骨腫瘤外科學(xué)

1、骨腫瘤外科學(xué)骨腫瘤外科學(xué)第1頁 定 義凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成份腫瘤。包含原發(fā)、繼發(fā)、轉(zhuǎn)移。骨腫瘤外科學(xué)第2頁 分 類 基于細(xì)胞起源，尤其是依據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示分化類型及所產(chǎn)生細(xì)胞間物質(zhì)類型。如骨母細(xì)胞，成骨性；軟骨母細(xì)胞，成軟骨性。骨腫瘤外科學(xué)第3頁 WHO骨腫瘤分類（1972）；英、美、 法、日、德等各自分類。我國自已骨腫瘤分類（1983）：將骨腫瘤劃分為良性、中間性、惡性三類；將骨巨細(xì)胞瘤歸納于組織細(xì)胞起源內(nèi)；采取臨床、X線、病理三結(jié)合規(guī)律進(jìn)行分類。 分 類骨腫瘤外科學(xué)第4頁組織起源 良性 中間性 惡性 骨 骨樣骨瘤 骨肉瘤 軟骨 骨軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤組織細(xì)胞 骨巨細(xì)胞瘤 脊索 脊

2、索瘤 骨髓 尤文肉瘤 分 類骨腫瘤外科學(xué)第5頁發(fā)病情況1.年紀(jì)：發(fā)病年紀(jì)很有意義 幼兒 軟骨母細(xì)胞瘤 少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細(xì)胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 骨腫瘤外科學(xué)第6頁發(fā)病情況2.性別：男稍多于女3.部位：多見于長骨干骺端，骨骺極少受影響股骨下端、脛骨上端（惡性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤） 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性） 骨腫瘤外科學(xué)第7頁發(fā)病情況4.性質(zhì)：惡性以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見；良性以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見骨腫瘤外科學(xué)第8頁臨床表現(xiàn)損傷：損傷本身不會 引發(fā)腫瘤,損傷可誘發(fā)骨腫瘤癥狀出現(xiàn) 或加重骨腫瘤癥狀骨腫瘤外科學(xué)第9頁臨床表現(xiàn)疼痛和壓痛：惡性腫瘤因?yàn)樯L

3、快速，幾乎都有局部疼痛，良性腫瘤則多無疼痛；疼痛并不一定是惡性；進(jìn)行性加重，惡性；突然發(fā)作，骨折。骨腫瘤外科學(xué)第10頁臨床表現(xiàn)局部腫脹和腫塊：良性，堅(jiān)實(shí)而無壓痛；惡性，彌漫伴壓痛。功效障礙和壓迫癥狀：關(guān)節(jié)，脊髓。骨腫瘤外科學(xué)第11頁臨床表現(xiàn)腫瘤血管豐富，可使局部皮膚發(fā)燒，淺靜脈怒張骨腫瘤外科學(xué)第12頁骨腫瘤外科學(xué)第13頁骨腫瘤外科學(xué)第14頁 診 斷 骨腫瘤診療必須是臨床、影像、病理三結(jié)合，生化測定也是一個必不可少輔助診療伎倆Osteosarcoma showing foci of both bone and cartilage matrix differentiation (H&E, x 25

4、 obj.). 骨腫瘤外科學(xué)第15頁 診療影像學(xué)檢驗(yàn)平片：正、側(cè)位片，胸片。核素掃描：明確病變范圍及轉(zhuǎn)移灶。Classical osteosarcoma with sunray spicules (sunburst) & Codmans triangle骨腫瘤外科學(xué)第16頁診療影像學(xué)檢驗(yàn)CT：確定瘤骨及軟組織病變范圍。MRI：軟組織受損、脊髓情況等。骨腫瘤外科學(xué)第17頁診療生化測定常規(guī)化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，肝、腎功效血鈣：骨破壞快速,提醒溶骨轉(zhuǎn)移。血清AKP：反應(yīng)成骨活動,成骨性腫瘤。酸性磷酸酶：提醒轉(zhuǎn)移癌來自前列腺。尿本-周氏蛋白：提醒漿細(xì)胞骨髓瘤。血沉和堿性磷酸酶可作為 觀察骨腫瘤療效動態(tài)指標(biāo)

5、 骨腫瘤外科學(xué)第18頁診療病理檢驗(yàn)切開活檢：切取、切除法。穿刺活檢：脊柱、四肢溶骨性病變。確定腫瘤唯一可靠方法骨腫瘤外科學(xué)第19頁發(fā)病機(jī)制與X線特征關(guān)系骨腫瘤發(fā)病機(jī)理往往反應(yīng)于骨與軟組織X線表現(xiàn)。有些腫瘤表現(xiàn)為骨沉積（反應(yīng)骨），這種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨（腫瘤骨）。有些腫瘤表現(xiàn)為骨破壞或吸收。有些腫瘤表現(xiàn)為兼而有之。骨腫瘤外科學(xué)第20頁1.反應(yīng)骨:有些腫瘤表現(xiàn)為骨沉積.2.腫瘤骨:有些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨.3.Codman三角:骨膜被腫瘤頂起,骨膜下產(chǎn)生新骨4.“蔥皮”現(xiàn)象:骨膜掀起是階段性,這么就形成板層狀骨沉積. 發(fā)病機(jī)制與X線特征關(guān)系骨腫瘤外科學(xué)第21頁發(fā)病機(jī)制與X線特征關(guān)系5.“日光射線”形態(tài):

6、惡性腫瘤生長快速,超出骨密質(zhì)范圍,同時血管隨之長入,從密質(zhì)骨向外放射,腫瘤骨與反應(yīng)骨乃沿放射血管方向沉積.6.病理性骨折:骨因破壞性吸收而輕易骨折.7.硬骨性轉(zhuǎn)移:激發(fā)骨成骨性反應(yīng).骨腫瘤外科學(xué)第22頁有些腫瘤產(chǎn)生類骨或腫瘤骨稱為反應(yīng)骨。在X線片上表現(xiàn)為高密度區(qū)。發(fā)病機(jī)制與X線特征關(guān)系骨腫瘤外科學(xué)第23頁有些骨腫瘤破骨或使骨吸收， 在X線片上表現(xiàn)為低密度區(qū)發(fā)病機(jī)制與X線特征關(guān)系骨腫瘤外科學(xué)第24頁骨膨脹性改變骨腫瘤外科學(xué)第25頁Enneking外科分期用外科分期指導(dǎo)骨腫瘤治療，合理而有效。治療方案制訂常規(guī)地按照外科分期執(zhí)行。按G、T、M所組成外科分期系統(tǒng)，能夠分出 良、惡性骨腫瘤不一樣程度，指

7、導(dǎo)治療。骨腫瘤外科學(xué)第26頁Enneking外科分期外科分級（grade, G）：組織學(xué)、X 線、臨床特征。 G0：良性 G1：低度惡性 G2：高度惡性骨腫瘤外科學(xué)第27頁Enneking外科分期外科區(qū)域（territory, T）：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。 T0：囊內(nèi) T1：囊外、間室內(nèi) T2：囊外、間室外骨腫瘤外科學(xué)第28頁Enneking外科分期區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis, M）： M0：無轉(zhuǎn)移 M1：轉(zhuǎn) 移骨腫瘤外科學(xué)第29頁骨腫瘤外科分期良性骨腫瘤分期期別定義生物學(xué)行為1潛伏性維持靜止?fàn)顟B(tài)或自發(fā)愈合2活躍性逐步生長，但被自然屏障所限制3局部侵襲性逐步生長，

8、不被自然屏障所限制原發(fā)惡性骨腫瘤分期期別等級原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIAG1G2T1T2M1IIIBG1G2T1T2M1骨腫瘤外科學(xué)第30頁治 療1.良性采取手術(shù)治療2.惡性采取以手術(shù)為主聯(lián)合治療方法,術(shù)前術(shù)后化療、放療、免疫療法、中藥等.3.手術(shù)應(yīng)首先考慮肢體保留，盡可能切除，而將截肢放在慎重地位.4.手術(shù)應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法.骨腫瘤外科學(xué)第31頁骨腫瘤外科手術(shù)方式類型切除界面結(jié)果適用囊內(nèi)病灶內(nèi)刮除腫瘤殘留1-2期邊緣性經(jīng)反應(yīng)區(qū)切除微小腫瘤殘留3期廣泛性經(jīng)正常組織內(nèi)切除（間室內(nèi)）可能殘留微小或“衛(wèi)星”病灶I(lǐng)-III期

9、根治性經(jīng)受累骨或肌肉以外切除（間室外）無殘留病灶惡性復(fù)發(fā)骨腫瘤外科學(xué)第32頁骨腫瘤外科手術(shù)方式骨腫瘤外科學(xué)第33頁骨腫瘤外科學(xué)第34頁常見腫瘤骨瘤（Osteoma）骨樣骨瘤（Osteoid osteoma）內(nèi)生軟骨瘤（Enchondroma）骨軟骨瘤（Osteochondroma）良性腫瘤骨腫瘤外科學(xué)第35頁骨軟骨瘤Osteochondroma骨腫瘤外科學(xué)第36頁發(fā)?。菏亲畛Ｒ娫l(fā)性良性骨腫瘤，占良性骨腫瘤38.5%，好發(fā)于青少年，男女發(fā)病相同。常發(fā)生于長骨干骺端，膝關(guān)節(jié)骨骼約占50-63%。 骨軟骨瘤骨腫瘤外科學(xué)第37頁 骨軟骨瘤結(jié)構(gòu)為骨組織和其上軟骨帽主要由表面生長軟骨帽逐步骨化而成，所以

10、腫瘤應(yīng)屬軟骨源性骨腫瘤外科學(xué)第38頁年輕病人可至成年發(fā)覺或發(fā)病。往往向靠近最近骺板方向生長；生終年紀(jì)內(nèi)有其自己骺板，可隨正常骨生長而生長。Osteochondroma coming from elbow bone and deforming its deaphis. Child of 13 y.o. 表 現(xiàn)骨腫瘤外科學(xué)第39頁表 現(xiàn)帶蒂型和寬基底型1%單純骨軟骨瘤可惡變；惡變，多發(fā)單發(fā)。骨軟骨瘤本身無癥狀；無意中發(fā)覺無痛性腫塊，或腫瘤壓迫周圍組織（肌腱、神經(jīng)、血管等）而影響功效，方來就診。骨腫瘤外科學(xué)第40頁線表現(xiàn)：在干骺端可見骨性隆起，其皮質(zhì)與松質(zhì)骨與正常骨相連，可帶蒂或無蒂X 線骨腫瘤外科

11、學(xué)第41頁X 線長骨干骺端突出病損，背向關(guān)節(jié)生長，骨皮質(zhì)相連，骨松質(zhì)相通。骨腫瘤外科學(xué)第42頁 單發(fā)性骨軟骨瘤帶蒂型 廣 基 型骨腫瘤外科學(xué)第43頁治 療屬G0T0M0，普通無需治療，可觀察。手術(shù)治療： 1. 腫瘤過大、生長快或影響功效。 2. 腫瘤處疼痛。 3. X線片有惡變傾向（軟骨帽鈣化、瘤界含糊不清等）。Aproach to tumor Tumor and ulnar nerve are opened 骨腫瘤外科學(xué)第44頁骨腫瘤外科學(xué)第45頁骨腫瘤外科學(xué)第46頁骨巨細(xì)胞瘤Giant Cell Tumor of Bone骨腫瘤外科學(xué)第47頁 骨巨細(xì)胞瘤GCT很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)

12、細(xì)胞，是一個潛在惡性或介于良、惡性之間溶骨性腫瘤。鏡下主要由基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成。骨腫瘤外科學(xué)第48頁 病理分級I級：基質(zhì)細(xì)胞少，大量多核巨細(xì)胞。II級：基質(zhì)細(xì)胞多，多核巨細(xì)胞少。III級：基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞銳減。 即使腫瘤生物學(xué)行為、良惡性并不 完全與病理分級一致，但分級對腫瘤 屬性和程度確實(shí)定，以及治療方案 制訂有意義。骨腫瘤外科學(xué)第49頁表 現(xiàn)疼痛、腫脹，或兼有。病理性骨折：首發(fā)。如侵及關(guān)節(jié)軟骨，則影響關(guān)節(jié)功效。骨腫瘤外科學(xué)第50頁X線特點(diǎn) 1.好發(fā)于骨端，關(guān)節(jié)面下，偏心，多橫向發(fā)展。 2.良性：病灶呈溶骨或皂泡狀骨破壞區(qū)；邊界清楚；骨皮質(zhì)薄，膨脹或骨殼形成；有時病理骨折。 骨

13、腫瘤外科學(xué)第51頁X線特點(diǎn)3、生長活躍：局部骨皮質(zhì)斷裂及軟組織腫塊。4、惡性：（1）占骨巨細(xì)胞瘤10%-15%。（2）分原發(fā)型、演變型（良變惡，3/4變纖維肉瘤，1/4變骨肉瘤），繼發(fā)型（放療后）。（3）惡性征有骨破壞區(qū)邊不清，骨皮質(zhì)多處斷裂，顯著軟組織腫塊，骨膜增生。骨腫瘤外科學(xué)第52頁骨腫瘤外科學(xué)第53頁 骨 巨 細(xì) 胞 瘤 溶骨型 皂泡型（多房型）骨腫瘤外科學(xué)第54頁 骨巨細(xì)胞瘤（惡性）骨腫瘤外科學(xué)第55頁診療關(guān)鍵點(diǎn)1.年紀(jì):20-40歲成年人。性別差異不大2.部位:多見長管骨骨端, 好發(fā)于股骨下端和脛骨上端3.按分化程度分為三級：級偏良性，級為侵襲性，級為惡性4.局部漸腫脹、疼痛、有乒

14、乓球樣感。影響關(guān)節(jié)活動 骨腫瘤外科學(xué)第56頁診療關(guān)鍵點(diǎn)5.X線表現(xiàn);骨端偏心、膨脹、肥皂泡樣影.骨腫瘤外科學(xué)第57頁治 療G0T0M0-1；手術(shù)方法多，輕易復(fù)發(fā)。切刮、滅活、植骨或骨水泥填充，復(fù)發(fā)問題。段切、滅活再植；廣泛切除、大塊骨或假體置換。骨腫瘤外科學(xué)第58頁治 療惡性者，根治性切除或截肢。放療：可致惡變?；煟含F(xiàn)有報(bào)道化療對生存率有利。骨腫瘤外科學(xué)第59頁男，20歲，II級，刮除植骨骨腫瘤外科學(xué)第60頁男性，47歲，股骨下端GCT，Campanacci II級，刮除植骨內(nèi)固定骨腫瘤外科學(xué)第61頁男性，26歲，脛骨上端GCT， Campanacci III級，瘤段切除假體置換骨腫瘤外科學(xué)

15、第62頁橈骨下段骨巨細(xì)胞瘤住院病人，男，29歲骨腫瘤外科學(xué)第63頁骨腫瘤外科學(xué)第64頁骨腫瘤外科學(xué)第65頁骨腫瘤外科學(xué)第66頁骨腫瘤外科學(xué)第67頁骨腫瘤外科學(xué)第68頁骨腫瘤外科學(xué)第69頁橈骨下段骨巨細(xì)胞瘤住院病人，女，24歲病灶刮除術(shù)后復(fù)發(fā)骨腫瘤外科學(xué)第70頁骨腫瘤外科學(xué)第71頁骨腫瘤外科學(xué)第72頁骨腫瘤外科學(xué)第73頁骨腫瘤外科學(xué)第74頁骨腫瘤外科學(xué)第75頁骨腫瘤外科學(xué)第76頁骨腫瘤外科學(xué)第77頁骨腫瘤外科學(xué)第78頁骨惡性腫瘤常見腫瘤骨肉瘤（Osteosarcoma）軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤 （Ewing sarcoma/PNET）漿細(xì)胞性骨髓瘤骨髓

16、瘤（Myeloma）骨淋巴瘤（Lymphoma）骨纖維肉瘤（Fibrosarcoma）骨腫瘤外科學(xué)第79頁骨肉瘤高度惡性梭形細(xì)胞肉瘤，以腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)為特征占原發(fā)惡性骨腫瘤20青少年好發(fā)加拿大 5075/年，美國 1000/年中國 60007000/年骨腫瘤外科學(xué)第80頁骨肉瘤 OS起源于原始分化不良細(xì)胞，特點(diǎn)是惡性腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織。骨腫瘤外科學(xué)第81頁表 現(xiàn)青少年：長骨干骺端。最早為疼痛，活動后疼痛加重，以夜間痛為重，腫塊；皮溫增高，淺表靜脈怒張，關(guān)節(jié)功效障礙等。骨腫瘤外科學(xué)第82頁骨腫瘤外科學(xué)第83頁骨腫瘤外科學(xué)第84頁骨腫瘤外科學(xué)第85頁骨腫瘤外科學(xué)第86頁骨腫瘤外科學(xué)第8

17、7頁X 線長骨干骺端溶骨性或/和成骨性骨破壞，溶骨顯著可致病理性骨折。骨腫瘤外科學(xué)第88頁X 線可見Codman三角、日光放射現(xiàn)象、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊等。當(dāng)代影像學(xué)：平片、CT、MRI、ECT、DSA等。骨腫瘤外科學(xué)第89頁CT及MRI表現(xiàn)骨腫瘤外科學(xué)第90頁血管造影及骨掃描表現(xiàn)骨腫瘤外科學(xué)第91頁診 斷 要 點(diǎn)1.年紀(jì):1525歲年青人.2.部位:常見長管狀骨干骺端,高度惡性.3.局部疼痛,開始輕,間歇性,以后重,連續(xù)性.4.局部皮溫高,淺靜脈怒張,關(guān)節(jié)活動受限.5.X線表現(xiàn):干骺端破壞Codman三角,“日光射線”現(xiàn)象,腫瘤軟組織影. 骨腫瘤外科學(xué)第92頁治 療新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療

18、截肢聯(lián)合輔助化療化療是骨肉瘤治療關(guān)鍵多藥聯(lián)合新輔助化療（neoadjuvant cheomtherapy）劑量強(qiáng)度骨腫瘤外科學(xué)第93頁骨肉瘤化療意義局部復(fù)發(fā)率10% 肢體功效、生存率依靠假肢生存率保肢截肢保肢安全化 療五年成活 20 60%80骨腫瘤外科學(xué)第94頁 早期全身治療，毀滅微小病灶 評定術(shù)前化療，指導(dǎo)術(shù)后化療 縮小腫瘤反應(yīng)帶，提升保肢率 降低術(shù)中播散 早期識別高危病例新輔助化療骨腫瘤外科學(xué)第95頁化療前化療后45cm37cm骨腫瘤外科學(xué)第96頁化療前化療后骨腫瘤外科學(xué)第97頁III-IV 級壞死率骨腫瘤外科學(xué)第98頁骨肉瘤保肢治療 異體骨關(guān)節(jié)移植 (allograft) 自體骨移植 (autograft) 滅活再植 (recycled bone implantation) 金屬假體 (prosthesis)骨腫瘤外