抗生素分類抗生素類別藥物時間依賴性（短PAE）青霉素類、頭孢類、氨曲南、噁唑烷酮類、林可霉素類；時間依賴性（長PAE）碳青霉烯類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、鏈陽霉素、替考拉林、氟康唑濃度依賴性氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B時間依賴性抗生素特點臨床殺菌效果與兩次投藥期間大于MIC維持時間的長短有關(guān)。通常劑量給藥，血清藥物濃度達到MIC值的45倍其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，增加給藥劑量一般并不改善療效。評價療效的重要指標：TMIC（短PAE） 或AUIC即AUC24/MIC（長PAE）。AUIC是判

3、斷耐藥性的指標，越大越不易耐藥。劑量方案目標：盡量延長給藥間期血藥濃度超 出致病菌MIC的時間。-內(nèi)酰胺類（-lactam）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅、頭孢西丁三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、 頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟喹諾酮的發(fā)展階段階段 品種 作用特點一代： 萘啶酸 G-菌，對大腸桿菌敏感, 吡哌酸 只用于腸道、尿道感染，毒性較大二代： 氧氟沙星 對G-菌效力較強，體內(nèi)較穩(wěn)定， 環(huán)丙沙星 毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染三代：

4、 左氧氟沙星在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+菌 斯帕沙星的抗菌活性 格帕沙星. 四代：莫西沙星在第三代的基礎(chǔ)上增強了克林沙星對抗G+菌活性，增加了加替沙星 對厭氧菌的抗菌活性氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗?zāi)外g化酶品種對耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價格便宜罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素 xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐藥基因的突變與轉(zhuǎn)移細菌的

5、耐藥機制產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外排生物被膜屛蔽機制細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變 孔蛋白改變，細胞壁/膜 通透性改變蛋白通道：綠膿桿菌、克雷伯菌屬、在細菌細胞外膜，不同藥物有各自不同的通道，藥物通過時通道可關(guān)閉脂多糖細胞外膜、細胞壁細胞膜OprD28/29/2022內(nèi)酰胺酶 - 最主要的滅活酶1.到目前已發(fā)現(xiàn)300多種；2.新的種類不斷發(fā)現(xiàn)；3.對內(nèi)酰胺類抗生素造成威脅。ESBL 基本概念細菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感對酶抑制劑敏感ESBLs的代表性菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌粘質(zhì)沙雷菌弗勞地枸櫞酸菌陰

6、溝腸桿菌銅綠假單胞菌等 AmpC酶 由ampC基因編碼產(chǎn)生，ampC基因表達同時受ampD，ampR，ampG等多種基因調(diào)控，是頭孢菌素酶的代表酶，屬于染色體Bush1型酶或Ambler C 類酶。 兒科常見的易產(chǎn)AmpC酶的細菌：陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌 弗勞地枸櫞酸桿菌綠膿桿菌 什么是AmpC酶？AmpC酶水解以下抗生素：青霉素類 耐藥頭霉素類 耐藥1,2,3代頭孢菌素類 耐藥單環(huán)類 耐藥加酶抑制劑復(fù)合藥（克拉維酸,舒巴坦,他唑巴坦）耐藥 可分為誘導型，結(jié)構(gòu)型和質(zhì)粒型。 什么是AmpC酶？ 腸桿菌屬 沙雷菌屬 枸櫞酸菌屬等的治療建議產(chǎn)誘導型AmpC酶： 頭孢吡肟, 頭孢哌酮-舒巴坦

7、，哌拉-他唑巴坦, 頭孢他啶, 碳青酶烯類,氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)ESBL：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟（CTX-M），氟喹諾酮產(chǎn)SSBL：碳青酶烯類，頭孢吡肟，氟喹諾酮類或聯(lián)合阿米卡星 ESBL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等 AmpC 染色體介導I型-內(nèi)酰胺酶 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 碳青霉烯酶(KPC,IMP,OXA和VIM等) 多重耐藥的非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食 單胞菌等院內(nèi)G- 桿菌耐藥現(xiàn)狀第第 三三 代頭孢菌素代頭孢菌素過度使用后過度使用后的的選擇作用選擇作用G-G-G+G

8、+產(chǎn)產(chǎn) ESBLESBL 的的大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高產(chǎn)高產(chǎn) AMP CAMP C 酶酶的的腸桿菌屬菌，枸櫞腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP對第三代，及第對第三代，及第四代頭孢菌素等四代頭孢菌素等耐藥耐藥對第三代頭孢菌素及對第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥耐藥碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯類抗生素，碳青霉烯類抗生素，第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 萬古霉素萬古霉素門診臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀1、綜合性醫(yī)院門診抗菌藥物使用率達37%以上; 2、門診上呼吸道病毒感染抗菌藥物使用率達7

9、8%以上;3、呼吸道感染占門診抗菌藥物使用總量的80%以上;4、-內(nèi)酰胺類抗生素和氟喹諾酮使用最普遍,占75%,以口服為主.住院病人抗菌藥物使用現(xiàn)狀醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況調(diào)查1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查資料美國使用率 20% WHO調(diào)查 30%一級醫(yī)院 90% 二級醫(yī)院 80% 三級醫(yī)院 70%25.0三級醫(yī)院35.1二甲醫(yī)院 使用率80%28.1二乙醫(yī)院（3家90，兩家為中醫(yī)院） 使用率高！ WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率是30 我國衛(wèi)生部要求抗生素使用率是50

10、教學醫(yī)院 52.2460%(泌尿73.36%)兒科82綜合ICU 76.61中醫(yī)科 35.1上海調(diào)查全國調(diào)查住院病人抗菌藥物使用情況（2003年全國和上海調(diào)查）不加控制濫用抗生素的后果1、細菌獲得耐藥性(Acquired Resistance)的增加和耐藥性轉(zhuǎn)移、擴散2、不少致病菌對多種抗生素呈現(xiàn)耐藥性“即多重耐藥性”3、致病菌耐藥性的發(fā)生和蔓延已構(gòu)成對人類健康的嚴重威脅 4、WHO發(fā)出警告：“新生的能抵抗所有藥物的超級細菌，將把人類帶回感染性疾病肆意橫行的年代”5、引發(fā)許多嚴重的藥物不良反應(yīng)6、氨基糖甙類抗生素的耳和腎損害7、四環(huán)素造成牙秞質(zhì)發(fā)育障礙，骨生長受抑制抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題1.

11、 無指征使用抗菌藥物2. 抗菌藥物選擇不合理3. 給藥方法的不合理性（給藥劑量、給藥 濃度、給藥速度、給藥次數(shù)不適當）4. 忽略藥物相互作用，違反藥物配伍禁忌5. 用藥時間過長6. 預(yù)防用藥中過度使用抗菌藥物7. -內(nèi)酰胺類抗生素皮試的問題 基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌 根據(jù)細菌對抗菌藥物的敏感性選擇抗菌藥物病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥菌藥針對致病菌選用最合適的藥物合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵抗菌藥物選用的基本原則： 根據(jù)細菌對抗菌藥物的敏感性選擇抗菌藥物。 臨床抗感染治療必須強調(diào)針對性，每種感染性疾病均有特異的病原微生物（致病菌），各種致病菌對不同的抗菌藥物的敏感性不同。 因此在使用抗菌藥

12、物前盡早送檢細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，這對于盡快確定致病菌，幫助醫(yī)生及時選用敏感的抗菌藥物，提高臨床療效有重要意義。 病原不明者按經(jīng)驗療法給藥 病人感染較重，發(fā)熱明顯，可憑經(jīng)驗先用抗菌藥物!經(jīng)驗治療可能病原體的判斷抗菌藥物的適應(yīng)征依據(jù)細菌耐藥實地情況 根據(jù)病人病情的輕重 可靠的循證醫(yī)學證據(jù)(國內(nèi)、外) 用藥之前應(yīng)留取標本，再依據(jù)病原學結(jié)果 改變或調(diào)整目標性用藥 第22屆國際化療會議（2001.7）闡述了對ICU中院內(nèi)獲得性感染適當起始治療的明確概念，對降階梯治療給予充分肯定。 降階梯治療 （De-Escalation Therapy） 開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌；隨后根據(jù)微生物學檢查

13、結(jié)果調(diào)整抗生素，使之更具針對性。合理選擇抗菌藥物熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學特性、不良反應(yīng)等)，發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點合理選擇抗菌藥物不熟悉抗菌藥物的抗菌特性例如：腸球菌選用三代頭孢、四代頭孢；嗜麥芽窄食單胞菌選用亞胺培南等碳青霉烯類金黃色葡萄球菌感染選用萬古霉素 合理選擇抗菌藥物臨床用藥常見現(xiàn)象：不熟悉抗菌藥物的藥動學特性，忽視藥物在感染部位的濃度高低例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：不宜選用頭孢哌酮或克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；膽道感染：選用頭孢哌酮、頭孢曲松前列腺感染：宜根據(jù)致病菌選用前列腺中能達有效濃度的品種如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ、TMP、氟喹諾酮類 抗菌藥物在CSF中的濃度 腦

14、膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古抗菌藥物的PK/PD基本概念藥代動力學(Pharmacokinetics, PK)藥物在機體內(nèi)的吸收、分布、代謝清除藥效學(Pharmacodynamics

15、, PD)血漿、組織、體液中藥物的藥理學和毒理學抗菌藥物(的濃度) 抗菌效果(致病菌)藥物 機體 PK/PD研究： 將藥物濃度、作用時間和抗菌活性加以整合，得出預(yù)測臨床療效和耐藥性的有用參數(shù)。與細菌學清除相關(guān)的參數(shù)：TMIC 血藥濃度維持在細菌MIC以上的時間Cmax/MICAUIC即AUC24MICTMIC 模式圖時間（H）抗菌MICTMIC血藥濃度（mg/L）TMIC給藥間隔(h)x 100% =?藥物濃度時間曲線TMIC(h)TMIC大于給藥間隔的40%，則可達到大于85%的臨床效率AUIC=AUC24/MICmax/MIC正確的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式意味著足夠抗生素暴露(Optim

16、um exposure)細菌學清除細菌學治愈:臨床治愈高臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播敏感菌不敏感耐藥菌TMIC大于給藥間隔的40%-50%不正確的抗菌藥物治療不正確的治療意味著不足夠抗生素暴露(Sub-optimum exposure)細菌學失敗:臨床治愈低臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥性的誘導和傳播敏感菌不敏感耐藥菌TMIC小于給藥間隔的40%溶媒選擇不當例：青霉素G + 5%GS（10%GS、5%GNS）青霉素類：在近中性（pH：67）溶液中穩(wěn)定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解。 0.9%NS或注射用頭孢菌素類： 多數(shù)pH：47 0.9%N

17、S、注射用水或5-10% GS溶媒選擇不當0.9%NS pH：6.95-10% GS pH：3.55.50.9%NS：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類5-10% GS： 氨基糖苷類0.9%NS或5-10% GS均可：大環(huán)內(nèi)酯類輸注速度例如：氨基糖苷類抗生素要求每次靜滴時間不少于1h，緩慢滴注，以免產(chǎn)生對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用；例如：萬古霉素每次靜滴時間不少于1h，緩慢滴注。滴速過快，可能發(fā)生類過敏性反應(yīng)，包括：喘息、呼吸困難、搔癢等，嚴重的甚至出現(xiàn)低血壓、心動過緩。 有些抗菌藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性對人體的傷害大。滴素過快會使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人的藥物毒

18、性反應(yīng)；注意控制滴速！輸注速度例如：氟喹諾酮類、亞胺培南-西司塔丁注射液的每次靜滴時間不少于1h，緩慢滴注，否則，可能因為腦內(nèi)藥物濃度過高而導致包括癲癇在內(nèi)的神經(jīng)精神癥狀。 有些抗菌藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性對人體的傷害大。滴素過快會使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人的藥物毒性反應(yīng)；注意控制滴速！忽略藥物相互作用，違反藥物配伍禁忌喹諾酮類（環(huán)丙沙星） + 氨茶堿萬古霉素 + 氨基糖苷類哌拉西林 + 阿米卡星（同一輸液瓶）青霉素G + Vit C阿齊霉素 + 克林霉素抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理基于 有無指征應(yīng)用抗菌藥物； 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 根據(jù)抗

19、菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1. 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；診斷不能成立者，缺乏細菌感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 2. 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，即細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。 3. 按照藥物的抗菌特點及其體內(nèi)過程特點選用藥物臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）的特點，正確選用抗菌藥物。 要注意藥物在感染部位濃度的高低和決定抗菌、殺菌的持續(xù)時間，大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織、及尿、漿膜腔中的濃度可達有效水平，故在這些部位的細菌感染易于控制，但血控差的組織

20、或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達有效水平。在選藥時必須考慮如克林霉素、林可霉素、磷霉素、依諾沙星、環(huán)丙沙星等在骨中濃度較高，超過常見致病菌的抑菌濃度。氯霉素、磺胺類、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透過血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢類藥物、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等也能透過血腦屏障，而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等在前列腺組織中濃度較高。 4. 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。即“病原體藥物人體”這三個關(guān)鍵因素。 品種選擇：應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，要選擇對病原菌具有

21、強大抗菌活性，在感染部位濃度高，對患者又安全的品種； 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，對治療重癥感染和抗菌藥物不易達到部位的感染，抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，可應(yīng)用小劑量（治療劑量范圍低限）； 給藥途徑： 輕癥者可接受口服給藥，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用IV或IM給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全

22、身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物，局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如眼科感染、某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染，但只能采用刺激小，不易吸收，不易導致耐藥性和不易過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類易產(chǎn)生過敏反應(yīng)藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等對耳毒性藥不可局部滴耳。老年人IV不易太快，小兒避免肌注，劑量宜低。 給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類，頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類，紅霉素，克林霉素等消除半衰期短者，為時間依賴性抗菌素應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌素可以一日給藥一次（重癥感染者除外）。 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至

23、體溫正常，癥狀消退后72-96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，但病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染、心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長期治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌感染。 5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時：聯(lián)合用藥常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。聯(lián)合用藥宜將毒性大

24、的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時前者劑量應(yīng)減少，從而減少其毒性。聯(lián)合用藥有相加抗菌作用和協(xié)同作用的藥物聯(lián)合，如青霉素、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺與氨基糖苷類聯(lián)合。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則1內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染可能有效，如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長期預(yù)防用藥，常不能達到目的患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效，原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性用藥的情況：普通感冒、麻疹、水痘等

25、病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者2外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防的目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染； 清潔污染或污染手術(shù)后部位感染； 手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 因此在外科領(lǐng)域，合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染占有重要地位，感染是最常見的手術(shù)并發(fā)癥，正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少外科手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)，SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)。SSI約占全部醫(yī)院感染的15，占外科病人醫(yī)院感染的3540。手術(shù)部位感染可分為 手術(shù)部位感染； 切口

26、深部感染； 器官腔隙感染。手術(shù)切口的分類分為四類：I類（清潔）切口：手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者II類（清潔污染）切口：手術(shù)進入呼吸、消化及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者IV類（污穢感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1，清潔污染切口為7，污染切口

27、為20，污穢感染切口為40。因此切口分類是決定是否需進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)。手術(shù)部位感染的細菌學 最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)和腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。據(jù)近年國內(nèi)大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，前三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的內(nèi)源性的病原菌：即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。外源性的病原菌：皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，革蘭陽性球菌(如腸

28、球菌)，在結(jié)直腸還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)。 SSI的抗生素預(yù)防 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 一般的I類即清潔切口，應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無須使用抗生素。 預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。 已有嚴重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，在術(shù)中及術(shù)后繼用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是： (1) II類清潔污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進入胃腸道(從口 咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2) 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心

29、臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植 術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；(3) 清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴 重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切 除術(shù)等；(4) 病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。 預(yù)防用抗生素的選擇 選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇廣譜，有效(殺菌劑而非抑菌劑)，能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合上述條件的。 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡 萄球菌

30、，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。 進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多 使用第二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。 下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)易有厭氧菌污染， 需同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針 對厭氧菌的甲硝唑或用同時具有抗厭氧活性的哌拉西林。 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或 頭孢哌酮。但應(yīng)注意： 不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇 預(yù)防藥物時同時應(yīng)充分考慮各自的特點。 病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球

31、菌 可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應(yīng) 用。 國外不主張把具有耳、腎毒性的氨基糖苷類作為預(yù)防藥物。但因 其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的情況下，氨基糖苷類仍有 實用價值。 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例 如已證明有MRSA所致的SSI流行時。 喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率 高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有 效。 下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1日要分次口服 不吸收或少吸收的腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉 素、紅霉素），并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主 張術(shù)前連用數(shù)日。 預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法 給藥的時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始

32、前20-30min(麻醉 誘導時)開始用藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中 的藥物已達到有效濃度(MIC 90)。不應(yīng)在病房給藥， 而應(yīng)在手術(shù)室給藥。 應(yīng)靜脈給藥，20-30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢 慢滴入，否則達不到有效濃度。 常用的頭孢菌素血清半衰期為12h，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當手術(shù)延長到3-4h，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。需長時間的手術(shù)可選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。 一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體或植入物時，可再用一次或數(shù)次，但連續(xù)用藥數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SS

33、I發(fā)生率。預(yù)防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI的發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施： 做好手術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖 尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。 嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹 底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血 塊、死腔等關(guān)系密切。 傳統(tǒng)術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在皮膚表面的小破損處定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。 局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切療效，不予提倡。 盡量縮短手術(shù)

34、前住院時間。減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會。 第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況應(yīng)用的基本原則 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 抗菌藥物實行分級管理 病原微生物檢測 管理與督查 第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)征和注意事項 第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導原則 隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用的日益廣泛，抗菌藥物不合理應(yīng)用問題越來越突出，由抗菌藥物濫用導致的藥物毒副作用、耐藥菌增加、患者經(jīng)濟負擔加重等問題，引起了社會的廣泛關(guān)注。2004年10月9日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總

35、后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則，2004年11月13日建立了全國抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)。指導原則的出臺及監(jiān)測網(wǎng)的建立，對控制當前國內(nèi)抗菌藥物的不合理應(yīng)用將起到積極作用。 全國抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（本單位耐藥性監(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經(jīng)

36、濟學分析）用藥一周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題） 抗菌藥物 的分級原則 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效， 對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥 物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格 等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需 要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果 的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性 任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥 物者；藥品價格昂貴 抗菌藥物 的分線原則 1第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足

37、的抗菌藥物，依臨床需要使用。 2第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。 3第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、四代頭孢、碳青霉烯類、兩性霉素B等，應(yīng)嚴格控制使用。 抗菌藥物的生物利用度 口服后生物利用度90%的藥物有： 頭孢羥氨芐、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢丙 烯、克林霉素、多西環(huán)素、利奈唑酮、甲硝唑、米諾環(huán) 素、利福平、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、洛美 沙星、莫西沙星、SMZ-TMP 口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度 感染，不

38、必應(yīng)用注射劑，但處理嚴重感染時，為避免各 種因素對吸收的影響，仍需采用靜脈給藥以保證療效藥物分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物三線抗菌藥物青霉素類青霉素G、氨芐西林 、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸鉀 、氨芐西林/舒巴坦 、芐星青霉素、青霉素V鉀、氯唑西林 阿洛西林、阿莫西林/雙氯西林、氨芐西林/氯唑西林、替卡西林/克拉維酸鉀、美洛西林、美洛西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦 頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢曲松 、頭孢他美酯、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢硫脒、頭孢

39、替胺、頭孢地嗪頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑肟 其它內(nèi)酰胺類頭孢美唑、氨曲南 亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美洛培能、拉氧頭孢氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素、大觀霉素奈替米星、依替米星氯霉素氯霉素眼藥水氯霉素針大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、阿奇霉素口服制劑阿奇霉素注射劑、克拉霉素四環(huán)素多西環(huán)素美滿霉素氟喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星口服制劑司帕沙星、氟羅沙星、莫西沙星口服制劑、加替沙星口服制劑、氧氟沙星注射劑莫西沙星注射劑、加替沙星注射呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SMZ/TMP、柳氮磺胺砒啶糖肽類萬古霉素、替考拉寧、 去甲萬古霉素其它

40、類甲哨唑、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺、磷霉素、替哨唑外用制劑替哨唑口服和注射制劑、奧硝唑抗真菌藥制霉菌素、酮康唑、氟康唑口服制劑、伊曲康唑口服制劑、咪康唑外用制劑咪康唑口服和注射制劑、氟胞嘧啶兩性霉素B、氟康唑注射劑、伊曲康唑注射劑抗病毒藥利巴偉林、阿昔洛韋、干擾素金剛烷胺、拉米夫定中草藥制劑黃連素片、板藍根顆粒、雙黃連口服液、雙黃連注射液、魚腥草注射液、抗病毒口服液、抗病毒顆粒內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征 綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征 昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復(fù)蘇后 中性粒細胞減少 中性粒細胞1109/L 重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素 上呼吸道感染患者 病毒感染并伴有下述一項者： 1、疑有繼發(fā)細菌感染 2、年齡60歲 3、周圍血象WBC10109/L,N80% 類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類清潔手術(shù)使用人工材料或人工