“三甲”醫(yī)院迎評解讀

1、“新三甲醫(yī)院迎評策略山東大學(xué)第二醫(yī)院 周慶博2022年7月第一頁，共五十一頁。52022年7月16日，我舉行等級評審發(fā)動(dòng)大會(huì)，以 10-15天為一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，制定沖刺階段迎評工作日程2022年4月，?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2022年版?發(fā)布，全面解讀標(biāo)準(zhǔn)并組織培訓(xùn)和落實(shí)2022年11月5日，評審前最后一次發(fā)動(dòng)部署；10日11日，我院接受試評832022年8月，參照衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿制定迎評工作方案，明確獎(jiǎng)懲方法2022年9月1日，邀請3位負(fù)責(zé)起草標(biāo)準(zhǔn)的專家對我院進(jìn)行指導(dǎo)檢查，認(rèn)清了差距2022年9月5日，對專家發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反響，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，再次發(fā)動(dòng)部署2022年9月至11月，沖刺階段。

2、反復(fù)檢查、整改、提高45126672022年，成立評審辦公室等級評審迎評過程第二頁，共五十一頁。監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)制定方案申請?jiān)u審解讀標(biāo)準(zhǔn)（多達(dá)5輪） 領(lǐng)導(dǎo)決心 全員參與 核心團(tuán)隊(duì) 協(xié)作改進(jìn)根本條件要點(diǎn)！醫(yī)院、部門、科室PCAD等級評審迎評過程第三頁，共五十一頁。評審參觀2022年11月12日通過“新三甲評審截止2022年12月6日，共計(jì)接待17個(gè)省、市、自治區(qū)包括山東省的154家醫(yī)院240余家，累計(jì)2700余人次。其中省外56家醫(yī)院53家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院。承辦山東省醫(yī)院評審培訓(xùn)班一次，參會(huì)醫(yī)院47家，培訓(xùn) 209人；承辦山東省神經(jīng)內(nèi)科等級評審培訓(xùn)班一次，參會(huì)醫(yī)院40家，

3、培訓(xùn)120余人。第四頁，共五十一頁。參觀交流醫(yī)院分布第五頁，共五十一頁?！靶氯?等級評審的特點(diǎn)與要點(diǎn)？1首先從何處開始著手準(zhǔn)備等級評審？2如何現(xiàn)場迎接等級評審？4您最關(guān)心的問題如何又快又好地完成評審準(zhǔn)備？3第六頁，共五十一頁。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)突出“以質(zhì)量為核心”。雖然評價(jià)的主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，但“質(zhì)量”仍然是核心。評審標(biāo)準(zhǔn)從技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、功能等多維度評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量的多元化特點(diǎn)。醫(yī)院評審所涉及的內(nèi)容涵蓋了病人實(shí)際治療與護(hù)理的整個(gè)過程，并以追蹤回顧性的方式來評價(jià)關(guān)鍵性的醫(yī)療服務(wù)程序，確保在所有醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)上都需符合患者安全原則。 全面、系統(tǒng)化的管理。評審標(biāo)準(zhǔn)的核心價(jià)值觀

4、是“以病人為中心”。尊重患者的監(jiān)督權(quán)、參與權(quán)、知情權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)患者權(quán)益，力求引導(dǎo)醫(yī)院提供令患者更加滿意的醫(yī)療服務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，將過程與結(jié)果評價(jià)相結(jié)合。以構(gòu)建醫(yī)院各方面評審內(nèi)容的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制為特點(diǎn)，即評審的重點(diǎn)不在于某些指標(biāo)是否達(dá)到，而是不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制是否建立，避免僅由評審行為本身引發(fā)的短暫的質(zhì)量提高現(xiàn)象。是一個(gè)動(dòng)態(tài)的評價(jià)。四大特點(diǎn) 新三甲評審的四大特點(diǎn)第七頁，共五十一頁。 職能部門迎評策略第八頁，共五十一頁。設(shè)計(jì)與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、標(biāo)準(zhǔn)流程，后歸建文檔 先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款 先職能部門標(biāo)準(zhǔn)文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢查

5、要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)臨床專家現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)，保證逐一條款落實(shí)醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：日日檢查、事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔材料表達(dá)持續(xù)改進(jìn)對照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)那么要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉職能部門迎評策略第九頁，共五十一頁?！爸\事在人：重點(diǎn)部門必須保證人力充足，自2022年7月至11月評審結(jié)束，醫(yī)務(wù)部根本保持每天20人在工作。“成事在天：重點(diǎn)部門人員每天工作時(shí)間到晚上八至九點(diǎn)，僅國慶節(jié)放假四天，保證一天的任務(wù)在當(dāng)天完成。 “天天做成事，事成在天天職能部門迎評策略第十頁，共五十一頁。首先完善修訂制度、標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程大局部“

6、C要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會(huì)討論完善3審定院長辦公會(huì)審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉修訂完善了400余項(xiàng)醫(yī)院管理制度和380余項(xiàng)醫(yī)院崗位職責(zé)明確了28個(gè)職能部門166個(gè)崗位職責(zé)，明確了125項(xiàng)工作流程第十一頁，共五十一頁。建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進(jìn)到達(dá)“B的要求 檢查督導(dǎo)痕跡 落實(shí)整改措施 監(jiān)管文檔資料評審條款的“B要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進(jìn)行評估分析，制定整改措施第十二頁，共五十一頁。抽選臨床專家全脫產(chǎn)質(zhì)量檢查：抽選6名臨床專家，配備6名聯(lián)絡(luò)員，由職能部門培訓(xùn)后，對照標(biāo)準(zhǔn)對全院所有臨床醫(yī)技科室進(jìn)行全面檢查，

7、每個(gè)檢查組每天檢查時(shí)間不少于4個(gè)小時(shí)，檢查時(shí)，除手術(shù)、門診情況外，科室正主任、護(hù)士長、科室質(zhì)量管理員必須全程陪同。整個(gè)迎評期間用28天時(shí)間對臨床科室進(jìn)行了三輪全覆蓋檢查。護(hù)理部成立護(hù)理專業(yè)檢查組，負(fù)責(zé)對全院護(hù)理工作的檢查。領(lǐng)導(dǎo)小組每天聽取專家組反響意見，要求職能部門當(dāng)天拿出改進(jìn)措施和指導(dǎo)意見，當(dāng)日統(tǒng)一以紙質(zhì)形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室，負(fù)責(zé)人簽收后科內(nèi)存檔，并及時(shí)按照要求整改落實(shí)。建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進(jìn)到達(dá)“B的要求第十三頁，共五十一頁。抓好落實(shí)，不斷督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)到達(dá)“A的要求PLANDOCHECKACTION5、對策實(shí)施落實(shí)責(zé)任人，實(shí)施方法步驟 6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打

8、算4、措施方案3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)狀找問題第十四頁，共五十一頁。標(biāo)準(zhǔn)要求運(yùn)用質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量理解、接受能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動(dòng)量，主動(dòng)性差宣傳不到位監(jiān)管缺乏、系統(tǒng)缺陷入徑標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員患者及家屬臨床路徑管理患者入徑率低改進(jìn)措施改進(jìn)路徑登記表加強(qiáng)宣傳教育，提高思想認(rèn)識 實(shí)施分支路徑，提高醫(yī)師對入徑標(biāo)準(zhǔn)把握的準(zhǔn)確性逐步實(shí)施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動(dòng)負(fù)擔(dān)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，實(shí)施路徑告知單 實(shí)施獎(jiǎng)罰機(jī)制，對開展較好的科室獎(jiǎng)勵(lì)、較差的科室扣獎(jiǎng)金臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205個(gè)病種、316個(gè)路徑、151個(gè)分支路徑

9、工程名稱：提高臨床路徑管理實(shí)施過程中患者入徑率第十五頁，共五十一頁。第十六頁，共五十一頁。第十七頁，共五十一頁。重點(diǎn)梳理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：醫(yī)院技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)操作目錄：一類醫(yī)療技術(shù)3102項(xiàng) 二類醫(yī)療技術(shù)7項(xiàng) 三類醫(yī)療技術(shù)11項(xiàng) 高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)16項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診療指南和操作標(biāo)準(zhǔn)對照標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)申請單、知情同意書等醫(yī)療表格：共179項(xiàng)對照標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)替代治療方案對照標(biāo)準(zhǔn)印制急救手冊對照標(biāo)準(zhǔn)和條款要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容第十八頁，共五十一頁。職能部門迎評工作要點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容：重點(diǎn)工作 重點(diǎn)科室 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)疾病 重點(diǎn)手術(shù)第十九頁，共五十一頁。單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管

10、理1、重點(diǎn)工作50項(xiàng)第二十頁，共五十一頁。2、重點(diǎn)科室中醫(yī)科 病案室 檢驗(yàn)科 ICU 血液凈化 介入科 營養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復(fù)科 影像科 藥學(xué)部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學(xué)科 第二十一頁，共五十一頁。3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登記管理；5.影像檢查中患者平安和隱私的防護(hù)管理；6.醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；7.患者平安目標(biāo)的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院轉(zhuǎn)科管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)

11、生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反響管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理 第二十二頁，共五十一頁。1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細(xì)菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病總數(shù)E10-E14、糖尿病長期并發(fā)癥腎臟、眼睛、神經(jīng)等、糖尿病短期并發(fā)癥酮癥、高滲透壓、昏迷、糖尿病截肢、糖尿病無并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥成人15、高血壓病成人16、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化療18、惡性腫瘤

12、維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析：平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡例數(shù)、死亡率、15日內(nèi)再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、15日內(nèi)再住院率4、重點(diǎn)疾病第二十三頁，共五十一頁。一1 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3 胰腺切除手術(shù)4 食管手術(shù)5 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)7 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI8 顱、腦手術(shù)9 子宮切除術(shù)10 剖宮產(chǎn)11 陰道分娩12 乳腺手術(shù)13 肺切除術(shù)14 胃切除術(shù)15 直腸切除術(shù)16 腎與前列腺切除術(shù)17 血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)二惡性腫瘤手術(shù)：1甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2喉癌聯(lián)合根治術(shù)3全肺切除術(shù)4肺葉切除術(shù)5胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6食管局部切除、食管胃弓上吻

13、合術(shù)7食管局部切除、食管胃弓下吻合術(shù)8胃遠(yuǎn)端切除術(shù)9胃近端切除術(shù)10全胃切除術(shù)11肝葉切除術(shù)12左半結(jié)腸切除術(shù)13右半結(jié)腸切除術(shù)14直腸前切除術(shù)15腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16惠普爾氏術(shù)17乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)及其他18乳腺癌保存乳房術(shù)19腎癌根治術(shù)20前列腺癌根治術(shù)21根治性膀胱切除術(shù)22雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)23全子宮切除術(shù)24盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點(diǎn)：總例數(shù)死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院 日、平均住院費(fèi)用5、重點(diǎn)手術(shù)第二十四頁，共五十一頁。 臨床科室迎評策略第二十五頁，共五十一頁。迎評設(shè)計(jì)與規(guī)劃科主任是迎評工作的重點(diǎn)，但不是準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)： 科主任必須在思想上高度重視

14、，在工作中全力支持等級評審聯(lián)絡(luò)員是臨床科室迎評準(zhǔn)備工作的重點(diǎn):等級評審聯(lián)絡(luò)員的選擇要求主治醫(yī)師或以上、責(zé)任心強(qiáng)、 協(xié)調(diào)能力強(qiáng)、有奉獻(xiàn)精神的醫(yī)師選擇素質(zhì)優(yōu)秀的評審聯(lián)絡(luò)員是迎評工作成功的重要保障之一按照職能部門分解的條款標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院的制度、 方案和流程要求，做好每日臨床工作，效勞好每位病人： 等級評審就是日常的工作，日常的工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔的建立：有目錄18個(gè)、有標(biāo)準(zhǔn)、有樣板臨床科室迎評策略第二十六頁，共五十一頁。評審專家最愛關(guān)注的臨床科室住院病人多的科室住院病人重、時(shí)間長、死亡率高的科室外科科室、麻醉科、手術(shù)室特殊技術(shù)科室：移植、介入、腔鏡、關(guān)節(jié)置換急診科、ICU專家熟悉的專業(yè)

15、的科室favorite臨床科室迎評策略第二十七頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn)建立文檔和臺(tái)賬 醫(yī)院制度、流程 科室制度、流程 重點(diǎn)工作的活動(dòng)材料醫(yī)師培訓(xùn)、抗菌藥物、臨床路徑等 重點(diǎn)技術(shù)的臺(tái)賬器官移植、介入等標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷、交接班記錄等日常文本知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程標(biāo)準(zhǔn)診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)及替代治療方案做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)第二十八頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn)統(tǒng)一建立科室工作記錄本 為做好迎接醫(yī)院等級評審的材料準(zhǔn)備工作，醫(yī)院要求各臨床科室建立工作記錄本，并將模板科室網(wǎng)絡(luò)公示，要求各臨床醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí)，從而標(biāo)準(zhǔn)文檔記錄。 第二十九頁，共五十一頁。18個(gè)工作記

16、錄本1. ?科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本?【普外科】2. ?抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本?【呼吸內(nèi)科】3. ?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本?【內(nèi)分泌科】4. ?疑難、危重病例討論記錄本?【ICU】5. ?死亡病例討論記錄本?【神經(jīng)內(nèi)科】6. ?醫(yī)師交接班記錄本?【消化內(nèi)科】7. ?醫(yī)療糾紛預(yù)警登記本?【婦產(chǎn)科】8. ?非方案再次手術(shù)記錄本?【心外科】9. ?出院病人隨訪登記本?【腎臟內(nèi)科】10. ?“危急值接收登記本?【急診科】11.?科務(wù)會(huì)記錄本?【口腔科】12.?院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本?【肛腸外科】13.?單病種質(zhì)量控制管理記錄本?【神經(jīng)內(nèi)科】14. ?臨床路徑管理記錄本?【神經(jīng)內(nèi)科】15

17、.?新技術(shù)和新工程開展情況登記本?【神經(jīng)外科】16.?醫(yī)院感染管理記錄本?【感染肝病科】17.?患者健康教育記錄本?【內(nèi)分泌科】18.?毒麻精管理記錄本?【麻醉科】 第三十頁，共五十一頁?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組要有工作方案科室質(zhì)量與平安管理小組每月要有專題活動(dòng)記錄格式：日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、專項(xiàng)檢查內(nèi)容具體到被檢查者、檢查事項(xiàng)的分析、評價(jià)、反響、整改措施，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。，能夠應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量與平安管理指標(biāo)依據(jù)本科室需要定期分析評估，能夠表達(dá)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)包括：病案質(zhì)量、處方追蹤、超過30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術(shù)質(zhì)量與平安管理等關(guān)注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點(diǎn)：抗菌藥物、介入技術(shù)第三十一頁

18、，共五十一頁。 科室建立18個(gè)工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題內(nèi)容盡量手寫，增加材料可信度確需打印，禁止科室間粘貼，科室內(nèi)容重復(fù)粘貼參加人員手寫簽名表達(dá)成效應(yīng)當(dāng)有曲線變化圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門的監(jiān)管材料、反響結(jié)果，注意和監(jiān)管部門材料的真實(shí)對接科室根據(jù)個(gè)人能力和水平對記錄本進(jìn)行任務(wù)分工科主任和聯(lián)絡(luò)員要定期檢查、指導(dǎo)記錄要真實(shí)可靠防止暴露問題第三十二頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷、交接班記錄等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、標(biāo)準(zhǔn)指南及診療過程的直接表達(dá) 醫(yī)療管理工作的著力點(diǎn) 評審專家追蹤檢查的首要資料與線索歸檔、運(yùn)行病例普遍問題：病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高，對病歷重要性認(rèn)識不到位，職能部門

19、不能實(shí)現(xiàn)對病歷全覆蓋監(jiān)管，病案首頁信息不全面，電子病歷未實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)控等因素。 第三十三頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn) 知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程實(shí)施每日固定時(shí)間學(xué)習(xí)制度：要求各部門、科室每天晚上6點(diǎn)至7點(diǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)制度，職能部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對所聯(lián)系科室的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行監(jiān)督。嚴(yán)格考試制度，保證100%的知曉率：實(shí)行閉卷考試，75分為及格線，考核不及格人員，給予一次補(bǔ)考時(shí)機(jī)，兩次不及格人員取消其年底評優(yōu)資格，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，臨床醫(yī)技科室人員同時(shí)取消一次職稱晉升時(shí)機(jī)。第三十四頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn)知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程嚴(yán)格落實(shí)制度與流程要點(diǎn)值班制度：知曉二線、三線人員，替代方法交接班制度

20、：交接哪些病人，交接具體內(nèi)容知情告知制度：哪些是要有病人或家屬簽字的告知書，是否告知充分，是否有授權(quán)委托，簽字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登記，處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄 處置成效、病情變化、再檢查結(jié)果會(huì)診制度：是否按要求時(shí)限，會(huì)診人資質(zhì)，會(huì)診內(nèi)容在病程表達(dá)不良事件上報(bào)制度：在職能部門記錄的不良事件，科室是否上報(bào) 第三十五頁，共五十一頁。標(biāo)準(zhǔn)診療指南和操作標(biāo)準(zhǔn)所有臨床專業(yè)均需具備科室要根據(jù)本專業(yè)權(quán)威診療指南和操作標(biāo)準(zhǔn)，制定本地化的指南和標(biāo)準(zhǔn)并裝訂成冊病種、修訂時(shí)間等科室要有修訂會(huì)議討論記錄現(xiàn)場查看有無指南和標(biāo)準(zhǔn)的科室相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)場查看病歷并與指南和標(biāo)準(zhǔn)相比較現(xiàn)場查看操作是否符合

21、指南和標(biāo)準(zhǔn)要求臨床科室迎評工作要點(diǎn)第三十六頁，共五十一頁。 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作標(biāo)準(zhǔn)第一版 2022.1目 錄1、腰椎穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)22、胸腔穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)53、腹腔穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)94、骨髓穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)125、導(dǎo)尿術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)156、鎖骨下靜脈穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)187、人工呼吸機(jī)應(yīng)用操作標(biāo)準(zhǔn)218、心臟電復(fù)律操作標(biāo)準(zhǔn)259、心肺復(fù)蘇操作標(biāo)準(zhǔn)2810、氣管插管操作標(biāo)準(zhǔn)36第三十七頁，共五十一頁。 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作標(biāo)準(zhǔn)第二版 2022.6目 錄1、腰椎穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)22、胸腔穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)93、腹腔穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)144、骨髓穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)205、氣管切開操作標(biāo)準(zhǔn)256、心肺復(fù)蘇操作標(biāo)準(zhǔn)307、氣

22、管插管操作標(biāo)準(zhǔn)658、導(dǎo)尿術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)739、鎖骨下靜脈穿刺操作標(biāo)準(zhǔn)7610、人工呼吸機(jī)應(yīng)用操作標(biāo)準(zhǔn)79第三十八頁，共五十一頁。標(biāo)準(zhǔn)替代治療方案 對照標(biāo)準(zhǔn)，參考中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布模板，醫(yī)院下發(fā)要求催促并指導(dǎo)科室制定新版知情同意書。新的知情同意書要表達(dá)：1、對本種疾病治療目前可采取的幾種治療方法2、每一種治療方法有效性及存在風(fēng)險(xiǎn)的說明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生突發(fā) 情況、應(yīng)對措施的說明4、患者或家屬對方案的選擇5、涉及其他專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會(huì)診意見的說明6、手術(shù)主刀醫(yī)師進(jìn)行告知注意細(xì)節(jié)：醫(yī)患雙方簽字時(shí)間、委托人簽字、紙張正反打印問題、術(shù)前討論和知情同意書時(shí)

23、間銜接問題、手術(shù)主刀簽字問題等等。第三十九頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn)做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話 病人訪談是必須的內(nèi)容 詢問病人或家屬對病情的了解是必問的內(nèi)容 詢問病人或家屬對主管醫(yī)師、主管護(hù)士的知曉 術(shù)前知情告知是重要詢問內(nèi)容 術(shù)前、術(shù)后病人或家屬應(yīng)知曉的本卷須知 病危、病重、貴重藥品、高值耗材、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)等的知情告知 重點(diǎn)工作開展的告知執(zhí)行臨床路徑病人告知單 新技術(shù)應(yīng)用的知情告知第四十頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點(diǎn)檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)科室自查追蹤檢查 舉例：一住院10天的進(jìn)展性腦梗死的危重老年患者，伴高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、水電 解質(zhì)紊亂 追蹤

24、：以病歷為依據(jù)和線索 查房制度、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 交接班制度 會(huì)診制度 疑難危重病人討論制度 危急值制度 抗菌藥物應(yīng)用及院感防控 溝通與知情告知 臨床路徑管理 護(hù)理管理醫(yī)院檢查，積極落實(shí)整改措施，杜絕相同問題重復(fù)出現(xiàn)，表達(dá)持續(xù)改進(jìn) 檢 查第四十一頁，共五十一頁?，F(xiàn)場檢查幾點(diǎn)本卷須知第四十二頁，共五十一頁。 迎評現(xiàn)場等級評審的分組醫(yī)技質(zhì)量與平安管理組共五組分組情況綜合管理組醫(yī)療質(zhì)量與平安管理組第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)感染管理組護(hù)理質(zhì)量與平安管理組信息組第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院效勞 第三章患者平安第六章醫(yī)院管理第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六第四章 第二十 、二十二節(jié)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第七章第四十三頁，共五十一頁。等級評審的流程評審時(shí)間評審流程專家培訓(xùn)1天專家實(shí)地評價(jià)2天反饋1天4天第四十四頁，共五十一頁。 等級評審的檢查方法檢查方法文檔審查人員訪談追蹤檢查暗訪急診、會(huì)診、應(yīng)急搶救、綠色通道第四十五頁，共五十一頁。評審員手冊請?jiān)趯?yīng)項(xiàng)目中填寫各條款涉及的評審要素評審方法評審支持工具資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核依據(jù)鏈接名詞釋義范本展示請?zhí)顚懺摋l款評審時(shí)需要查閱的文檔名稱請?zhí)顚懺摋l款需要調(diào)查訪談對象、方式及內(nèi)容提綱請?zhí)顚懺摋l款涉及的必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪視主要程序、內(nèi)