icu護(hù)理文書書寫

1、icu護(hù)理文書書寫icu護(hù)理文書書寫第1頁ICU護(hù)理文書包含內(nèi)容護(hù)理統(tǒng)計(jì)單概述書寫要求書寫基礎(chǔ)規(guī)范體溫單表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單護(hù)理統(tǒng)計(jì)范例交班匯報(bào)存在常見問題共性問題護(hù)理統(tǒng)計(jì)單問題目 錄icu護(hù)理文書書寫第2頁包含：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單護(hù)理評定單護(hù)理統(tǒng)計(jì)單交接班匯報(bào)一 護(hù)理文書icu護(hù)理文書書寫第3頁傳統(tǒng)紙質(zhì)版 手繪統(tǒng)計(jì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)勁，效率低，而且輕易犯錯(cuò)體溫單icu護(hù)理文書書寫第4頁進(jìn)階版電子版體溫單 顏值高，工作量減輕，但效率仍不高，錄入易犯錯(cuò)icu護(hù)理文書書寫第5頁高級版移動護(hù)理PDA生命體征等測量后直接錄入系統(tǒng)，準(zhǔn)確高效 ，工作效率普遍提升60%icu護(hù)理文書書寫第6頁眉欄：床號姓名住院號

2、。生命體征：T/P/R/BP/SPO2/CVP。趨勢圖、數(shù)字統(tǒng)計(jì)神志呼吸模式參數(shù)攝入量排出量泵入藥靜脈注射藥CRRT各種評定內(nèi)容等二 護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第7頁護(hù)理評分主要護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃護(hù)理統(tǒng)計(jì)或病情統(tǒng)計(jì) 護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)該依據(jù)相關(guān)?？谱o(hù)理特點(diǎn)在病情欄內(nèi)如實(shí)統(tǒng)計(jì)病情觀察情況、采取護(hù)理辦法和實(shí)際效果二 護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第8頁各種自定義項(xiàng)編號自定義項(xiàng)表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單 版本1icu護(hù)理文書書寫第9頁ICU 護(hù) 理 記 錄 單沿此處斜行裁剪方便病歷裝訂 床號2姓名 李*性別男年紀(jì)65歲ID1234567日期 生命體征CVPcmH2OSpO2%意識瞳 孔機(jī)械通氣入 量 ml 出 量

3、ml 靜脈置管臥位受壓皮膚護(hù)理方法其它署名THR次/分R次/分Bp/ABpmmHg左mm右mm對光反射呼吸模式FiO2%f次/分插管深度cm靜脈用藥飲 食總量引 流尿量其 他總量時(shí)間項(xiàng)目量項(xiàng)目量項(xiàng)目通暢顏色性狀量項(xiàng)目量CVC-4-25 02:0038161080/5093昏迷33消失SIMV602023天晴寧500胃管N咖啡粘稠300痰3右頸內(nèi)半患者因胸腹聯(lián)合傷在我院行急診手術(shù)尿管N淡黃清亮N后帶氣管插管入科，馬上予呼吸機(jī)輔腹腔N暗紅 血性助通氣及心電監(jiān)護(hù)，行保護(hù)性約束?？漳c造瘺夾閉右側(cè)胸腔N王*02:10160080/56497多巴胺組503ml/h泵入。王*02:45160098/6597

4、50奧美拉唑組100王*濃縮RBC400 03:001500110/6698昏迷33存在仙必他組100 患者煩躁，力月西以5ml/h泵入。03:201300 04:001200120/656100VitK1組250痰3左王*06:00880120/64999胃管250300痰3半N停用力月西組。腹腔100王*07:001450959(尿量600，胃管250，腹腔100，痰9）王*07:00903120/6598清楚4512典典蘇200痰2王*備注：1、觀察內(nèi)容無異常時(shí)，用“N”來表示，異常時(shí)如實(shí)描述。 2、常見護(hù)理方法代碼：口腔護(hù)理 會陰護(hù)理 清潔面部 溫水擦浴 氣管切開護(hù)理 吸痰 預(yù)防壓瘡護(hù)

5、理 霧化吸入 更換引流裝置 保護(hù)性約束 第 1頁表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單 版本2icu護(hù)理文書書寫第10頁專題評定統(tǒng)計(jì)單基礎(chǔ)護(hù)理及皮膚情況 項(xiàng)目 班次氣 道濕 化口 腔護(hù) 理會 陰護(hù) 理床 上擦 浴床 上洗 頭膀 胱沖 洗物 理降 溫灌 腸壓創(chuàng)/傷口換藥床 頭角度（度） 署名A P N 識別帶部位： 局部皮膚： 約束部位： 局部皮膚皮膚情況：部位 面積（長cm寬cm） 壓瘡分期或破損 創(chuàng)面表現(xiàn) 預(yù)防或治療壓瘡方法 氣墊床 定時(shí)翻身 水墊 營養(yǎng)支持 傷口換藥 其 他備注： 班次： 護(hù)士署名： 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單 版本 3.1icu護(hù)理文書書寫第11頁管道護(hù)理 管道名稱置管部位及日期APN 氣 管 插 管

6、經(jīng) 鼻 經(jīng) 口刻度 鼻腔護(hù)理氣囊壓 cmH2O 牙齒刻度 鼻腔護(hù)理氣囊壓 cmH2O 牙齒刻度 鼻腔護(hù)理氣囊壓 cmH2O 牙齒 氣管切開 氣囊壓 cmH2O 牙切護(hù)理氣囊壓 cmH2O 牙切護(hù)理氣囊壓 cmH2O 牙切護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管 PICC部位刻度 cm 輸入情況回血情況 更換敷料刻度 cm 輸入情況回血情況 更換敷料刻度 cm 輸入情況回血情況 更換敷料 靜脈置管 動脈置管部位 日期部位 日期回血情況 更換敷料回血情況 更換敷料回血情況 更換敷料回血情況 更換敷料回血情況 更換敷料回血情況 更換敷料 置留尿管日期通暢情況通暢情況通暢情況 置留胃管日期深度 cm 通暢情況深度 cm 通

7、暢情況深度 cm 通暢情況 引流管部位通暢情況通暢情況通暢情況 護(hù)士署名 專題評定統(tǒng)計(jì)單表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單 版本3.2icu護(hù)理文書書寫第12頁 二 護(hù)理統(tǒng)計(jì)單其它監(jiān)護(hù)及護(hù)理項(xiàng)目 項(xiàng)目 時(shí)間891011121314151617 18192021222301234567吸 氧流量 L/min 鼻導(dǎo)管 面罩 小導(dǎo)管流量 L/min 鼻導(dǎo)管 面罩 小導(dǎo)管流量 L/min 鼻導(dǎo)管 面罩 小導(dǎo)管護(hù) 理吸痰顏色/性狀 次 數(shù) 體位 飲食項(xiàng) 目/途 徑 量 ml 出 量胃內(nèi)容物胃殘留量ml 顏色、性狀 量ml 尿量量ml/顏色、性狀 大便量ml/顏色、性狀 引流量ml/顏色、性狀 量ml/顏色、性狀 其 他C

8、VP(cmH2O) 腹圍cm/腹壓mmHg 出入量小結(jié)A班： h 輸液量 ml 飲食 ml 尿量 mlp班： h 輸液量 ml 飲食 ml 尿量 mlN班： h 輸液量 ml 飲食 ml 尿量 ml 大便 次 g 大便 次 g 大便 次 g署名護(hù)士署名：護(hù)士署名：護(hù)士署名：I度（稀痰）：痰液如米湯或泡沫樣，無痰液滯留在吸痰管管壁； 度（中度黏稠）：痰液外觀較黏稠，痰液滯留在吸痰管管壁，易被水沖凈； 度（重度黏稠）：痰液外觀顯著黏稠，常呈黃色，痰液滯留在吸痰管管壁，不易被水沖凈 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單 版本3.3icu護(hù)理文書書寫第13頁書寫基礎(chǔ)規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水漢

9、字和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用外文縮寫無正式漢字譯名能夠使用外文文字工整、字跡清楚表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確三 護(hù)理文書書寫icu護(hù)理文書書寫第14頁書寫基礎(chǔ)規(guī)范出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，在錯(cuò)字右上角更改應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫簽全名（帶教學(xué)：老師姓名/學(xué)生姓名）度量衡單位國家統(tǒng)一要求名稱和標(biāo)準(zhǔn)三 護(hù)理文書書寫icu護(hù)理文書書寫第15頁統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)要求符合病例書寫規(guī)范能客觀表達(dá)重癥病人護(hù)理過程能反應(yīng)病情改變?nèi)?護(hù)理文書書寫icu護(hù)理文書書寫第16頁護(hù)理統(tǒng)計(jì)1.能反應(yīng)患者病情改變與治療護(hù)理過程3、反應(yīng)針對病情、患者情況，采取并修正護(hù)理辦法過程4、能反應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程5、能反應(yīng)出實(shí)施醫(yī)療、護(hù)

10、理辦法效果2.能反應(yīng)護(hù)理人員病情觀察客觀資料三 護(hù)理文書icu護(hù)理文書書寫第17頁四 體溫單統(tǒng)計(jì)梳理眉欄紅色筆縱式填寫區(qū)底欄生命體征繪制區(qū)病人姓名、年紀(jì)、科別、床號、入院日期、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等項(xiàng)目入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間、拒測、患者外出等體溫、脈搏、疼痛、呼吸、血壓、血氧飽和度大便次數(shù)、入量、出量、尿量、體重、高位墜床/跌倒、ADL評分、身高、過敏史等icu護(hù)理文書書寫第18頁手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天。如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），1/11，

11、2/12，3/13，4/14，第一次手術(shù)寫到14天止。如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)，則將第一次、第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)分母進(jìn)行填寫。例：在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3），1/3/13，2/4/14，。體溫單換頁后只統(tǒng)計(jì)最近一次手術(shù)天數(shù)，其它手術(shù)天數(shù)能夠不再統(tǒng)計(jì)。四 體溫單統(tǒng)計(jì)梳理icu護(hù)理文書書寫第19頁體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑筆寫上“不升”兩字，不與下次測試體溫、脈搏相連。 口腔溫度以 “”表示。 腋下溫度以“”表示。 直腸溫度以“”表示。 耳朵溫度以“”表示。 相連兩次體溫用藍(lán)線相連高熱患者做物理降溫

12、后半小時(shí)需重測體溫，測得體溫以紅色“”表示，劃為物理降溫前體溫同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次測得體溫仍與降溫前體溫相連。四 體溫單統(tǒng)計(jì)梳理icu護(hù)理文書書寫第20頁四 體溫統(tǒng)計(jì)次數(shù)詳細(xì)情況一覽 測量時(shí)間點(diǎn) 每日測1次 14:00 新病人（入院兩天內(nèi)及轉(zhuǎn)科）每日2次 連測2天 06:00，14:00 37.5以上及術(shù)后3天內(nèi)病人 每日3次 06:00，14:00，18:00 38以上每日4次 06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00 22:00 10歲以下小兒 每日2次 06:00，14:00 10

13、歲以下小兒38以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00 18:00，22:00 體溫正常后（小于37.5)再測2天 14:00，18：00 icu護(hù)理文書書寫第21頁 四 體溫單 血 壓1.新病人入院需有首測血壓，每七天復(fù)測血壓一次，錄入于10：00。2.遵醫(yī)囑予測量血壓分別錄入時(shí)間為： Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Q6H：06：00、12：00、18：00、0：00。 Q4h： 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:003.心電監(jiān)護(hù)：每個(gè)時(shí)間欄都要有SPO2、P、R、BP統(tǒng)計(jì)。4.下肢血壓應(yīng)該標(biāo)注，如：140/80(

14、下)icu護(hù)理文書書寫第22頁 小便失禁：“” ，導(dǎo)尿以“C”表示， 長久留置導(dǎo)尿統(tǒng)計(jì)為： 量/C+/時(shí)間（小時(shí)） 如：3000/C+/20，如滿24小時(shí)不需寫時(shí)間3000/C 四 體溫單 小便icu護(hù)理文書書寫第23頁 大便 每24h統(tǒng)計(jì)一次，前一天14:00至今日14:00 未 排 便：“0” 排 便：“1”或“2”或 大便失禁：“” 或“*” 造 口（人工肛門）：“”或“” 瀉劑灌腸后大便次數(shù)寫n/E， 無大便寫0/E；大便屢次 */E 自行大便1次、灌腸后排便2次寫1 2/E 1/2E表示灌腸2次后排便1次 四 體溫單 大便icu護(hù)理文書書寫第24頁 四 體溫單統(tǒng)計(jì)梳理：體重入院當(dāng)日測

15、量體重并統(tǒng)計(jì)，住院期間每個(gè)月最少1次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重，分別用“平車”“輪椅”“臥床”或“不合作”表示icu護(hù)理文書書寫第25頁自理能力分級得分范圍 四 體溫單 ADL日?；顒幽芰ψ岳砟芰Φ燃壍梅址秶枰兆o(hù)程度重度依賴40分完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴41-60分個(gè)別不能自理，大個(gè)別需要他人照護(hù)輕度依賴61-99分極少個(gè)別不能自理，個(gè)別需要他人照護(hù)無需依賴100分完全能自理，無需他人照護(hù)icu護(hù)理文書書寫第26頁五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單生命體征錄入：心律、心率、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、呼吸、體溫、CVP、血氧飽和度；預(yù)留空格可作為其它有創(chuàng) 血流動力學(xué)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)如PICCO監(jiān)測）i

16、cu護(hù)理文書書寫第27頁五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第28頁出入量統(tǒng)計(jì)：每班統(tǒng)計(jì)總結(jié)，能夠不用每小時(shí)進(jìn)行累計(jì)（需要精細(xì)化液體管理患者除外）入量：食物含水量、每次飲水量，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)輸液及輸血：準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)對應(yīng)時(shí)間液體、輸血液量 出量：包含尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除統(tǒng)計(jì)液 量外，還需將顏色、性質(zhì)統(tǒng)計(jì)于病情欄內(nèi)。每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并統(tǒng)計(jì)在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)出入量需用紅雙線標(biāo)識。五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第29頁神志瞳孔觀察、給氧方式及呼吸機(jī)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)、血?dú)夥治龅仍囼?yàn)室檢驗(yàn)值；機(jī)械通氣一欄吸 氧：應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予吸

17、氧方式及流量。呼吸機(jī)：填寫對應(yīng)模式、及對應(yīng)參數(shù)。 如參數(shù)有變動，可在特護(hù)單后方記 錄。請勿隨意改動呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào) 警上下限值?？刂仆猓–MV) 輔助/控制通氣(A/C) 間歇指令通氣（IMV) 壓力支持通氣(PSV） 呼氣末正壓（PEEP)五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第30頁各項(xiàng)護(hù)理評定內(nèi)容：各項(xiàng)評分、護(hù)理體檢結(jié)果等患者臥位、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目、護(hù)理操作（靜脈穿刺、更換輔料、管道護(hù)理、肺部護(hù)理、判斷胃殘留量等）五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第31頁病情改變統(tǒng)計(jì)（文字描述）發(fā)生病情改變時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)當(dāng)初生命體征，以及通知了哪位醫(yī)生，寫醫(yī)生全名，統(tǒng)計(jì)所給處置，及處置之后患者情況。以下

18、情況必須統(tǒng)計(jì)五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第32頁ICU外科病人統(tǒng)計(jì) （提議）各種引流管觀察統(tǒng)計(jì)；傷口觀察統(tǒng)計(jì)；疼痛觀察統(tǒng)計(jì)；排氣、腸鳴音觀察統(tǒng)計(jì)；骨科末梢血運(yùn)觀察統(tǒng)計(jì)，肢體腫脹觀察統(tǒng)計(jì)，支具應(yīng)用描述；特殊體位描述。五 表格式護(hù)理統(tǒng)計(jì)單icu護(hù)理文書書寫第33頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范示范【入 科】 09:00 患者于08:45由普外科以“急性膽囊炎”平車轉(zhuǎn)入我科，患者神智清，精神差，鼻塞吸氧2L/min，Spo290%，R24次/分，小便自解。自訴：腹痛腹脹顯著。首測：T：38.9，HR：98次/分，血壓：120/65mmHg。醫(yī)囑予：重癥監(jiān)護(hù)，報(bào)病重，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，予抗炎、補(bǔ)液等對

19、癥治療，向患者及家眷介紹病區(qū)環(huán)境及ICU探視制度，予表示了解并愿意配合，完善相關(guān)檢驗(yàn)及衛(wèi)生處置。 （簽字）icu護(hù)理文書書寫第34頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范【轉(zhuǎn) 科】 09:00 患者神智清，精神可，右頸內(nèi)靜脈置管固定暢，HR90次/分 ，R20次/分，血壓120/60mmHg，Spo2100%。自訴：未感腹痛腹脹，全身皮膚完好，粘膜無破損，小便自解，醫(yī)囑予轉(zhuǎn)外一科繼續(xù)?？浦委?。【外 出 檢 查】 09:00 患者神智清，精神可，HR90次/分，BP120/60mmHg，Spo2100% ，R20次/分?；颊咴卺t(yī)護(hù)人員陪同下外出行CT檢驗(yàn)。 09:40 HR 100次/分BP 110/60 mmH

20、g Spo2 99% R22次/分?；颊甙卜挡》俊cu護(hù)理文書書寫第35頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范【輸 血】輸血前：查看醫(yī)囑、是否簽署輸血同意書、雙人查對血型、三查九對，輸血單執(zhí)行者、查對者署名，時(shí)間。輸血制品，均應(yīng)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)欄書寫統(tǒng)計(jì)如：經(jīng)兩人查對無誤后，遵醫(yī)囑予型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板多少U/ml靜點(diǎn)。輸完后應(yīng)在對應(yīng)時(shí)間統(tǒng)計(jì)：輸型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板已完，暫無不良反應(yīng)；若輸另一個(gè)血制品時(shí)，輸型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板已完，予NS沖管后，遵醫(yī)囑予型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板多少U/ml靜點(diǎn)。icu護(hù)理文書書寫第36頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范【呼吸機(jī)脫機(jī)】09:00 HR90次/分，R2

21、0次/分，血壓120/60mmHg，Spo2100%，予清理 呼吸道后，遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助通氣，予套管/插管內(nèi)吸氧5L/min。09:10 HR100次/分，R23次/分，血壓138/90mmHg，Spo295%，監(jiān)測生 命體征改變。09:20 HR120次/分，R25次/分，SPO288%，通知醫(yī)生，醫(yī)囑予繼續(xù)監(jiān) 測。09:30 Spo2 87% 遵醫(yī)囑停套管/插管內(nèi)吸氧予呼吸機(jī)輔助通氣，方式同前。09:45 HR80次/分，R19次/分， Spo2 98%。icu護(hù)理文書書寫第37頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范【操 做】 09:20 醫(yī)生行右頸內(nèi)深靜脈置管術(shù)。 09:40 醫(yī)生行右頸內(nèi)靜脈置管成功

22、，測CVP 5cmH2O。 10:15 Spo288 %，幫助醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管術(shù)。 10:25 Spo290%，插管成功距門齒23cm處固定，予接呼 吸機(jī)輔助通氣，方式SIMV。 10:35 Spo296%icu護(hù)理文書書寫第38頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范病情統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn) 利用P-I-O思緒描述P problem 問題O outcome 效果I intervention 干預(yù)、介入、調(diào)停icu護(hù)理文書書寫第39頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范例：18:32 患者SpO2由99%降至97%，聽診左下肺痰鳴音， 予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰（壓力-150mmHg），白粘痰一次吸凈，吸痰管壁附有少許痰夜，吸痰過程中

23、患者嗆咳能力弱。18:38 聽診左下肺無痰鳴音， SpO2：99%icu護(hù)理文書書寫第40頁六 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫示范 P 主要問題或原因18:32 患者SpO2由99%降至97%，聽診左下肺痰鳴 I 給予辦法 予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰（壓力-150mmHg） 白粘痰一次吸凈，吸痰管壁附有少許痰夜，吸痰過程中患者嗆咳能力弱; O 結(jié)果或者效果評價(jià) 18:38聽診左下肺無痰鳴音， SpO2：99%icu護(hù)理文書書寫第41頁七 交接班匯報(bào)眉欄項(xiàng)目包含當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。書寫次序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患

24、者、病情改變患者、次日手術(shù)及特殊治療檢驗(yàn)患者、外出請假及其它有特殊情況患者。icu護(hù)理文書書寫第42頁七 交接班匯報(bào)書寫要求出科患者：統(tǒng)計(jì)床號、姓名、診療、轉(zhuǎn)歸。入科患者及轉(zhuǎn)入患者：統(tǒng)計(jì)床號、姓名、診療及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。病重（病危）患者：統(tǒng)計(jì)床號、姓名、診療。病情改變等統(tǒng)計(jì)在病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。手術(shù)患者：統(tǒng)計(jì)手術(shù)名稱、回病房時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施護(hù)理辦法、術(shù)后觀察關(guān)鍵點(diǎn)及延續(xù)治療等。病情改變患者：統(tǒng)計(jì)本班主要病情改變、護(hù)理辦法及下一班次護(hù)理觀察關(guān)鍵點(diǎn)和后續(xù)治療。icu護(hù)理文書書寫第43頁七 交

25、接班匯報(bào)次日手術(shù)患者：統(tǒng)計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察關(guān)鍵點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。特殊治療檢驗(yàn)患者：統(tǒng)計(jì)所做治療名稱、護(hù)理觀察關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢驗(yàn)患者：統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、時(shí)間、檢驗(yàn)前準(zhǔn)備及觀察關(guān)鍵點(diǎn)等。外出請假患者：統(tǒng)計(jì)去向、請假時(shí)間、醫(yī)生意見、通知內(nèi)容等。其它：患者有其它特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。icu護(hù)理文書書寫第44頁八 常見書寫問題主觀臆造統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)涂改icu護(hù)理文書書寫第45頁八 1.主觀臆造編造、添加、主觀臆斷。舉例人工氣道建立患者，統(tǒng)計(jì)為“患者主訴”。為準(zhǔn)備晨交班，7點(diǎn)鐘有8點(diǎn)鐘統(tǒng)計(jì)。行CT檢驗(yàn)，安返病房。患者胃口差。夜間睡眠

26、尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）。 icu護(hù)理文書書寫第46頁客觀資料 ：患者提出不想輸液 主觀資料 ：患者不合作拒絕輸液 可統(tǒng)計(jì)為：患者主訴不一樣意輸液，給予解釋輸液對治療主要性，仍拒絕，匯報(bào)醫(yī)生，請病人簽字。八 1.主觀臆造icu護(hù)理文書書寫第47頁八 2.統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確護(hù)理統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑單、體溫統(tǒng)計(jì)單有出入，互不相符。舉例液體量與實(shí)際按照醫(yī)囑執(zhí)行藥量不符。微泵溶劑與溶媒都要統(tǒng)計(jì)。病程統(tǒng)計(jì)病人死亡時(shí)間與護(hù)理統(tǒng)計(jì)病人死亡時(shí)間、體溫單統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間不一致。醫(yī)生病程統(tǒng)計(jì)：患者肌張力高，護(hù)士統(tǒng)計(jì)：患者肌張力正常。icu護(hù)理文書書寫第48頁八 2.統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確醫(yī)生統(tǒng)計(jì)與護(hù)士統(tǒng)計(jì)大相徑庭舉例醫(yī)囑是間斷吸

27、氧，護(hù)理統(tǒng)計(jì)寫連續(xù)吸氧。同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停頓，護(hù)理統(tǒng)計(jì)寫心臟停搏，呼吸5/分等。icu護(hù)理文書書寫第49頁八 3.統(tǒng)計(jì)涂改原因書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞修改。舉例輸液量100ml改為50ml。予9：00轉(zhuǎn)入ICU。應(yīng)為“于”。型糖尿病，應(yīng)為2型糖尿病。氣管切開處插管，護(hù)理“e”改為“d”。icu護(hù)理文書書寫第50頁九 護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫中存在問題對主觀、客觀判斷有混同。剽竊醫(yī)師病程統(tǒng)計(jì)。病情描述不準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)不及時(shí)，缺乏連續(xù)性。護(hù)理統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)不突出。護(hù)理統(tǒng)計(jì)不符合護(hù)理常規(guī)。icu護(hù)理文書書寫第51頁舉例病人血壓偏高為主觀判斷，應(yīng)該描述病人血壓測量數(shù)值?；颊咭归g病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)科時(shí)患者生命體征平穩(wěn)等都應(yīng)詳細(xì)描述情況或者數(shù)值。患者主觀感受，要注明“患者訴”九 1.對主觀、客觀判斷有混同icu護(hù)理文書書寫第52頁九 1.對主觀、客觀判斷有混同護(hù)理統(tǒng)計(jì)要求真實(shí)客觀、排除主觀。客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到資料，含觀察、溝通和實(shí)際測量直接資料，或閱讀病歷上其它專業(yè)小組書寫間接資料。即：病人當(dāng)前發(fā)生癥狀、異常檢驗(yàn)結(jié)果、與病人當(dāng)前病情或情況有顯著意義資料。舉例：體溫39（測），全身灼熱感（觸），主 訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安 （看），嘴唇干裂（看）等