內(nèi)科講義4泌尿系統(tǒng)疾病

1、泌尿系統(tǒng)疾病1、血尿和蛋白尿 血尿：腎小球源性和非腎小球源性；蛋白尿：生理性和病理性2、腎炎和腎病 腎炎看C3；腎病看年齡。腎炎不治；腎病治！3、慢性腎炎和慢性腎盂腎炎 等小等大和等小不等大4、尿路感染 上下尿路和單純復(fù)雜！5、腎衰 急性看分類；慢性看分級！2012 男性，45歲。間斷全身輕度水腫5年，加重伴視物模糊1天入院。測血壓180/135mmHg，化驗?zāi)虻鞍祝?），尿沉渣鏡檢RBC 810個/HP，24小時尿蛋白1.3g，血Cr337umol/L。102.該患者首選治療措施是A 血液透析B 限鹽、低蛋白飲食C 利尿治療D 降壓藥物治療103. 該患者目前不適宜的治療藥物:卡托普利硝苯地

2、平氫氯噻嗪呋塞米 （220umol/L、30ml/min，不再使用噻嗪）104. 病情穩(wěn)定后，為明確診斷，最重要的檢查是眼底檢查腎動態(tài)顯影腎穿刺活檢雙腎B型超聲2010 女性，60歲，間斷水腫3年，加重一個月，氣短、尿少2天。既往有糖尿病2年。查體：血壓150/90mmHg，腹水征陽性，下肢明顯水腫，其余未見異常。輔助檢查：尿蛋白（+），紅細胞02個/HP，血漿白蛋白20g/L。102 對該患者最可能的診斷A . 慢性腎炎急性發(fā)作B . 高血壓腎損害C . 糖尿病腎病D . 腎病綜合癥103、對該患者確診和治療最有意義的檢查是尿白蛋白排泄率腎功能腎活檢腎臟B超104 、對該患者最主要的治療用藥

3、是：利尿劑糖皮質(zhì)激素胰島素ACEI一、血尿和蛋白尿（一）血尿肉眼和鏡下血尿腎小球源性和非腎小球源性腎小球源性血尿產(chǎn)生主要原因是由于GBM斷裂，紅細胞受壓力擠壓及以后的滲透壓改變影響，容積變小，容易破裂。血尿來源的檢查：、新鮮尿沉渣相差顯微鏡變形紅細胞血尿為腎小球源性均一形態(tài)正常紅細胞尿為非腎小球源性、尿紅細胞容積分布曲線腎小球源性血尿常呈非對稱曲線，其峰值紅細胞容積小于靜脈峰值紅細胞容積。非腎小球源性血尿常呈對稱曲線，峰值大于靜脈峰值紅細胞容積。 3、腎小球病特別是腎炎，血尿常為無痛性、全程血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，持續(xù)或間發(fā)，可為單純性血尿、也可伴蛋白尿、管型等 如血尿患者伴發(fā)較大量的蛋白尿

4、和（或）管型（尤其是紅細胞管型），多提示腎小球源性血尿二、蛋白尿： 當(dāng)尿蛋白超過150mg/d，尿蛋白定性陽性 稱為蛋白尿。 正常人尿液中的蛋白: 一半來自遠曲小管和髓袢升支分泌的 T-H蛋白及其他的尿道組織蛋白，另一半為 白蛋白、免疫球蛋白、輕鏈、2微球蛋白和多種酶。1.電荷屏障的損傷可致大量蛋白尿；2.分子屏障破壞時，可出現(xiàn)除白蛋白以外更大分子的血漿蛋白，如：免疫球蛋白、C3等，提示腎小球濾過膜有較嚴重的結(jié)構(gòu)損傷。蛋白尿產(chǎn)生的原因生理性蛋白尿 (）功能性蛋白尿:劇烈運動、發(fā)熱、寒冷、精神緊張等 (）體位性蛋白尿腎小球性蛋白尿 選擇性蛋白尿:僅有白蛋白 非選擇性蛋白尿（主要是更高分子量的Ig

5、G）：無選擇性的濾出腎小管性蛋白尿 腎小管病變抑制了近端腎小管對正常濾過蛋白質(zhì)的重吸收，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)從尿中排出，包括：2微球蛋白、溶菌酶。溢出性蛋白尿 血中低分子量蛋白質(zhì)（如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）異常增多，經(jīng)腎小球濾過，而不能被腎小管重吸收。 尿蛋白電泳顯示分離的蛋白峰。2007-73 腎小球性蛋白尿的主要蛋白類型是A 輕鏈蛋白 B 白蛋白C . 2微球蛋白 D Tamm 一Horsfall 蛋白二、腎炎和腎?。海ㄒ唬┠I炎：水腫、高血壓、血尿、蛋白尿腎炎看C3：1、C3下降8周可恢復(fù)的： 急性腎小球腎炎2、C3下降8周不恢復(fù)的有： 系膜毛細血管型腎炎（膜增生性腎?。?/p>

6、系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎炎）血清C3一般正常，無自愈傾向。急性腎炎綜合征多見于兒童,男性多于女性;感染后13周的潛伏期典型者呈急性腎炎綜合征血清C3及總補體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常；本病大多預(yù)后良好，常在數(shù)月內(nèi)自愈；如病情遷延，或腎功進行性惡化應(yīng)行腎活檢，明確診斷。急性腎炎綜合征多感血清如以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他病原體感染后急性腎炎：臨床表現(xiàn)輕，常不伴C3降低，少有水腫和高血壓，臨床過程自限。系膜毛細血管性腎小球腎炎：除腎炎表現(xiàn)外，常伴腎病綜合征，持續(xù)無自限。常有持續(xù)性的低補體血癥，周不恢復(fù)系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎炎）血清C

7、3一般正常，無自愈傾向。腎活檢指征：少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過兩個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者 急進性腎炎 臨床以急性腎炎綜合征起病，以腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征，病理呈新月體性腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。病 因原發(fā)性RPGN 繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病的RPGN（系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、紫癜腎、Good-pasture）由其他病理類型的原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛的新月體（系膜毛細血管性腎炎）根據(jù)免疫病理分為三型: 型: 抗腎小球基膜性腎小球腎炎 型: 免疫復(fù)合物性腎小球腎炎 型: 腎微血管炎性腎小球腎炎（少免疫復(fù)合物型）多為原發(fā)性小血管炎腎損

8、害，患者血清中抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽性臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可有前驅(qū)癥狀，起病急，急驟進展，多在早期出現(xiàn)少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發(fā)展為尿毒癥。表現(xiàn)為腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓常伴有中度貧血，II型約半數(shù)可伴腎病綜合征。B超等影像學(xué)檢查示雙腎增大。 慢性腎小球腎炎 是由多種原發(fā)性腎小球病變所致的以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，但病情遷延，病變緩慢進展，可伴有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。腎病：診斷標準是：尿蛋白大于血漿白蛋白低于L水腫血脂升高。其中前兩項為診斷所必需病因：NS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，可由不同病理類型的

9、腎小球病所引起NS的分類和常見病因：兒童、青少年、中老年兒童原發(fā)性：微小病變型腎病繼發(fā)性：過敏性紫癜腎病乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎SLE腎炎（一）微小病變型腎病光鏡正常電鏡下：廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突消失主要發(fā)生于兒童（原發(fā)性病變），老年人發(fā)病又增高。臨床表現(xiàn)為腎病型，少有鏡下血尿， 一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退對糖皮質(zhì)激素敏感，復(fù)發(fā)率高達，可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎， 進而局灶性節(jié)段性腎小球硬化。成人緩解率及復(fù)發(fā)率均較兒童低青少年原發(fā)性：系膜增生性腎小球腎炎微小病變腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜毛細血管性腎小球腎炎繼發(fā)性：SLE腎炎過敏性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（二）系膜增生性腎小球腎

10、炎光鏡下：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度免疫病理學(xué)檢查可將本組疾病分為：IgA腎?。阂訧gA沉積為主非IgA腎?。阂訧gA或IgM沉積為主二者均常伴有C3于系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀沉積電鏡：在系膜區(qū)可見到電子致密物。臨床特征：我國的發(fā)病率很高，占原發(fā)性NS的，顯著高于西方國家。男多于女，好發(fā)于青少年。約患者有前驅(qū)癥狀，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，也可隱匿起病。 非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約患者表現(xiàn)為NS，約有血尿。 IgA腎病者幾乎均有血尿，約出現(xiàn)NS。中老年原發(fā)性：膜性腎病繼發(fā)性：糖尿病腎病腎淀粉樣改變骨髓瘤性腎病淋

11、巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病膜性腎病 光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色），進而有釘突形成，基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴廣泛的足突融合。臨床特征病變好發(fā)于中老年，男多于女，通常起病隱匿約患者臨床表現(xiàn)為NS，一般無肉眼血尿，約有鏡下血尿常在發(fā)病年后逐漸出現(xiàn)腎功能衰竭本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達大多在釘突出現(xiàn)前經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療后可達臨床緩解腎病并發(fā)癥（一）感染感染原因：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂糖皮質(zhì)激素的使用由于糖皮質(zhì)激素的使用，感染時臨床癥狀不明顯，是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至導(dǎo)致死亡，應(yīng)高度重視。（二）血栓、栓塞并發(fā)癥 以腎靜脈血栓最為常見。 多為慢性形成，臨床并無癥狀。（三）急性腎衰竭 有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性