新生兒機械通氣的護理管理課件

1、新生兒機械通氣的護理管理北京大學第三醫(yī)院 NICU機械通氣支持 Mechanically ventilatory support當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持一種支持療法適應征低通氣量 低氧血癥 呼吸疲勞氣道保護 分類負壓or正壓通氣 有創(chuàng)or無創(chuàng)通氣 完全or部分通氣 負壓通氣在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力低于大氣壓鐵肺、胸甲符合生理情況負作用較大呼吸機提供的通氣壓力高于大氣壓改變了機體的正常生理狀況生命體征監(jiān)測正壓通氣呼吸機系統(tǒng)簡圖無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩適應癥呼吸窘迫伴呼吸

2、困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 pH45mmHg（6.0kPa） 適用于沒有呼吸或呼吸很弱的病人。特點：病人的每一次呼吸均被呼吸機支持，病人呼吸頻率可高于設置的機械通氣頻率。 輔助-控制通氣 （Assist/Control Ventilation A/C）同步間歇指令通氣 （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）病人能按呼吸機設定次數接受指令設定的潮氣量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間） 指令呼吸與病人呼吸動作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 適用于自主呼吸較弱的病人或撤機過程中持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP

3、經鼻間歇同步正壓通氣 SNIPPV經鼻持續(xù)氣道正壓通氣 NCPAP無創(chuàng)機械通氣方式持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Possitive Airway Pressure，CPAP）適用于有自主呼吸但需要CPAP以預防氣道關閉/萎陷的患兒，或能自主呼吸但對呼吸機依賴患兒特點：病人通過呼吸機在一定的正壓水平（PEEP）上進行自主呼吸，氣道內是持續(xù)正壓，以增加肺容積、改善氧合呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷 增加功能殘氣量 減少肺內分流 提高肺順應性 呼吸機常見報警原因及處理報警項目常見原因 處理方法低壓報警通氣回路脫接迅速接好脫接管道高壓報警呼吸道分泌物增加;通氣回路、氣管導管曲折;人機對

4、抗; 嘆息通氣時無菌吸痰;調整導管位置;調整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理氣道溫高濕化器內液體過少;體溫過高加蒸餾水對癥對因治療窒息報警呼吸暫停 自主呼吸停止；觸發(fā)敏感度調節(jié)不當，設置在輔助呼吸模式）對因處理人工氣道管理的目標維持人工氣道的功能保持人工氣道的持續(xù)通暢預防可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察項目監(jiān)測呼吸機的運行：管路、濕化參數、處理報警胸廓起伏大小是否對稱、有無自主呼吸，是否與呼吸機同步觀察有無脫管、堵管及氣胸的發(fā)生調節(jié)呼吸機支架或翻身時，妥善固定好人工氣道躁動者應及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑保持呼吸道通暢翻身、拍背每次5-10分鐘用小號橡膠

5、面罩代替拍擊器或五指并攏成構狀手掌自外向內，自下而上輕輕叩拍叩拍前后加壓給氧，安撫患兒至安靜肺出血、顱內出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背超聲霧化吸入或濕化器加溫濕化根據患兒的肺部體征和痰液粘稠度調節(jié)濕化器的溫濕度一般溫度設定在34-36，濕度設定在60%-70%及時添加濕化液至所需刻度嚴格交接班，隨時巡視提高氧濃度10%-20%吸氧3分鐘患側臥位（低位）在呼氣末吸氣初沿氣管套管或插管壁向氣管內滴入濕化液0.5-1ml，用復蘇氣囊加壓6-8次，體位引流后吸痰根據痰液的粘稠度和痰量選擇滴藥和吸痰的次數肺出血者則用濕化液5-10ml加腎上腺素1mg，每次0.5-1ml正確氣管內滴藥分泌物吸引（suct

6、ion)清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結、脫落而阻塞氣道留取痰標本，有利于痰液性質的觀察和細菌培養(yǎng)的準確性不同吸痰方式對早產兒機械通氣效果及并發(fā)癥的影響2004-2006年 共48例 觀察組、對照組各24例胎齡:29-36周早產兒 出生體重:1210-2600克觀察組3例，對照組4例因死亡或放棄治療退出觀察組每2小時用聽診器聽診，確定氣道內有分泌物則給予吸引；對照組每2小時常規(guī)氣管內吸引觀察兩組患兒機械通氣持續(xù)時間、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率及氣道內出現膿性分泌物時間、顱內出血發(fā)生率及四期顱內出血的發(fā)生率結果清吸呼吸道的次數比較： 觀察組 對照組（P0.

7、01) 44.43 70.85氣道分泌物出現時間比較： 觀察組 對照組 39.9h 19.85h機械通氣時間、VAP的發(fā)生率：差異無統(tǒng)計學意義討論相當多的定時吸痰未能吸引出任何分泌物，卻增加了患兒的不適感本研究表明：定時吸痰不能縮短早產兒機械通氣的持續(xù)時間適時吸痰可顯著減少吸痰次數，減少護士的工作量，也可減少患兒機械通氣中的不良刺激早產兒顱內出血發(fā)生率隨著機械通氣天數的增加而增高機械通氣增加早產兒腦室內出血的發(fā)生率和提高其嚴重程度，原因除了與機械通氣早產兒心臟后符合增加、腦血流回流受阻以及機械通氣參數設計不當有關，過多的吸痰引起早產兒煩躁和吸痰引發(fā)的咳嗽造成顱內壓升高也可能是其重要原因之一注意

8、事項仰臥位，墊高頸肩部2-2.5cm，使頭部稍微后傾選擇質地光滑、管壁挺直、硬度合度、富有彈性的吸痰管吸痰管的外徑不超過氣管導管內徑的1/2，并開有側孔兩人配合操作，吸痰前2-3分鐘提高氧濃度10%-20%吸痰動作輕、穩(wěn)、快、無菌、無損傷氣管插管與呼吸機接口處用75%酒精消毒吸痰管插入深度長于氣管導管端，碰到阻力后往上提0.5-1cm，再提供負壓將吸痰管邊旋轉邊退邊吸引，慢慢向外提出氣管內吸痰完畢后，再吸口鼻腔在行氣管內吸引時應先吸凈淺部的，再吸深部痰液口鼻腔內吸痰應先吸口腔再吸鼻腔每次吸引持續(xù)時間1015秒總時間不超過10分鐘吸引負壓：0.020.04Mpa,新生兒不超過13.3kpa吸痰后

9、聽診肺部，評價吸痰效果確定兩側呼吸音對稱，氣管導管未脫落，待血氧飽和度回升后將吸氧濃度逐步調回吸痰前濃度吸痰同時應觀察病情變化，特別是血氧飽和度，如有變化立即停止吸痰，連接呼吸機或復蘇囊通氣，待血氧飽和度上升至90%或者恢復到吸痰前水平，方可再次吸痰是病原微生物污染呼吸機治療造成的醫(yī)院獲得性感染原無肺部感染，在氣管插管機械通氣治療后48h后出現原有肺部感染使用呼吸機48h以上發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經病原學證實或拔管后48h內發(fā)生的肺部感染呼吸機相關性肺炎ventilator-associated pneumonia（VAP） 機械通氣每增加一天，發(fā)生VAP的危險性增加

10、1%3%它影響了原發(fā)疾病的治療效果和搶救成功率發(fā)病率：9%70%病原體以革蘭氏陰性桿菌為主克雷伯桿菌大腸埃希菌銅綠假單孢菌鮑曼不動桿菌腸桿菌屬革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、痢疾桿菌、肺炎桿菌、不動桿菌屬、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌.內毒素對青霉素不敏感，對鏈霉素、氯霉素等敏感 奈瑟氏菌中的流行性腦膜炎雙球菌和淋病雙球菌對青霉素 敏感革蘭氏陽性菌葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風桿菌.外毒素大多數革蘭氏陽性菌都對青霉素敏感結核桿菌對青霉素不敏感機體免疫力低下應用抗菌藥物或制酸劑口咽部定植細菌下移霧化器、呼吸機管路、儲水槽污染危險因素相關因素胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高

11、-提示免疫功能和肺成熟度與VAP密切相關機械通氣時間越長，氣管內吸引越多，VAP發(fā)生率越高 -表明侵入性治療時間越長、操作越多，呼吸道感染機 會越大病因外部醫(yī)源性因素與患者機體的內在因素綜合作用的結果 侵入性治療手段，損害了呼吸道的防御機制 口咽部寄生的細菌和分泌物經氣管導管周圍進入下呼吸道胃液返流誤吸入氣道呼吸機管路中的冷凝水：是一個細菌留置及繁殖的場所， 在接近導管處的冷凝水中平均細菌濃度可高達210cfu/ml正壓通氣對肺泡的牽張，激活肺上皮細胞的多種促炎癥介質的基因，炎癥細胞劇烈反應炎癥導致肺間質和肺泡水腫，條件性致病菌得以繁殖，成為主要致病菌，加重了肺部炎癥 危重患兒集中，醫(yī)護人員多

12、，通風不良，環(huán)境消毒不徹底等增加了交叉感染的機會 醫(yī)護人員對呼吸機相關性肺炎認識不足，缺乏防護知識實施治療護理時無菌操作不嚴格、吸痰時負壓過大措施提高插管技術水平，力求一次成功，減少粘膜損傷醫(yī)護人員嚴格無菌操作，接觸患兒前后必須洗手掌握正確的吸痰技術，“待氣管為血管”，避免損傷粘膜減少呼吸機管路不必要的拆除，每7天更換消毒一次及時清除冷凝水，防止倒流使用密閉式裝置加用濕化蒸餾水，蒸餾水及管路每日更換病情允許，及早撤機，盡可能縮短機械通氣時間做好氧療的監(jiān)測，防止低氧血癥，更要避免氧中毒，減少持續(xù)高氧暴露時間按照細菌培養(yǎng)結果選擇抗生素，避免無依據的經驗性用藥，減少不必要的預防性抗生素使用無禁忌癥的

13、情況下，采用30-45度角的半臥位、斜坡位，防止胃內容物返流吸入氣道預防應激性潰瘍，盡量不用抗酸藥加強支持治療,保證足夠熱卡以提高機體的抗病能力口腔護理護理重點、難點及時清除口腔內分泌物采用頭高位,以防止胃內容物返流盡早進行鼻飼飲食,以加強營養(yǎng),增強機體的抵抗力鼻飼前抬高床頭并吸痰1次,鼻飼后30min內禁止吸痰手衛(wèi)生積極強調洗手的重要性和必要性特別是進行有創(chuàng)侵入性作時及時有效的洗手患兒物品專人專用認真執(zhí)行各項消毒隔離制度加強對呼吸機和其他監(jiān)護設備的監(jiān)測快速識別和處理報警和故障保證儀器設備的最佳工作狀態(tài)和有效性掌握呼吸機的機制，能夠準確識別和詳細記錄呼吸機的重要參數能夠準確觀察人機同步協(xié)調情況

14、、呼吸機的連接緊密性、運轉節(jié)奏、機械報警設置等。 呼吸機的消毒日常消毒：長期使用呼吸機時，每周更換呼吸機外管路和濕化罐，也可以用兩臺呼吸機交替消毒使用。每日75%酒精擦拭呼吸機表面2次終末消毒：指停用呼吸機后的消毒處理，需要徹底清潔、消毒后安裝好，供下次應用環(huán)境管理美國/22周/280g24周/630克參考文獻孫波.呼吸機相關肺炎研究.實用兒科臨床雜志，2002,17(2)：135-136.梅小麗,喻文亮.呼吸機相關性肺炎防治循證醫(yī)學指南.實用兒科臨床雜志，2008,23(6)：479-480. 施毅，宋勇.現代肺部感染學.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996，528-532.余加林，吳仕孝.新生兒

15、感染的耐藥問題.中國實用兒科雜志，2002，3:135.楊明，樊尋梅，楊永弘.對機械通氣下院內感染性肺炎的認識.國外醫(yī)學兒科分冊，2001，28（3）:144. 曹毅民,郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術.中華兒科雜志，2002， 40(7):426-428李秋平,黃海燕,封志純,等.NICU常頻機械通氣常見并發(fā)癥臨床特點及防治策略.中國實用兒科雜志,2004,19(6):358-360袁天明,俞惠民.新生兒呼吸機相關性肺炎危險因素的對照研究.中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(4):257-260邵孝.急診醫(yī)學M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2001:1424. 許希嘉，許雪芝，李愛霞，等.人工氣道機械通氣的護理進展J.現代護理雜 志，2004,10(5):469471. 蔡映云.機械通氣及臨床應用.上海:上海科學技術出版社,2002:100226. 黃蘭枝,欽素英,張曉燕.氣管切開術后內套管消毒方法的改進.河北中西醫(yī) 結合雜志,1998,7(12): 徐軍，張?zhí)烊A.呼吸機相關肺炎的監(jiān)護及護理J.護理與康復，2004，3(1)： 18