呼吸機(jī)bundle療效觀察課件

1、呼吸機(jī)治療BUNDLE效果觀察讓臨床重新思考海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 胡志華BUNDLE的概述VAP BUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAP BUNDLE 療效新發(fā)現(xiàn)VAP BUNDLE 的展望定義集束化（BUNDLE）策略 定義：集束化治療策略是指為了提高護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對(duì)某種問題而制定的一系列（一般為3-5個(gè)）有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束 感染性休克集束BUNDLE的概述VAP BUNDLE 療效新發(fā)現(xiàn)VAP BUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAP BUNDLE 的展望VAP的簡介定義 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator - associa

2、ted pneumonia ,VAP) ： 指患者在建立人工氣道(氣管插管或切開) 并機(jī)械通氣48 h 以后或撤機(jī)拔管后48 h 以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，也是ICU 內(nèi)最常見的感染之一。VAP 的發(fā)病情況國外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)接受機(jī)械通氣的患者VAP發(fā)病率達(dá)46%，病死率高達(dá)50-69%,而79.2 %的VAP 發(fā)生在開始機(jī)械通氣的4d內(nèi)。國內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.5%。ICU住院時(shí)間延長4.3-6.1天，住院時(shí)間延長了4-9天。國外數(shù)據(jù)：每個(gè)病人平均多花了約40000美元。VAP BUNDLE 的內(nèi)容抬高床頭30-45氯已定口腔清潔中斷

3、鎮(zhèn)靜藥的輸注自主呼吸試驗(yàn)預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓從 VAP BUNDLE 得到益處 降低VAP的發(fā)生率、降低入住ICU天數(shù)、降低病死亡率；實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的溝通、協(xié)助，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)教育、審計(jì)、反饋和流程的重建等1-9 1. Klompas M. Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? Clin Infect Dis. 2010;51(10):1123-1126.2. Youngquist P, Carroll M, Farber M, et al. Implementing a ventilator bundle i

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5、TR, Carr D, Parmley CL, et al. Sustained reduction of ventilator-associated pneumonia rates using real-time course correction with a ventilator bundle compliance dashboard. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(11):1261-1267.5. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, et al. Collaborative cohort study

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7、nit. Clin Infect Dis. 2010;51 (10):1115-1122.7. Marra AR, Cal RG, Silva CV, et al. Successful prevention of ventilator-associated pneumonia in an intensive care setting. Am J Infect Control. 2009; 37(8):619-625.8. Burger CD, Resar RK. “Ventilator bundle” approach to prevention of ventilator-associat

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9、AP BUNDLE 療效新發(fā)現(xiàn)IMPORTANCE 背景JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016 呼吸機(jī)集束化治療包括床頭抬高，中斷鎮(zhèn)靜藥輸注，自主呼吸試驗(yàn)，深靜脈血栓預(yù)防，消化道潰瘍預(yù)防以及氯已定口腔護(hù)理均得到普遍實(shí)施，但是各項(xiàng)措施的絕對(duì)與相對(duì)作用尚不清楚。OBJECTIVE 目的 評(píng)價(jià)呼吸機(jī)集束化治療措施及聯(lián)合使用與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）、拔管時(shí)間、機(jī)械通氣期間病死率、出院時(shí)間及住院死亡之間的相關(guān)性。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016設(shè)計(jì)、場景和對(duì)象

10、 這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究包括了布里格姆及婦女醫(yī)院2009年1月1日至2013年12月31日連續(xù)收治的接受至少3天機(jī)械通氣的所有5539名患者。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016MAIN OUTCOMES AND MEASURES 主要預(yù)后和指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)事件、拔管存活時(shí)間與機(jī)械通氣期間病死率，以及出院時(shí)間與住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）。效應(yīng)模型采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸以及Fine-Gray競爭風(fēng)險(xiǎn)模型，并對(duì)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、合并癥、病房類型、疾病嚴(yán)重程度、近期操作、過程指標(biāo)禁忌癥，每日臨床狀態(tài)指標(biāo)以及年份進(jìn)行校正。JAMA In

11、ternal Medicine Published online July 18, 2016結(jié) 果a: 包括對(duì)沒有接受連續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑患者的記錄。表2. 每年實(shí)施護(hù)理措施對(duì)通氣天數(shù)的比率7057 (74.9)8075 (82.2) 9377 (88.7) 10 276 (87.1) 5894 (81.3) 預(yù)防血栓8711 (92.5)8880 (90.4) 9490 (89.7) 10 387 (88.0) 6323 (87.2) 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍3069 (32.6)2845 (29.0) 3031 (28.7) 3026 (25.6) 1779 (24.5) 自主呼吸試驗(yàn)7470 (79.3

12、)6838 (69.6) 7710 (72.9) 9268 (78.5) 5274 (72.7) 中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注a8508（90.3）8740（89.0）8984（85.0）9825（83.2）5620（77.5）氯已定口腔護(hù)理8088（85.9）8322（84.8）8717（82.4）9460（80.2）5185（71.5）抬高床頭（N =9417）（N =9819）（N =10575）（N =11802）（N =7252）20132012201120102009年度，通氣天數(shù)（%）護(hù)理措施JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2

13、016表3. 護(hù)理措施與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）之間的關(guān)聯(lián)a.110.55 (0.27-1.14) .05 0.60 (0.36-1.00) .42 0.87 (0.61-1.23) 氯已定口腔護(hù)理.027.69 (1.44-41.10) .20 1.62 (0.78-3.35) .19 1.34 (0.87-2.07) 應(yīng)激性潰瘍.901.13 (0.16-7.78) .96 0.96 (0.26-3.56) .51 0.78 (0.38-1.62) 血栓預(yù)防.520.79 (0.39-1.60) .05 0.60 (0.37-1.00) .001 0.55 (0.40-0.76) 自主呼

14、吸試驗(yàn).630.82 (0.37-1.82) .88 1.04 (0.61-1.78) .76 0.95 (0.67-1.35) 中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注.411.60 (0.53-4.88).661.16 (0.59-2.28).231.33 (0.84-2.11) 抬高床頭P值呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的可能性P值感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥（IVACs）P值呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）HR (95% CI)護(hù)理措施縮寫：HR，風(fēng)險(xiǎn)比;IVACs，感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥; VAEs，呼吸機(jī)相關(guān)事件; VAP，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。a：包括IVACs和可能的VAP。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016CONCLUSIONS AND RELEVANCE 結(jié)論與意義 標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)集束化措施與患者為中心的臨床預(yù)后之間的相關(guān)性各異。床頭抬高、中斷鎮(zhèn)