ERCP的護(hù)理幻燈片

1、ERCP的護(hù)理概述內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法歷史1968年首次報道了經(jīng)口內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERCP，不久即被公認(rèn)為診斷胰膽疾病安全而直接的方法1974年內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的出現(xiàn)，胰膽疾病內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之得到蓬勃的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛用于臨床近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP成功率逐年提高，目前已達(dá)90%左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段發(fā)展內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)EST：膽囊、膽總管、肝外膽管結(jié)石，膽總管下端良性狹窄，慢性胰腺

2、炎患者嵌頓的胰管結(jié)石鼻膽管引流術(shù)ENDB：建立膽汁的體外引流途徑，減輕膽道梗阻膽管內(nèi)支架置入：多數(shù)嚴(yán)重的胰管破裂可置入橋樣支架以重建胰管引流優(yōu)點(diǎn)1.除能作胰膽管造影外，還能直接檢查上消化道，故ERCP比間接膽道造影好，尤其在阻塞性黃疸時，ERCP不受肝功能或肝細(xì)胞分泌的影響2.ERCP比PTC的損傷小，還可作十二指腸內(nèi)窺鏡檢查和胰腺造影術(shù)優(yōu)點(diǎn)3.通過內(nèi)窺鏡將帶有氣囊的導(dǎo)管注入膽總管；打脹氣囊后可堵住氣囊下方的膽總管，注入造影劑后，因造影劑不流入 膽總管遠(yuǎn)端，能清晰地顯示肝內(nèi)膽管樹。如將氣囊放到膽囊管水平，同樣可以防止造影劑向下方流入膽囊，不使膽囊顯影，能更清楚地顯示出肝內(nèi)膽管。這種造影方法稱為

3、ERCP的阻斷式膽管造影術(shù)。適應(yīng)癥十二指腸乳頭、壺腹、肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰腺疾病的診斷與治療1、膽囊結(jié)石：ERCP對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右，其價值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時存在膽管結(jié)石時，了解膽管狀況2、膽總管結(jié)石：ERCP診斷準(zhǔn)確率在90%以上適應(yīng)癥3、肝內(nèi)膽管結(jié)石：ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一場征象時，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。4、肝外膽管癌：ERCP顯示有3種形態(tài)，即膽管狹窄型、充盈缺損型及膽總管梗阻型，并可見病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽

4、管顯影困難適應(yīng)癥5、壺腹癌：內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍。6、慢性胰腺炎和胰腺囊腫：慢性胰腺炎時胰實質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變適應(yīng)癥胰腺癌：胰管常呈局限性改變或胰腺實質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)片狀造影劑盈腔。胰腺囊腫：在ERCP時可以表現(xiàn)為正常胰管，胰管受壓移位或胰管呈中斷狀。胰腺囊腫并不都能顯示，有40%左右的胰腺囊腫與胰管不相通適應(yīng)癥7、胰腺癌：主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺

5、癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)重膽道感染4、對碘造影劑過敏術(shù)前護(hù)理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能測定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常。可疑膽道梗阻、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素術(shù)前護(hù)理2、心理準(zhǔn)備：ERCP雖操作簡單、創(chuàng)傷輕、痛苦少，但仍屬于手術(shù)范疇，并

6、且操作過程在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行，多數(shù)病人會產(chǎn)生恐懼心理。因此術(shù)前向病人詳細(xì)解釋說明ERCP術(shù)的特點(diǎn)，診治過程中可能出現(xiàn)的不適，使病人了解檢查和治療的必要性，以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是決定操作能否順利進(jìn)行的前提術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及抗菌素術(shù)后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次術(shù)后淀粉酶正常時方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食有異常時及時報告醫(yī)師處理并發(fā)癥觀察護(hù)理急性胰腺炎的觀察與護(hù)理急性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管，造影劑注射過多或切割時電凝過度造成胰管開口充血水腫、胰

7、液流出受阻所致。故術(shù)后2H及術(shù)后24H應(yīng)查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有惡心嘔吐，應(yīng)及時報告醫(yī)師。若診為急性胰腺炎應(yīng)嚴(yán)格禁食并遵醫(yī)囑補(bǔ)充能量，維持水電解質(zhì)平衡，重癥給與吸氧并發(fā)癥觀察護(hù)理靜脈高營養(yǎng)治療，應(yīng)用抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定時復(fù)查血尿淀粉酶，對膽汁引流不暢者可再次行十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)并發(fā)癥觀察護(hù)理急性膽管炎的觀察及護(hù)理急性膽管炎發(fā)生主要因乳頭切開不夠大，殘余結(jié)石嵌頓或切開乳頭區(qū)腫脹膽汁引流受阻所致。主要表現(xiàn)為發(fā)病急、術(shù)后12H內(nèi)上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛、膽囊腫大，重者出現(xiàn)中毒性休克。對此，除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)記錄尿量，檢查皮膚粘膜是否有瘀斑，及時檢測

8、出凝血時間。并發(fā)癥觀察護(hù)理給與物理降溫，遵醫(yī)囑吸氧，應(yīng)用廣譜抗生素等。病情不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在十二指腸鏡下EST取石或放置鼻膽引流管并發(fā)癥觀察護(hù)理出血的觀察及護(hù)理如發(fā)現(xiàn)病人黑便。嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，面色蒼白，四肢發(fā)冷，血壓下降等情況提示有內(nèi)出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量，靜脈應(yīng)用止血藥及生長抑素。失血量大，有休克傾向的病人，需及時手術(shù)并發(fā)癥觀察護(hù)理穿孔的觀察及護(hù)理穿孔的發(fā)生率約為0.5%，常見原因為乳頭切開過大，切開方向錯誤，失控切開等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，可向背部放射，X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔，可選擇保守治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，同時行鼻膽管引流，防止膽汁流入腹腔加重腹膜炎并發(fā)癥觀察護(hù)理密切觀察病情變化，若癥狀加重保守治療失敗，應(yīng)及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。重點(diǎn)1、做好圍手術(shù)期的心理護(hù)理，給病人做好必要的解釋說服工作，以更好的配合治療2、嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征，引流液的性質(zhì)、量等。3、掌握并發(fā)癥的常見原因、癥狀體征、對并發(fā)癥早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療術(shù)前要點(diǎn)各項檢查心理護(hù)理術(shù)前禁食水碘過敏試驗觀察生命體征術(shù)后要