蕁麻疹診療專題知識講座

1、蕁麻疹診療專題知識講座蕁麻疹診療專題知識講座第1頁主要內容定義病因發(fā)病機制分類診療與判別診療治療2蕁麻疹診療專題知識講座第2頁一、定義蕁麻疹又稱“風疹塊”。是因為皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一個暫時性不足水腫反應表現(xiàn)為大小不等風團，伴顯著瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，嚴重時可發(fā)生休克急性蕁麻疹：6周以內慢性蕁麻疹：6周以上。是指上述風團伴瘙癢幾乎天天發(fā)生，并連續(xù)6周以上者。少數慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每七天最少發(fā)作兩次）3蕁麻疹診療專題知識講座第3頁二、病因多數急性蕁麻疹可找到病因，但慢性蕁麻疹病因極難確定，常見病因以下：1食物：肉食類；植物水果類；奶制品；食品添

2、加劑2藥品：變態(tài)反應性；直接促組胺釋放；其它藥品。3感染：隱性感染是慢性蕁麻疹主要病因之一，包含細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。幽門螺桿菌還有爭論4吸入物：花粉、動物羽毛及皮屑等。5物理原因：摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等。6系統(tǒng)性疾?。猴L濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等。4蕁麻疹診療專題知識講座第4頁三、發(fā)病機理1、免疫機制介導蕁麻疹1）IgE依賴性蕁麻疹2）補體系統(tǒng)介導蕁麻疹：C3a和C5a 3）本身免疫性蕁麻疹2、非免疫機制 1）直接肥大細胞釋放劑 2）花生四烯酸代謝異常 3）其它影響原因作用：飲酒、受寒、運動等5蕁麻疹診療專題知識講座第5頁肥大細胞活

3、化-蕁麻疹發(fā)生中心步驟6蕁麻疹診療專題知識講座第6頁 分組 亞 型特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹慢性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥振動性蕁麻疹/血管性水腫運動誘導蕁麻疹本身免疫性蕁麻疹感染相關性蕁麻疹其它水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹四、分類7蕁麻疹診療專題知識講座第7頁提議問詢22個問題1、發(fā)作時間2、發(fā)作頻率和連續(xù)時間3、每日發(fā)作情況4、風團形狀、大小和分布5、伴隨癥狀（疼痛、瘙癢等）6、是否伴有血管性水腫7、有沒有蕁麻疹和AD家族史8、過敏、感染、內臟疾病等病史9、物理原因或運動可否誘發(fā)10、用藥史（如NSAIDS)、接種史11、

4、飲食12、吸煙史13、工作性質14、興趣15、戶外活動/旅行史16、有沒有外科植入物17、有沒有蟲咬史18、與月經周期關系19、既往治療反應20、心理壓力情況21、身心疾病或精神疾病22、生活質量8蕁麻疹診療專題知識講座第8頁蕁麻疹試驗室檢驗（1）分型亞型 常規(guī)試驗 特殊檢驗急性蕁麻疹無無自發(fā)性蕁麻疹慢性蕁麻疹血常規(guī)、血沉 C-反應蛋白 停用可疑藥品 1、感染性疾病如幽門螺桿菌；2、型變態(tài)反應； 3、本身抗體；4 、甲狀腺疾??；5、體格檢驗；6、停食引發(fā)假性變態(tài)反應食物及添加劑物理性蕁麻疹嚴寒性蕁麻疹冷激發(fā)試驗和閾值：冷水、冰、風血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白遲發(fā)行壓力性蕁麻疹壓力試驗（0.2-0

5、.5kg/cm2，10-20分鐘）無熱性蕁麻疹熱激發(fā)試驗和閾值無日光性蕁麻疹紫外光和各種波長可見光排除其它光誘導蕁麻疹人工蕁麻疹皮膚劃痕試驗血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白運動誘發(fā)蕁麻疹 依據病史 無9蕁麻疹診療專題知識講座第9頁其它試驗室檢驗（2）分型 亞型 常規(guī)試驗特殊檢驗其它水源性蕁麻疹與體溫相同濕布接觸皮膚20分鐘無膽堿能性蕁麻疹運動和熱水浴誘發(fā)試驗無接觸性蕁麻疹皮膚點刺試驗，20分鐘后讀結果無10蕁麻疹診療專題知識講座第10頁備注：HAE：遺傳性血管性水腫；AAE：C1酯酶抑制劑缺乏引發(fā)取得性蕁麻疹；SA：自發(fā)性血管性水腫，只有深在性水腫無淺表性風團慢性蕁麻疹。ASST：自體血清皮試 五、

6、診療與判別11蕁麻疹診療專題知識講座第11頁蕁麻疹性血管炎蕁麻疹性血管炎又稱“低補體血癥性血管炎”基礎損害為風團，連續(xù)時間較普通蕁麻疹長，可連續(xù)24小時以上皮損疼痛，瘙癢不顯著，消退后常遺留鱗屑和色素從容伴發(fā)燒、關節(jié)痛、血沉快及持久而嚴重低補體血癥;試驗室檢驗：血清補體降低。組織病理學特征：白細胞破碎性血管炎，伴真皮淺層水腫普通抗組胺藥品無效。12蕁麻疹診療專題知識講座第12頁感染性蕁麻疹細菌感染慢性感染，以鼻竇炎、中耳炎、牙周病、扁導體炎等常見高熱、大塊風團表現(xiàn)可能是金葡菌敗血癥，應重視病毒感染乙型肝炎常引發(fā)蕁麻疹血管炎其它如EB病毒及其它上呼吸道病毒也可出現(xiàn)蕁麻疹皮膚真菌感染比如念珠菌感染

7、寄生物中旋毛蟲感染（點免疫聯(lián)結法可確診）13蕁麻疹診療專題知識講座第13頁感染性蕁麻疹幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌根除可顯著緩解蕁麻疹癥狀在抗幽門螺桿菌治療中，假如第一次三聯(lián)治療失敗，治療需重復，假如仍不成功，需進行長久四聯(lián)療法對一些病例可做耐藥菌株試驗可幫助指導選擇適當抗生素盡管治療方法很多，但仍有20失敗率在治療開始后46周應進行呼吸試驗或胃鏡檢驗復查患者服用抗生素或質子崩抑制劑可能會造成假陰性，需注意14蕁麻疹診療專題知識講座第14頁本身免疫性蕁麻疹本身血清皮試（ASST）陽性提醒存在本身免疫機制；該試驗敏感性約為70%， 特異性為80%。；ASST操作簡便，可在門診常規(guī)使用方法：在未受累部

8、位（通常可選前臂內側）皮內注射0.05 ml新鮮血清，以皮內注射生理鹽水作為陰性對照。風團直徑最少較鹽水產生者大1.5mm即為陽性ASST只是篩查診療，并不能確診本身免疫性蕁麻疹，確診需要進行體外試驗在試驗前，病人應簽署知情同意書本身免疫性甲狀腺炎所造成蕁麻疹給予甲狀腺素或甲狀腺粉治療可在12周后顯著緩解臨床蕁麻疹評分15蕁麻疹診療專題知識講座第15頁人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥以指甲或鈍器在皮膚劃過皮膚后，局部隆起，展現(xiàn)風團性劃痕，血清組胺水平增高。遲發(fā)性皮膚劃痕癥約在皮膚劃痕36小時后出現(xiàn)風團紅斑，連續(xù)2448小時，可同時伴有即刻型皮膚劃痕癥。遲發(fā)型皮損不只是一條，常沿劃痕形成小段或點，損害較深

9、或寬，甚至向兩側擴散成塊。局部可有發(fā)燒、壓痛感。16蕁麻疹診療專題知識講座第16頁遲發(fā)性壓力性蕁麻疹皮疹發(fā)生于皮膚受壓后46小時；表現(xiàn)為局部深在疼痛性腫脹，易發(fā)生于掌、跖或臀部，通常連續(xù)812小時；發(fā)作時可伴寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、關節(jié)痛、全身不適和輕度白細胞增多。17蕁麻疹診療專題知識講座第17頁冷性蕁麻疹家族性罕見；皮損非風團，為紅斑或紅斑性丘疹，可有灼痛感，連續(xù)數日；冰塊刺激無組胺釋放。取得性：接觸冷風、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產生風團或斑狀水腫；重者可有手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉、暈厥甚至休克等；冰塊激發(fā)試驗陽性。18蕁麻疹診療專題知識講座第18頁 冰水試驗（激發(fā)試驗） 19

10、蕁麻疹診療專題知識講座第19頁熱性蕁麻疹局部熱性蕁麻疹局部皮膚受熱后可在數分鐘后出現(xiàn)風團；可見血清組胺濃度增高。延遲性家族性局部熱性蕁麻疹：風團在受熱后12小時發(fā)生，邊緣銳利，于46小時最顯著，連續(xù)12小時；幼年開始發(fā)病。20蕁麻疹診療專題知識講座第20頁振動性蕁麻疹/血管性水腫多發(fā)生于組織疏松處如面部（嘴唇、眼瞼）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢體某側；起病突然，為突然發(fā)生不足腫脹，累及皮下組織，邊界不清，膚色正?；虻t，有時稍有脹痛感，約數小時消退；多為單發(fā)，偶發(fā)于兩處以上，亦可在同一部位重復發(fā)作；發(fā)生于喉頭粘膜時，可有氣悶、喉部不適、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息、死亡。21蕁麻疹診療專題知

11、識講座第21頁膽堿能性蕁麻疹多見于青年，因為運動、受熱、情緒擔心、進食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細胞而發(fā)生；皮疹特點為除掌、跖外發(fā)生泛發(fā)性13mm小風團，周圍有顯著紅暈；運動和熱水浴試驗陽性。22蕁麻疹診療專題知識講座第22頁日光性蕁麻疹皮膚暴露于陽光數分鐘后，局部快速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風團，風團發(fā)生后，約經1至數小時消退；光敏試驗有利于該病診療。23蕁麻疹診療專題知識講座第23頁接觸性蕁麻疹表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克；普通在接觸數分鐘后起風團，可在局部或超出局部范圍發(fā)生蕁麻疹；可用致敏物質開放斑貼于正常皮膚，1530分鐘后如發(fā)生風團即可確定。24蕁麻疹診

12、療專題知識講座第24頁 判別診療色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）蕁麻疹性血管炎家族性嚴寒性蕁麻疹（血管炎）遺傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺點）（與組胺無關，non-histaminergic） 雖表現(xiàn)為風團樣皮損，本質不是蕁麻疹25蕁麻疹診療專題知識講座第25頁治療標準減輕癥狀提升患者生活質量降低藥品副作用蕁麻疹治療應遵照三個基礎步驟病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體治療針對遲發(fā)相炎性介質及其受體治療抑制肥大細胞釋放介質六、治療26蕁麻疹診療專題知識講座第26頁 病因治療詳細問詢病史是為病人發(fā)覺刺激原因和可疑病因最主要方法。正確認識和評價臨床篩選變應原方法，特異性IgE檢測只適合用于少數I

13、gE介導蕁麻疹患者。對物理性蕁麻疹患者，經過減輕其物理刺激原因并采取適當辦法能夠改進臨床癥狀。（比如對壓力性蕁麻疹進行減壓）27蕁麻疹診療專題知識講座第27頁病因治療 病因治療對與感染和/或炎癥介質相關慢性蕁麻疹，如相關抗生素聯(lián)合抗幽門螺桿菌治療對與幽門螺桿菌相關性胃炎相關性蕁麻疹有很好療效。對寄生蟲病和癌癥或者食物和藥品不耐受引發(fā)蕁麻疹，滅蟲、去除腫瘤病灶、防止食用或服用可疑食物或藥品也起到治療作用或者最少對患者是有幫助。勉勵患者記日志（食物日志）是找到刺激原因或可疑病因值得推薦方法。28蕁麻疹診療專題知識講座第28頁 病因治療發(fā)覺有可疑藥品，應該完全防止（包含化學結構相同藥品）或必要時用另

14、一個藥品代替。提議對物理性蕁麻疹治療防止接觸對應物理刺激。去除FcRI本身抗體。IgE介導食物過敏要盡可能防止特異食物過敏原。應注意到有一些天然食物成份或一些食品添加劑能夠引發(fā)非變態(tài)反應性蕁麻疹。（假過敏反應）29蕁麻疹診療專題知識講座第29頁 膽堿能蕁麻疹可使用有抗膽堿能副作用第一代抗組胺藥抗組胺治療 針對組胺及其H1受體治療第一代抗組胺藥治療蕁麻疹療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應用。在注意其禁忌征、不良反應及藥品間相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹一個選擇，如苯海拉明、馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪等。30蕁麻疹診療專題知識講座第30頁抗組胺藥品

15、是當前唯一同意有治療蕁麻疹適應癥藥品抗組胺治療 針對組胺及其H1受體治療第二代非鎮(zhèn)靜類或鎮(zhèn)靜作用較低抗組胺藥對組胺H1受體親和力有了較大提升。分子量增大和藥代動力學改變降低了天天用藥次數，提升了治療依從性和蕁麻疹患者生活質量。含有很好安全性，如咪唑斯汀、氯雷他定和及地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應做為治療蕁麻疹一線用藥。不一樣患者個體對非鎮(zhèn)靜作用類H1-抗組胺藥反應不一樣。31蕁麻疹診療專題知識講座第31頁抗組胺治療 針對組胺及其H1受體治療對急性蕁麻疹可選取其中1-2種。如發(fā)病急、皮疹廣，有呼吸困難傾向者，馬上皮下注射0.1%腎上腺素0.30.

16、5ml，然后用糖皮質激素如潑尼松、地塞米松和氫化可松等內服或靜脈滴注，依據患者癥狀，用量相當于潑尼松0.52.0mg/kg.d，可與抗組胺藥品同時應用32蕁麻疹診療專題知識講座第32頁抗組胺治療 針對組胺及其H1受體治療對于慢性蕁麻疹可依據風團發(fā)生時間決定給藥時間。如晨起風團較多，則臨睡前應給予稍大劑量臨睡時風團多，則晚飯后給予稍大劑量風團控制后，可連續(xù)服藥月余，然后逐步減量。一個抗組胺藥品無效時，可同時給2種藥。（或換用）對頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米替丁、雷尼替丁等聯(lián)合應用，仍需深入臨床循證醫(yī)學證據。有研究表明大劑量（2-4倍劑量）抗組胺藥對有些患者有益，但需要進

17、行深入臨床循證醫(yī)學證據。所以，如臨床上考慮要用藥品劑量超出生產商推薦劑量時，需要病人知情同意。33蕁麻疹診療專題知識講座第33頁小鼠試驗證實，組胺和LBT4間有協(xié)同作用，當單獨注射低濃度上述兩種物質在小鼠皮膚時，對白細胞粘附僅有較小作用，但當二者一起注射時，白細胞粘附能力可增加多倍抗組胺治療 針對遲發(fā)相炎性介質及其受體治療新一代非鎮(zhèn)靜作用類或鎮(zhèn)靜作用較低抗組胺藥（如咪唑斯汀等）還含有抗遲發(fā)相炎性介質及其受體抗炎作用，比如抑制嗜堿細胞和肥大細胞釋放細胞因子和白三烯B4（LBT4）作用。34蕁麻疹診療專題知識講座第34頁抑制肥大細胞釋放介質腎上腺皮質激素有較強抑制肥大細胞介質作用，但必需長久使用較

18、大劑量，不良反應限制其臨床應用。酮替芬是較強肥大細胞穩(wěn)定劑，因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床應用。體外試驗證實咪唑斯汀、曲尼斯特、氯雷他定和西替利嗪也有一定抑制肥大細胞釋放介質作用。環(huán)孢素對抑制肥大細胞介質釋放也含有直接作用，但因為該藥不良反應發(fā)生率較高，所以不推薦作為標準治療辦法。PUVA和NB-UVB降低了真皮上層肥大細胞數量，而且已經成功地應用在肥大細胞增生癥治療中，對難治性慢性蕁麻疹治療有幫助。也可試用UVA或UVB與上述有抑制肥大細胞釋放介質作用抗組胺藥聯(lián)合治療。35蕁麻疹診療專題知識講座第35頁本身免疫性蕁麻疹治療當前治療方法是血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白。ASST陽性患者硫化白三烯（

19、SLT）產生高于皮試陰性患者，而SLT造成風團反應作用比組胺作用強100倍。經典非嗜睡性抗組胺藥對本身免疫性蕁麻疹療效不佳，可選取有抗炎作用抗組胺藥品進行治療，比如咪唑斯汀。咪唑斯汀對血清產生SLT有顯著抑制作用。36蕁麻疹診療專題知識講座第36頁蕁麻疹類型 一線治療用藥 二線治療用藥急性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥地賽米松 510 mg/日，連續(xù)3日潑尼松，30mg/日，連續(xù)3日潑尼松龍，40mg/日，連續(xù)3日H2受體拮抗劑，單劑量或連續(xù)5日慢性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥咪唑斯汀氯雷他定非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀單一療法：首選：三環(huán)類抗抑郁劑（多慮平）酮替芬

20、羥基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質激素次選：硝苯地平孟魯司特華法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光療法聯(lián)合治療：首選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+環(huán)孢素第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+孟魯司特第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+西咪替丁次選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+司坦唑醇第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+扎魯司特37蕁麻疹診療專題知識講座第37頁蕁麻疹類型 一線治療用藥 二線治療用藥物理性蕁麻疹人工蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬（參見慢性蕁麻疹）遲發(fā)性壓力性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥單一療法首選：潑尼松2040mg次選： 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶聯(lián)合療法首選：孟魯司特+第二代非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥次選：酮替芬+尼美舒利嚴寒性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組

21、胺藥冷脫敏賽庚啶酮替芬孟魯司特日光性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥羥基氯喹血漿置換大劑量丙種球蛋白特殊類型蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬丹那唑38蕁麻疹診療專題知識講座第38頁 急性蕁麻疹對癥治療 首選：非鎮(zhèn)靜第二代H1受體抗組胺藥(ns sg H1-AH) 其它治療選擇（對首選治療反應不佳者） 潑尼松龍 2X20mg/d,4天 潑尼松龍 50mg/d,3天 H2受體拮抗劑(H2-AH)，5天推薦強度：強推薦強度：弱推薦強度：很弱推薦強度：很弱39蕁麻疹診療專題知識講座第39頁慢性蕁麻疹對癥治療流程 假如14周后癥狀仍連續(xù)加用白三烯拮抗劑或換另一個nsAH加重：系統(tǒng)利用糖皮質激素（

22、37d）假如14周后癥狀仍連續(xù)加上環(huán)孢素A，H2抗阻胺藥，氨苯砜，奧瑪珠單抗加重：系統(tǒng)使用糖皮質激素（37d）假如2周后癥狀仍連續(xù)非鎮(zhèn)靜H1-抗組胺藥（nsAH）增加劑量（可增至4倍）一線治療二線治療40蕁麻疹診療專題知識講座第40頁慢性蕁麻疹一線對癥治療抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹主要藥品，這類藥品能夠減輕風團和瘙癢?？蛇x擇抗組胺藥品有：氯雷他定10mg/d西替利嗪10mg/d（有一定鎮(zhèn)靜作用）依巴斯汀10mg20mg/d咪唑斯汀等提議患者規(guī)律服藥以取得最正確療效，預防性服藥可預防物理性蕁麻疹發(fā)生和加重。41蕁麻疹診療專題知識講座第41頁當一個抗組胺藥無效時，能夠考慮：加大劑量更換品種“Befo

23、re considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold increase should be used”在更換品種前首先選擇加大劑量，增至4倍劑量 EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.,61：321-31.42蕁麻疹診療專題知識講座第42頁慢性蕁麻疹二線對癥治療其它治療選擇（對一線治療反應不佳者） ns sg H1-AH環(huán)孢素 ns sg H1-AHH2-AH西咪替丁 多塞平、酮替芬、羥氯喹、DDS 柳氮磺胺吡啶、MTX、糖皮質激素慢性蕁麻疹43蕁麻疹診療專題知識講座第43頁二線對癥

24、治療 其它治療選擇 聯(lián)合治療：ns sg H1-AH司坦唑 ns sg H1-AH扎魯司特 ns sg H1-AH霉酚酸酯 ns sg H1-AHNB-UVB ns sg H1-AHOmalizumab 單一治療：苯咪唑嗪、硝苯地平、華法令、干擾素 血漿置換、IVIg慢性蕁麻疹推薦強度：弱44蕁麻疹診療專題知識講座第44頁幾個特定蕁麻疹治療（1）皮膚劃痕癥：ns sg H1-AH 其它酮替芬、窄譜UVB遲發(fā)性壓力性蕁麻疹：ns sg H1-AH，必要時增加劑量 其它聯(lián)合治療 孟魯司特和非鎮(zhèn)靜第二代抗組胺藥 單藥治療 潑尼松龍2040mg 其它治療 聯(lián)合治療 酮替芬和尼美舒利 單一療法 外用丙酸氯倍他索 硫氮磺胺