eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理

1、eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第1頁(yè)內(nèi)容提要一、液體管理在胃腸道手術(shù)ERAS中主要性二、ERAS指導(dǎo)下胃腸道手術(shù)液體管理（一）術(shù)中補(bǔ)液計(jì)算（二）ERAS理念指導(dǎo)胃腸道手術(shù)選取何種輸液方案？ 標(biāo)準(zhǔn)/開(kāi)放輸液 零平衡/限制輸液 目標(biāo)導(dǎo)向輸液（三）選取什么液體？eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第2頁(yè)一、液體管理在胃腸道手術(shù)ERAS中主要性eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第3頁(yè)ERAS概念加速康復(fù)外科（enhanced recover after surgery,ERAS） 是指采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期優(yōu)化辦法、以阻斷或

2、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后到達(dá)快速康復(fù)目標(biāo)、縮短患者住院時(shí)間、降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 中華胃腸外科雜志,18(8 ):788-89eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第4頁(yè)胃腸道手術(shù)REAS13項(xiàng)優(yōu)化辦法不需腸道準(zhǔn)備禁食6h,術(shù)前2h進(jìn)水和碳水化合物不放置胃管+硬外麻醉與鎮(zhèn)痛控制性輸液不常規(guī)放置引流管預(yù)防低體溫口非阿片類(lèi)止痛劑/NSAIDs早期下床活動(dòng)縮短抗生素時(shí)間術(shù)后早期進(jìn)食術(shù)后監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和預(yù)后術(shù)前教育和器官功效準(zhǔn)備eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第5頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第6頁(yè)經(jīng)過(guò)優(yōu)化CO到達(dá)液體平衡，以防止液體過(guò)

3、多。推薦血管收縮藥治療低血壓。推薦食管超聲多普勒系統(tǒng)用于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第7頁(yè)年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南總結(jié)與推薦 液體零平衡 不但可防止鈉過(guò)量，還能夠改進(jìn)預(yù)后。高風(fēng)險(xiǎn)病人需化個(gè)體化輸液，有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)體負(fù)責(zé)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療以確保優(yōu)化組織灌注。超聲多普勒指導(dǎo)技術(shù)可改進(jìn)預(yù)后。eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第8頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第9頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第10頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第11頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第12頁(yè)二、ERAS指導(dǎo)下胃腸

4、道手術(shù)液體管理eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第13頁(yè)圍術(shù)期液體治療目標(biāo)：維持或糾正液體平衡（脫水，低血容量）維持或糾正血漿成份（如電解質(zhì)）確保足夠循環(huán)（結(jié)合心血管活性藥品）確保足夠氧供（結(jié)合氧療）有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第14頁(yè)（一）術(shù)中補(bǔ)液量計(jì)算及其新觀(guān)點(diǎn)1、非顯性丟失液：非顯性汗液丟失：0.3ml/kg/h呼吸道丟失：0.2ml/kg/h2、顯性丟失液（1）T 39.顯性汗液丟失：600ml/d (0.3ml/kg/h)（2）尿液：推薦維持：0.51ml/kg/h 優(yōu)化液體管理+尿量0.5ml/kg/h， 可降低術(shù)后并發(fā)癥。 如病人60kg，

5、手術(shù)3h, 尿量= 90180ml（足夠?。?） 正常成人腎臟濃縮能力： 尿液滲透壓1200mOsm/L，尿鈉300mmol/L 75kg成人給予2L 生理鹽水，即到達(dá)腎臟排鈉極限！0.5ml/kg/h (10ml/kg/d)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第15頁(yè)3、術(shù)中術(shù)野液體蒸發(fā)量小傷口輕微暴露內(nèi)臟蒸發(fā)量 = 2.1g/h 。大傷口完全暴露內(nèi)臟蒸發(fā)量=32g/h。 最多:1ml/kg/h兔動(dòng)物模型：塑料布覆蓋暴露內(nèi)臟+內(nèi)臟復(fù)位后溫 晶體液沖洗可降低87%液體丟失。 腹腔鏡手術(shù)：術(shù)野蒸發(fā)量應(yīng)該極少，但詳細(xì)量多少當(dāng)前還未明了！eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第16頁(yè)4、

6、第三間隙丟失及其對(duì)術(shù)中水腫形成影響臨床實(shí)踐：術(shù)中入量出量可達(dá)數(shù)升之多，但術(shù)后血容量與術(shù)前幾乎相等，這些液體到哪里了？經(jīng)典解釋?zhuān)旱降谌g隙去了！eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第17頁(yè)傳統(tǒng)“第三間隙丟失量” （Third space losses ）推測(cè) 不一樣手術(shù)第三間隙和蒸發(fā)丟失液量 組織創(chuàng)傷程度 丟失量（ml/kg/h） 小手術(shù)02 中手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）24 大手術(shù)（腸道手術(shù)）48“第三間隙”-“事實(shí)” 或是“虛構(gòu)”？eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第18頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第19頁(yè)有學(xué)者復(fù)習(xí)以往文件發(fā)覺(jué)，第三間隙假設(shè)是在少數(shù)研究應(yīng)用一個(gè)尤其但

7、有缺點(diǎn)方法測(cè)量細(xì)胞外液基礎(chǔ)上提出?，F(xiàn)在更多研究使用更合理方法未能證實(shí)“第三間隙”液體丟失！提議拋棄“第三間隙丟失”這一概念eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第20頁(yè)5、圍術(shù)期輸液對(duì)腸道吻合口水腫影響 Chan 等（1983）. eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第21頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第22頁(yè)A組：腸吻合+不輸液 （兔試驗(yàn)）B組：腸吻合+術(shù)中輸液5ml/kg/h+術(shù)后48h輸液(總量200ml)觀(guān)察：輸液對(duì)腸道吻合口及吻合口處以外腸道水腫影響eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第23頁(yè) 結(jié)果：A組：術(shù)后前3天，吻合口及離吻合口5cm 組織重量增加

8、510% ，隨即吻合仍水腫，但其它處組織水腫消失。B組：吻合口處重量較A組增加5%，術(shù)后5天吻合口仍水腫。結(jié)論：擴(kuò)容加重吻合口處第三間隙解剖容積，于傷口不利。eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第24頁(yè)假如用以上動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果用于推測(cè)人整個(gè)結(jié)腸（約3kg）手術(shù)操作時(shí)，則約有150300ml水積聚于結(jié)腸，引發(fā)水腫，影響吻合口愈合，增加吻合口滲漏風(fēng)險(xiǎn)！而150300ml液體丟失是“微不足道”！ 幾乎不用補(bǔ)充！eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第25頁(yè)（二）ERAS理念指導(dǎo)胃腸道手術(shù)選取何種輸液方案？標(biāo)準(zhǔn)/開(kāi)放輸液？零平衡/限制輸液？目標(biāo)導(dǎo)向輸液？eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管

9、理第26頁(yè)1、標(biāo)準(zhǔn)輸液方案Miller Anesthesia第六版（年） 術(shù)中輸液量= 1、麻醉代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量（57ml/kg） 2、缺失量（禁食、脫水） 3、維持量（4-2-1法則） 4、丟失量（失血、胃液引流等） 5、第三間隙量（26ml/(kgh)）這一經(jīng)典圍術(shù)期輸液理論，已受到了質(zhì)疑甚至否定！eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第27頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)輸液方案 男性，75歲, 70kg。術(shù)前診療直腸癌，擬在全麻下直腸癌根治術(shù)。術(shù)前HCT 37%,。術(shù)前禁食10h,等滲液灌腸作腸道準(zhǔn)備。從麻醉開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束時(shí)間為4h。術(shù)中失血150ml。該病人應(yīng)怎樣進(jìn)行液體治療？eras理念指導(dǎo)的胃腸

10、道手術(shù)的術(shù)中液體管理第28頁(yè)（1）麻醉前輸液： A. 禁食丟失量(104+102501）10=1100ml 先輸入半量，余半量于麻醉后輸 B. CVE=705=350ml（2）術(shù)中輸液 生理需要量1104440ml 第三間隙、蒸發(fā)量=57031050ml 補(bǔ)充出血量 ：膠體150 ml3、術(shù)中輸液總量：3440ml（3.4kg） 標(biāo)準(zhǔn)輸液方案還適合ERAS指導(dǎo)胃腸道手術(shù)嗎？eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第29頁(yè)米勒麻醉學(xué)第八版 圍術(shù)期液體與電解質(zhì)治療 方案：1、個(gè)體化液體輸注 2、目標(biāo)導(dǎo)向eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第30頁(yè)2、“零”平衡輸液方案依據(jù)：（1）ERA術(shù)前

11、禁食推薦提議：術(shù)前6h后禁食，術(shù)前2h后禁水術(shù)前612h：吃什么？清淡食物 我院胃癌手術(shù)病人： 術(shù)前10h：喝10%G.S 1000ml ? 術(shù)前2h： 喝10%G.S 500ml ? 術(shù)前2h口服碳水化合物 400ml （大多數(shù)文件） 麥芽糖糊精禁食液體丟失幾乎能夠忽略了！eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第31頁(yè)（2）ERA術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：MBP不能降低吻合口漏、術(shù)后傷口感染和死亡率。胃腸道手術(shù)不推薦常規(guī)MBP ,但在外科領(lǐng)域仍存在分歧。有些人認(rèn)為MBP有利于腹腔鏡手術(shù)操作。eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第32頁(yè)所以ERAS術(shù)前液體丟失極少！麻

12、醉前不需像傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方案那樣補(bǔ)充液體！eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第33頁(yè)（3）麻醉代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量：血管收縮藥?。?）所以，只需補(bǔ)： 非顯性丟失 0.5ml/kg/h (10ml/kg/d) 術(shù)野蒸發(fā) 1 ml/kg/h “第三間隙” 150300ml 尿量 0.51ml/kg/h 出血 補(bǔ)膠體或血制品術(shù)中晶體液維持量13ml/kg/h，可保持體重與術(shù)前相等。Anesthesiology ; 109: 723-40. Ann Surg ;249:181-5. 以小量晶體液（最大可能降低過(guò)多水鈉）維持中心容量不變（體重不變），稱(chēng)之為“零平衡”液體療法。 Br JAnaesth

13、 ; 109:191-9eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第34頁(yè)3、目標(biāo)導(dǎo)向輸液經(jīng)典液體沖擊療法缺點(diǎn)1、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不一定就有容量反應(yīng)。在手術(shù)室血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，僅50%有容量反應(yīng)。HR、BP、CVP：不能完全反應(yīng)容量狀態(tài)，如健康成人靜脈抽血，血容量降至75%，HR、BP無(wú)改變。2、CVP可因血管代償性收縮、血管收縮藥應(yīng)用而不能反應(yīng)血容量狀態(tài)。eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第35頁(yè)目標(biāo)導(dǎo)向液體療法Goal-directed fluid therapy (GDFT)食管多超聲多普勒測(cè)CO液體沖擊（如200ml膠體）觀(guān)察CO 10%,間隔1015min一次，直至CO不

14、增加為止eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第36頁(yè)FTc：校正流動(dòng)時(shí)間SV：每搏量eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第37頁(yè)循環(huán)與氧供微妙關(guān)系器官組織足夠氧供主要性： 維持組織功效，有利于傷口愈合，降低并發(fā)癥。改進(jìn)損害“左右為難”eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第38頁(yè)ERAS指導(dǎo)手術(shù)應(yīng)用GDFT對(duì)預(yù)后有何影響？Srinivasa（結(jié)直腸手術(shù)) GDFT組：1994ml 晶體液1500ml 對(duì)照組：1614ml 晶體液1500ml 結(jié)果：并發(fā)癥和住院時(shí)間無(wú)差異！Brandstrup GDFT組與零平衡組：預(yù)后無(wú)差異，兩組液體量分別為1876ml和1491ml。 以上研

15、究提醒，體格好病人應(yīng)用GDFT既不獲益，也不產(chǎn)生危害！39eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第39頁(yè)哪些ERAS病人有應(yīng)用GDFT適應(yīng)證？eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第40頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第41頁(yè)P(yáng)PV混合靜脈血氧飽和度動(dòng)脈血乳酸4、其它用于指導(dǎo)ERAS術(shù)中輸液參考指標(biāo)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第42頁(yè)（三）選取什么液體？1、晶體液：主要用于維持 乳酸林格氏液、醋酸林格氏eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第43頁(yè)鼠試驗(yàn)顯示：過(guò)多輸入晶體液可加重炎癥反應(yīng)和加速膠原溶解，造成炎癥反應(yīng)和影響傷口愈合。過(guò)多晶體損害血管內(nèi)皮細(xì)胞膜

16、上糖萼過(guò)多晶體液毛細(xì)血管靜水壓升高刺激分泌心鈉素?fù)p害內(nèi)皮細(xì)胞糖萼毛細(xì)血管通透性增加組織水腫Basic ResCardiol ;105: 687-701.eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第44頁(yè)eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第45頁(yè)Lobo,等：1L NS和1L膠體輸注1h后各有68%和16%離開(kāi)血管。晶體液進(jìn)入組織間隙引發(fā)水腫，不是因?yàn)樗^(guò)多，而鈉過(guò)量所致！咱們切記：過(guò)量鈉排泄比水慢！結(jié)腸手術(shù)，中度水鈉過(guò)多，術(shù)后體重可增加3kg，腸道功效恢復(fù)延長(zhǎng)，并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。 Lancet ; 359: 1812-8.eras理念指導(dǎo)的胃腸道手術(shù)的術(shù)中液體管理第46頁(yè)2、膠體：主要用于補(bǔ)失血引發(fā)容量下降 人工膠體：羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐 血制品：白蛋白 羥乙基淀粉膠體優(yōu)點(diǎn): (1)擴(kuò)容效果好，升壓快速度是晶體四倍，而晶體擴(kuò)容效果差，且快速離開(kāi)血管，造成組織間隙水腫！ Anesth Analg. ;96(6):15727. (2)使用膠體優(yōu)化SV可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 (3)最近薈萃分析表明，手術(shù)病人應(yīng)用淀粉類(lèi)膠體與術(shù)后急性腎功效衰竭無(wú)關(guān)！術(shù)中應(yīng)淀粉膠體應(yīng)該是安全。 Br J Anaesth.