2全科醫(yī)生規(guī)范培訓的知識

1、大力開展全科醫(yī)生規(guī)范培訓1 2007年安徽省慨況170000.平方公里66000000.17市/56縣/5縣級市44城區(qū)/ 1411鄉(xiāng)鎮(zhèn) 合肥7029.平方公里4440000.轄5區(qū)/3縣. Map of A.H.PYellow Mountain 提 綱全科醫(yī)學發(fā)展簡史全科醫(yī)學概論全科醫(yī)生特點全科醫(yī)療服務的基本特征三級甲等醫(yī)院開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3 全科醫(yī)學發(fā)展簡史4一、歷史起源：起源于1819世紀以來的西方國家通科醫(yī)生，美洲歐洲 general practitioner，GP 通科醫(yī)生E. Jenner1749-1823綜合 方便 經(jīng)濟 親切個人-家庭的忠實伴侶5復興：20世紀5060

2、年代背景全球面臨的三大衛(wèi)生挑戰(zhàn)： 人口老齡化 衛(wèi)生革命任務轉(zhuǎn)變： 第一次第二次 (慢性病、退行性疾病) 衛(wèi)生費用過快增長 社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸：需要家庭醫(yī)生照顧6家庭醫(yī)學學科和?？频恼Q生早在1963年，世界衛(wèi)生組織（WHO）的醫(yī)療與輔助人員職業(yè)與技術教育專家委員會提出了“培養(yǎng)全科醫(yī)療醫(yī)師”的工作報告，界定了全科醫(yī)師的定義，要求醫(yī)學院校為發(fā)展全科醫(yī)學和培養(yǎng)全科/家庭醫(yī)生貢獻力量；1966年第一批全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目在英國、加拿大等國啟動。1969年第一個國家級家庭醫(yī)學?？莆瘑T會在美國成立，標志著全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學學科的確立。 7 * 里程碑：1969年家庭醫(yī)學被批準為 美國第20個

3、醫(yī)學專業(yè)(ABFP)全科/家庭醫(yī)學（general practice / family medicine）成為一個臨床專業(yè)學科，全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體 general practitioner / family physician / family doctor 全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生1971年美國家庭醫(yī)師學會更名為American Academy of Family Physicians （AAFP ）8 * 全科醫(yī)學在世界的發(fā)展世界家庭醫(yī)生組織/學會 （WONCA） 1972年于墨爾本成立發(fā)展概況（2008年）：Beginning with 18 members in 1972, ther

4、e are now 119 organizationsin 99 countries. This includes ten organizations in collaborative relations with Wonca. In all, the total membership of the member organizations of Wonca is over 250,000 general practitioners / family physicians.World Organization of Family DoctorsWonca = the World Organiz

5、ation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians9全科背景社區(qū)照顧（Community health care）起始于20世紀50年代的英國。最初是針對無依無靠的老年人和殘疾人實施住院式集中照顧，較好地解決被照顧者的日常生活需要 但是政府的財政負擔越來越重，同時由于他們脫離了長期生活的社區(qū)，精神生活難以得到滿足英國首先開始逐漸改變住院式照顧，推行社區(qū)照顧。社區(qū)照顧使被照顧者能夠像正常人那樣在自己熟悉的社區(qū)環(huán)境里生活，而不再產(chǎn)生被拋棄

6、感，受到了普遍歡迎，成為當代西方發(fā)達國家社區(qū)保障的一個范例10 以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務室為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架，正在城市逐步形成 同時，還建立了全科醫(yī)師任職資格制度，廣泛開展全科醫(yī)師和社區(qū)護士的崗位培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務機構為居民提供方便、快捷的醫(yī)療護理服務，計劃免疫、婦幼保健、慢性非傳染性疾病管理等預防保健工作有所加強 由于社區(qū)衛(wèi)生服務貼近百姓、主動服務、上門服務，深受社區(qū)居民尤其是老年人、殘疾人、慢性病人的歡迎。11 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務（community health care,CHC）：是由政府領導、社區(qū)參與，以基層衛(wèi)生機構為主體，全科醫(yī)師為骨干，合

7、理使用社區(qū)資源和適宜技術，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目標 以婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人等為重點，集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等“六位一體”的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務12 2006年2月8日，國務院通過了關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見，把發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務作為當前城市衛(wèi)生工作的重中之重和解決群眾看病難、看病貴問題的突破口 衛(wèi)生部表示爭取到年在全國各城市達到：以街道辦事處為單位，社區(qū)衛(wèi)生服務中心覆蓋率達到 以上的居民步行分鐘分鐘可以到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）；平均每萬名城市居民至少擁有名全科醫(yī)師 13 目前，社區(qū)衛(wèi)生服務人

8、才素質(zhì)偏低問題是制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的關鍵 具有本科學歷的僅占19.76% 初級職稱人員偏多，占44.02% 接受系統(tǒng)的醫(yī)學全科培訓人員僅為11.06% 社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員年齡偏高 14 三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構覆蓋面小、布局不合理。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構多數(shù)設置在城市中心地帶，社區(qū)衛(wèi)生服務機構僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)的7.2，覆蓋面小有一些新建小區(qū)、城郊結合部及周邊農(nóng)村城鎮(zhèn)，社區(qū)醫(yī)療設施配套建設還留有空白，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的步伐落后于居住區(qū)建設步伐，難以滿足群眾就近看病需要一些不正規(guī)的醫(yī)院有了可趁之機，甚至讓“黑診所”有了生存空間，導致一些本不應該發(fā)生的醫(yī)療事故頻發(fā)15 社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)

9、療服務具有“預防、保健、醫(yī)療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要 合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī) 社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務 16社區(qū)醫(yī)療六位一體預防 保健計劃生育健康教育康復17全科醫(yī)學的引入和在我國的發(fā)展全科醫(yī)學的概念在20世紀80年代后期引入中國大陸。1989年11月在北京召開了第一屆國際全科醫(yī)學學術會議，同年在首都醫(yī)科大學成立了大陸首家全科醫(yī)學培訓中心，開始在大陸傳播全科醫(yī)學，啟動了全科醫(yī)學培訓工作

10、。 1993年11月，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。 18醫(yī)療改革是一個世界難題，對于發(fā)展中國家來說，更是如此！ “中國要建立一個能夠覆 蓋城鄉(xiāng)人民的基本醫(yī)療保健制度。原則是要以人為本，就是要適合中國的國情，講究公平、效率和質(zhì)量的統(tǒng)一，最終保證廣大人民群眾最基本的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務 需求，同時滿足不斷增長的不同層次的需求。” -陳竺19新英格蘭醫(yī)學雜志文章 “一個1000人的社區(qū)，其中有 750個人總有各種各樣的病，其中500個人可以自己吃藥搞定，250人到社區(qū)去看，其中只有9個人去大醫(yī)院才能搞定，只有一個人需要在專家那里搞定，這 是一個“正三角形”的醫(yī)療模式，就是

11、大部分人看病在基層。20目前醫(yī)療情況 我們現(xiàn)在是倒三角，大部分病人都擠在大醫(yī)院，感冒發(fā)燒也要看專家，這樣看病肯定難，肯定 貴。老百姓為什么不愿意到社區(qū)看??？因為不放心，一個是社區(qū)設備陳舊，一個是沒有合格的醫(yī)生。 -鐘南山21 全科醫(yī)學概論22全科醫(yī)學 全科醫(yī)學是一門整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及社會行為科學相關內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級學科。 23全科醫(yī)學定義全科醫(yī)學（ General practice / Family Medicine）是一個面向個人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系

12、統(tǒng)以及各類健康問題和疾病。是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學模式，整合了現(xiàn)代生物醫(yī)學、行為科學和人文社會科學研究成果，所形成的用以指導全科醫(yī)生從事全科醫(yī)療服務的獨特的理論和技能體系 。是一門包括綜合性的衛(wèi)生保健服務、教育和研究的學術性醫(yī)學學科。 24 其他臨床醫(yī)學學科內(nèi)科外科婦科兒科全科醫(yī)學的新觀念、新知識、新技術全科醫(yī)學（廣度上的?？疲﹣碜云渌麑W科知識和技能的整合（深度上的專科）25全科醫(yī)學的學科特點是一門服務于基層醫(yī)療保健的新型臨床二級學科婦產(chǎn)科內(nèi)科兒科外科全 科 醫(yī) 學?？漆t(yī)學-面向全部病人-范圍寬廣-內(nèi)容、形式豐富-各種服務場所-具有地域/民族 特點26全科醫(yī)學的主要特征具有整體的醫(yī)學觀（整體醫(yī)學），把因

13、過度專科化而分裂的衛(wèi)生服務整合為一體；用系統(tǒng)論、系統(tǒng)思維方法理解病人的健康，指導臨床思維，體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學模式；以病人為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，預防為導向等獨特的服務模式和方法技術為居民提供服務；以滿足居民的健康需求為導向提供服務，講究好的成本-效果；高度重視服務藝術和醫(yī)患關系，強調(diào)團隊合作。27全科醫(yī)學的核心內(nèi)容基層醫(yī)療全科醫(yī)生（家庭醫(yī)師）醫(yī)患關系疾病的自然史生物心理社會模式家庭對健康的影響行為科學國際合作研究28全科醫(yī)學與全科醫(yī)療服務的優(yōu)勢在上游及中游防治疾病29全科醫(yī)學的特征整體醫(yī)學觀現(xiàn)代的服務模式獨特的方法和技術獨特的服務內(nèi)容高度的重視服務藝術30全科醫(yī)學的基本原則以人為

14、本家庭為單位社區(qū)為基礎預防為導向團隊合作人格化服務綜合性服務連續(xù)性服務協(xié)調(diào)性服務可及性服務311. 人格化照顧注重人勝于病注重倫理勝于病理注重生命質(zhì)量勝于數(shù)注重預防勝于治病322.綜合性服務 全方位立體性服務對象：所有的人 服務內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī) 療預 防健康促進個 人家 庭社 區(qū) 社 會 心 理 生 物服務層面： 生物心理社會服務單位： 個人家庭社區(qū)333. 連續(xù)性服務從生到死 生命周期 健康-疾病-康復 疾病周期（三級預防） 持續(xù)責任 任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發(fā)育34a. 合同，固定醫(yī)患關系 b. 預約，保證下次見面c. 長期隨訪，不失控 d. 急診或夜間電話值班e. 建立

15、完整的健康檔案(病歷)連續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑：35協(xié)調(diào)性服務外部協(xié)調(diào)政府社區(qū)家庭2. 內(nèi)部協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診會診36可及性服務地理：接近使用：方便關系：親切價格：合理結果：有效37使用：方便15分鐘的距離上門服務預約服務24h服務等38關系：親切醫(yī)患關系主動服務人格化照顧鄰里關系39價格：經(jīng)濟藥品的選擇：價廉質(zhì)優(yōu)輔助檢查的選擇：簡單基本的間接費用：40結果上：是否有效？服務的質(zhì)量問題：全科醫(yī)生培訓需求得不到滿足：加強社區(qū)衛(wèi)生服務的投入價廉與質(zhì)優(yōu)之間的矛盾觀念的轉(zhuǎn)變：重醫(yī)療輕預防41全科醫(yī)生社區(qū)護士公衛(wèi)護士接診員門診護士?？漆t(yī)師社會工作者門診家訪社會協(xié)調(diào)團隊合作42 全科醫(yī)生特點43定 義全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生

16、即全科醫(yī)療服務的提供者。全科醫(yī)師(general practitioner, GP)是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。其服務涵蓋不同的性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題；并為服務對象當好首診醫(yī)生和健康代理人。其角色是在促進健康、預防疾病、提供治療、照顧和減輕痛苦的以人為本的服務過程中訓練成的。 在許多國家和地區(qū)將經(jīng)過各自規(guī)定的2年、3年或4年家庭醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生改稱為家庭醫(yī)生（family physician；family doctor ），但英聯(lián)邦國家多依舊

17、只使用全科醫(yī)生的稱謂。 44全科醫(yī)生應表現(xiàn)出6個“全”主動服務于社區(qū)全體居民；凡是影響居民健康的全部問題都過問；整合各臨床?？铺峁└采w各科常見病、常見問題的“全科”臨床服務；兼顧生物、心理、社會、環(huán)境，按現(xiàn)代醫(yī)學模式提供全方位的服務；以病人為中心，兼顧家庭和社區(qū)，提供全范圍的服務；依靠團隊，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等為一體，提供全維度（多領域）的服務。45舊健康觀：健康=無病 （非此即彼） 健康疾病全科醫(yī)生的特殊使命健 康疾 病 危險因素+致病因子新健康觀-亦此亦彼46“三級預防”概念： 疾病不同階段的三個級別預防措施：一級預防：無病防病 二級預防：早查早治 三級預

18、防：既病防殘 易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期- 誰將是對個體/群體三級預防的主要承擔者？全科醫(yī)生使命1：承擔三級預防 （圍繞疾病周期：健康-疾病-康復）47 全科醫(yī)療服務的基本特征48 全科醫(yī)療是將全科/家庭醫(yī)學理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧，提供綜合性、連續(xù)性與協(xié)調(diào)性衛(wèi)生保健的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務，是一種集合了其他許多學科領域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)，并重視運用家庭動力學、人際交流、咨詢以及心理治療等知識技能提供服務。全科醫(yī)療的主旨：強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍，滿足居民基本衛(wèi)生需求，重在整體健康維護與促進的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。49 一、全

19、科醫(yī)療的基本性質(zhì)與定位 全科醫(yī)療屬于基層醫(yī)療保健（primary care）50社區(qū)首診制1.首診制的定義2.建立首診制的意義 保證了社區(qū)衛(wèi)生服務的功能實現(xiàn)與定位與有效利用 穩(wěn)定醫(yī)患關系 有助于建立首診醫(yī)生責任制和居民個人與家庭責任制 防治結合的連續(xù)性服務，尤其是一、二級預防和健康教育 有助于慢性病的防治、隨訪和管理 實施守門人功能3.首診醫(yī)生：在社區(qū)衛(wèi)生服務中全科醫(yī)師是最佳的首診醫(yī)生51 首診（負責制）醫(yī)療Gatekeeper“雙重守門人” : 管理服務/費用/健康1）決定用藥/檢查/轉(zhuǎn)診/住院 杜絕浪費2）主動管理健康 提高健康水平、生存質(zhì)量 及成本/效益52以病人為中心的照顧的定義提供的

20、醫(yī)療保健服務應充分尊重每一位病人，要對病人的偏好、需求和價值觀做出回應，并確實做到根據(jù)病人的價值觀念指導臨床決策?！保↖OM）是生物-心理-社會醫(yī)學模式指導下產(chǎn)生的新的衛(wèi)生服務模式。全科醫(yī)師在接診時將病人看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確處理治療疾病與管理病人的關系，診療中須同時了解病人的病情、就診目的、期望、擔心、情感狀態(tài)、文化價值觀及有關的就醫(yī)背景等作出整體評價和個體化的干預計劃，并與病人協(xié)商、獲得認可，盡力滿足病人的衛(wèi)生需求。 （WONCA）53以病人為中心照顧的基本內(nèi)涵1尊重病人的權利、意愿、價值取向和已表達的需求。2協(xié)調(diào)不同衛(wèi)生機構，提供防治結合的團隊式的整體服務。3保持有關病情、診治過程和病人自我保健等方面的信息