巨曉紅 護理質(zhì)量監(jiān)控與管理課件

1、護理質(zhì)量監(jiān)控與管理急診科：巨曉紅主要內(nèi)容護理質(zhì)量安全管理體系的建立如何運用“RCA法”避免護理不良事件發(fā)生護士“慎獨”素質(zhì)修養(yǎng)與護理安全護理質(zhì)量安全管理體系的建立 什么是質(zhì)量一種產(chǎn)品或一項服務(wù)工作適合于完成預定要求的屬性與服務(wù)對象的要求一致零缺陷美國醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院質(zhì)量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡單病人得到最好的臨床效果使內(nèi)外顧客滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好什么是護理質(zhì)量？什么是護理質(zhì)量護理工作為病人提供護理技術(shù)和生活服務(wù)的效果和程度。即護理效果的高低護理的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果優(yōu)劣程度，是護理過程中形成的客觀表現(xiàn)什么是護理質(zhì)量護理質(zhì)量的核心保障病人安全；護理質(zhì)量不是一個固

2、定的目標，而是持續(xù)改進的過程。我們過去的質(zhì)量管理護理質(zhì)量管理的方式對護士工作過程質(zhì)量的評價：評價標準評價方法科室護理工作質(zhì)量日常檢查醫(yī)院護理部護理質(zhì)量檢查省市衛(wèi)生行政部門組織督導檢查護理質(zhì)量評價指標統(tǒng)計表（9項）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎(chǔ)護理合格率特一級護理合格率一人一針一管合格率褥瘡發(fā)生例數(shù)嚴重差錯（事故）發(fā)生例數(shù)輸液輸血反應(yīng)例數(shù)傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標準形成較強質(zhì)量檢查體系凝聚力強的護理團隊護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的控制護士任勞任怨，完成本職工作病房管理和基礎(chǔ)護理工作有保障、傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果質(zhì)控文化1.護士長和護士的眼睛看著護理部

3、/檢查標準，而不是病人2.標準里就沒有病人。只要不扣分就好。只要9個率達標就好。病人的護理成效誰考慮？3.有檢查就好，沒有檢查就亂 4.低效率的解決問題方式，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果看不到專業(yè)和?？瀑|(zhì)量骨科，兒科，婦科、產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)?？评夏瓴∪恕⑻悄虿∪?、危重病人、昏迷病人、移植病人、傷口造口病人、失禁病人、禁腫瘤化療靜脈置管病人香港專家的意見Miss Jane 的話值得我們?nèi)迹骸澳銈兯v的都對，但我覺得你們好像在講書，每個病人都有特別之處，從你們的個案中，看不出你為你所護理的病人做了什么，有什么實證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見

4、到的?！盡iss Audray也覺得，個案缺乏個性化的護理，“看不出你們有多了解病人，做了什么幫到了病人？”我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？病人管理情況如果病人感到冷、用餐后不適或得了褥瘡，一般說來這不是疾病的原因，而是護理不當所致。護士應(yīng)該做什么，可用一個詞來解釋，即讓病人感覺更好 -南丁格爾醫(yī)院札記我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理一種全新的質(zhì)量安全管理模式1.質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進為動力2.質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重。讓護士正確的做事，做正確的事。建立安全的工作環(huán)境。足夠的培訓3.能夠引導和幫助護士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結(jié)果（護理結(jié)局）

5、我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理一種全新的質(zhì)量管理理念前瞻性護理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導、指引、培訓等的服務(wù)行為，規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護理失誤的一種管理模式我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量監(jiān)察評價持續(xù)質(zhì)量改進護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)：訂立“質(zhì)量標準”質(zhì)量控制：（ Quality Control, QC） 質(zhì)控就是控制高危因素。把高危因素的預防控制融于“質(zhì)量標準”中落實。前瞻性護理質(zhì)量管理系統(tǒng)5.環(huán)境建設(shè)。建立正性的工作環(huán)境。建立安全的工作環(huán)境。5常法。6.人力

6、和能力建設(shè)。質(zhì)量建設(shè)的基本保證是護士。建立護士崗位/分層級臨床教育訓練制度。7.質(zhì)量保證QA。質(zhì)量控制QC。質(zhì)量監(jiān)察（CHECK）。8.病人安全文化。建立非懲罰的不良事件上報和分享制度。 9.運用科學的質(zhì)量管理手段，使用FMEA（失效模式效應(yīng)分析法）和RCA（根本原因分析法） 等方法10.充分的臨床支持保障。護理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)察與評價質(zhì)量檢查QC,Check, 質(zhì)量保證QA，Quality Assurance 質(zhì)量監(jiān)察QS,Qupervision ， 質(zhì)量監(jiān)測QM,Monitoring ， 質(zhì)量評價QE,Evaluation 護理質(zhì)量管理系統(tǒng)QI (Quality Improvement)

7、質(zhì)量改進 質(zhì)量改進。不斷地解決影響質(zhì)量問題。CQI（Continuous Quality Improvement)持續(xù)性質(zhì)量改進 是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量控制管理理念。持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進的理念以服務(wù)對象為中心設(shè)定的標準只是最低的要求是預防，非查核是持續(xù)性所有人都參與持續(xù)質(zhì)量改進的基礎(chǔ)硬件和軟件體制建設(shè)、機制建設(shè)、標準建設(shè)、制度建設(shè)、人才建設(shè)、文化建設(shè) 持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)容通過完善工作過程，提高工作質(zhì)量標準減少工作偏差（隨意性）提高在執(zhí)行工作的一致性持續(xù)質(zhì)量改進的科學手段PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應(yīng)分析（ FMEA）基于RC

8、A&FMEA，找到?？谱o理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質(zhì)量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性 基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)（例）2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）4、護士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）5、PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（）6、壓瘡發(fā)生率（%）7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）9、患者跌倒發(fā)生率（%）10、患者走失發(fā)生率（%）11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）12、運送患者意外事件發(fā)生率（%）13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次14、深靜脈血栓的發(fā)生例次重點?？谱o理質(zhì)量指標 (8個專科) 一、新生兒/NI

9、CU護理質(zhì)量指標二、血液凈化護理質(zhì)量指標三、糖尿病護理質(zhì)量指標四、骨科護理質(zhì)量指標五、助產(chǎn)?？谱o理質(zhì)量指標六、急診護理質(zhì)量指標七、成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標八、手術(shù)護理質(zhì)量指標 一、新生兒/NICU護理質(zhì)量指標15、新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%）16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）18、氣管插管脫出例數(shù)（例）19、鵝口瘡發(fā)生率（%）20、新生兒墜床發(fā)生率（%）21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）二、血液凈化護理質(zhì)量指標22、患者血壓控制合格率（%）23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）24、患者正確服藥合格率（%）25、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）26、

10、透析充份性達標率（%）27、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）三、糖尿病護理質(zhì)量指標28、患者低血糖發(fā)生率（%）29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）31、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）四、骨科護理質(zhì)量指標32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）33、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）34、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）35、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）五、助產(chǎn)?？谱o理質(zhì)量指標36、送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率（%）37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)

11、生率（%）39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率40、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率六、急診護理質(zhì)量指標45、接診護士分診不準確發(fā)生率（%）46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）47、院前急救/急診院內(nèi)/外運送患者意外發(fā)生率（%）48、急診護士急救技術(shù)考核不合格率（%）七、成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標49、使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）50、患者口腔清潔合格率（%）51、人工氣道意外脫出率52、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（）53、血管導管相關(guān)血流感染

12、(CRBSI)發(fā)病率（）54、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（）八、手術(shù)護理質(zhì)量指標55、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯發(fā)生例數(shù)（例）56、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）57、手術(shù)單位時間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）58、病人護理意外傷發(fā)生率（%）59、手術(shù)體位擺放不合格率（%）60、手術(shù)標本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）61、不同風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）質(zhì)量安全管理體系的建立建立前瞻性的護理質(zhì)量安全管理體系（行政/業(yè)務(wù)查房，工作流程與指引、核心制度與工作日程的融合、病區(qū)質(zhì)量分析資料、培訓等） 建立非懲罰性不良事件報告制度/質(zhì)量分析/改進措施護理質(zhì)量管理委員會/各工作小組

13、/臨床護理質(zhì)量三級控制如何運用“RCA法”避免護理不良事件發(fā)生建立不良事件上報系統(tǒng) 不良事件的范圍涵蓋各?？频淖o理質(zhì)量指標院感（靜脈炎、導管相關(guān)性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）非懲罰性（全面上報，確保數(shù)據(jù)準確）計算護理質(zhì)量的本底數(shù)據(jù)RCA法（根本原因分析，Root Cause Analysis；RCA)RCA是一種回顧性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生進行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標不治本的缺點。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風險或缺點，并采取正確的行動。分享經(jīng)驗，被同行參考，做到事前防范，

14、預防同類不良事件的發(fā)生。第四階段設(shè)計、執(zhí)行“改善計劃” 進行RCA的步驟第三階段根本原因的確認 問為什么/如何引起第二階段 尋找所有和事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時間及流程的確認（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料第一階段：進行RCA前的準備（1）組織工作小組(Organize a team）根據(jù)事件的嚴重程度確定小組人數(shù)相關(guān)流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關(guān)系的人？）主要負責人：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識并能主導團隊運作。（2）事件相關(guān)資料的收集資料作為后續(xù)分析的佐證。相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細節(jié)。 資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法

15、流程等 第一階段：進行RCA前的準備第二階段：找出近端原因（1）詳細敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā) 生的先后順序。（2）列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。需評估：當時執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 確認操作程序是否有問題 第二階段：找出近端原因（3）列出事件的近端原因（4）針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。 第二階段：找出近端原因第三階段：確認根本原因 （1）列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導及溝

16、通系統(tǒng)其他（2）從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會再有類似問題發(fā)生嗎？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因。 第三階段：確認根本原因近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因） 。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。第四階段：制定及執(zhí)行改善計劃制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發(fā)生護士“慎獨”素質(zhì)修養(yǎng)與護理安全慎獨 慎獨是一種情操； 慎獨是一種修養(yǎng)； 慎獨是一種自律； 慎獨是一種坦蕩。 慎獨慎獨：是指人們在獨自活動無人監(jiān)督的情況下，憑著高度自覺，按照一定的道德規(guī)范行動，而不做任何有違道德信念、做人原則之事。這是進行個人道德修養(yǎng)的重要方法，也是評定一個人道德水準的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。 護士長慎獨與護理安全有關(guān)系嗎護士長慎獨與護理安全管理護理安全管理是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)。護士長是科室護理工作的組織者和領(lǐng)導者，護士長的護理安全管理意識和水平直接影響護理質(zhì)量和病人安全。慎獨與意識水平密切相關(guān)。護士案例：護理安全護