社區(qū)獲得性肺炎解析

1、社區(qū)獲得性肺炎解析社區(qū)獲得性肺炎解析第1頁(yè) 肺炎(pneumonia)概念 指包含終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化原因；免疫損傷；過敏；藥品等社區(qū)獲得性肺炎解析第2頁(yè) 按發(fā)生場(chǎng)所小區(qū)取得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 醫(yī)院取得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP)肺炎分類社區(qū)獲得性肺炎解析第3頁(yè) 按病因分類細(xì)苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎 衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎 其它 放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等社區(qū)獲得性肺炎解析第4頁(yè) 按解剖分類大葉性

2、（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎解析第5頁(yè) 按發(fā)病機(jī)理吸入性繼發(fā)性血源性社區(qū)獲得性肺炎解析第6頁(yè)小區(qū)取得性肺炎（CAP）定義是指在小區(qū)（醫(yī)院外）罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥, 包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。社區(qū)獲得性肺炎解析第7頁(yè)CAP流行病學(xué)資料住院率 1735死亡率門診病人15%住院病人624%，平均12%入ICU病人2257%，靠近40%社區(qū)獲得性肺炎解析第8頁(yè)混合感染CAP混合感染率高達(dá)15% -38%左右，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體感染在肺炎鏈球菌感染患者中，約有47%患者存在多重感染，其中1/3合并肺炎衣原體感染；在肺炎衣原體

3、感染患者中，74%患者為混合感染，其中80%合并肺炎鏈球菌感染。在肺炎鏈球菌感染患者中，約在肺炎鏈球菌感染患者中，約47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中1/31/3合并肺炎衣原體感染；合并肺炎衣原體感染；在肺炎衣原體感染患者中在肺炎衣原體感染患者中74%患者為混合感染，其患者為混合感染，其 80%合并合并肺炎鏈球菌感染。肺炎鏈球菌感染。社區(qū)獲得性肺炎解析第9頁(yè)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包含厭

4、氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等小區(qū)取得性肺炎診療和 治療指南(草案)社區(qū)獲得性肺炎解析第10頁(yè)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體社區(qū)獲得性肺炎解析第11頁(yè) CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)燒、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性社區(qū)獲得性肺炎解析第12頁(yè)經(jīng)典肺炎與非經(jīng)典肺炎癥狀比較經(jīng)典肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實(shí)變、中毒癥狀等，常

5、見病原體為肺炎鏈球菌非經(jīng)典肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其它系統(tǒng)癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌或病毒，見于免疫功效低下病人社區(qū)獲得性肺炎解析第13頁(yè)不一樣病原菌感染所致肺炎臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀顯著、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因社區(qū)獲得性肺炎解析第14頁(yè)CAP嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)

6、PSI評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率相關(guān)社區(qū)獲得性肺炎解析第15頁(yè)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)1、C- confusion意識(shí)障礙（新出現(xiàn)對(duì)人，地點(diǎn)，時(shí)間和定向力障礙）2、U- uremia氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l）3、R- respiratory rate呼吸頻率（30次/分）4、B- blood pressure低血壓（收縮壓65歲）社區(qū)獲得性肺炎解析第16頁(yè)CAP嚴(yán)重程度分級(jí)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)每一項(xiàng)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社區(qū)獲得性肺炎解析第17頁(yè)肺炎嚴(yán)重度指數(shù) (PSI)評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)得分指標(biāo)得分護(hù)理

7、之家居住10體溫125次/min10肝病20脈搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530腎臟病10BUN30mg/dL(1mmol/L)20腦血管疾病10Na+130mmol/L20神志改變20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收縮90mmHg20胸腔積液10社區(qū)獲得性肺炎解析第18頁(yè)CAP嚴(yán)重程度分級(jí)PSI評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)分值小于等于90時(shí)，病人能夠在小區(qū)或門診治療，分值大于等于91時(shí)，說明病情嚴(yán)重，必須住院治療。得分分級(jí)死亡率%130526.7社區(qū)獲得性肺炎解析第19頁(yè) CAP 診 斷社區(qū)獲得性肺炎解析第20頁(yè)CAP診療目標(biāo)

8、從臨床處理要求出發(fā)，診療應(yīng)包含3項(xiàng)目標(biāo) 1. 是否存在肺炎 2.病情嚴(yán)重程度最初評(píng)定 3. 確鑿病原微生物學(xué)診療社區(qū)獲得性肺炎解析第21頁(yè) CAP診療依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)燒肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或25/LPF 接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力 半定量培養(yǎng)社區(qū)獲得性肺炎解析第24頁(yè) CAP 治 療社區(qū)獲得性肺炎解析第25頁(yè)抗菌素治療策略 分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療注意一些特殊感染罹患誘因不推薦針對(duì)單一病原體治療推薦強(qiáng)有力治療起病后8小時(shí)內(nèi)用藥IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID

9、:44(Suppl 2).S27社區(qū)獲得性肺炎解析第26頁(yè)不一樣人群常見病原體 初始治療抗生素選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原體 、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類；內(nèi)酰 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用

10、或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。我國(guó)指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提議社區(qū)獲得性肺炎解析第27頁(yè)我國(guó)指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提議不一樣人群常見病原體 初始治療抗菌藥品選擇需入住ICU重癥患者A組：無銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)原因A組常見菌+銅綠假單孢菌 含有抗銅綠假單孢菌內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等

11、聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；含有抗銅綠假單孢菌內(nèi)酰胺+ 喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類社區(qū)獲得性肺炎解析第28頁(yè)CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療有效（4872h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改進(jìn)顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證實(shí)敏感口服抗菌藥品，并可出院社區(qū)獲得性肺炎解析第29頁(yè)無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化藥品未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效宿主原因非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診療、審慎決議、親密觀察社區(qū)獲得性肺炎解析第30頁(yè)預(yù)防 預(yù)防戒煙、防止酗酒接種疫苗多價(jià)肺

12、炎鏈球疫苗，系各種血清型中提取多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防肺炎鏈球菌感染。提倡接種人群包含：體弱兒童與成年人、60歲以上老年人、重復(fù)發(fā)作呼吸道感染者（包含鼻竇炎、中耳炎）存在心肝肺腎等基礎(chǔ)疾病，糖尿病，癌癥患者、免疫功效低下者，長(zhǎng)久居住在養(yǎng)老院或者其它護(hù)理機(jī)構(gòu)等。社區(qū)獲得性肺炎解析第31頁(yè)流感疫苗接種，能夠保護(hù)易感人群，防止流感所致并發(fā)癥-肺炎發(fā)生其接種范圍應(yīng)比多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗廣泛應(yīng)接種人群包含：醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是臨床一線工作人員、慢性病患者，體弱多病者，60歲以上老年人、幼稚園及學(xué)齡兒童、托兒機(jī)構(gòu)工作人員、養(yǎng)老院及老年護(hù)理中心、司乘人員及旅游人員等注意氣候改變。避熱保暖：尤其在農(nóng)村、夏季外出雨淋時(shí)

13、常發(fā)生。應(yīng)盡可能防止。社區(qū)獲得性肺炎解析第32頁(yè) 謝謝 .社區(qū)獲得性肺炎解析第33頁(yè) 習(xí) 題1. 做痰培養(yǎng)時(shí)，鏡檢篩選合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)是，磷狀上皮細(xì)胞數(shù)與多核白細(xì)胞數(shù)比值小于A.1:4B.1:3.5C.1:2.5D.1:52. 判斷小區(qū)取得性肺炎病情加重原因有A.有基礎(chǔ)疾病B.體征出現(xiàn)異常C.試驗(yàn)室檢驗(yàn)異常D.以上都是社區(qū)獲得性肺炎解析第34頁(yè)3. 判斷小區(qū)取得性肺炎病情重原因有A.呼吸、脈搏、血壓等異常B.意識(shí)改變C.體溫過高或過低D.以上都是4. 關(guān)于小區(qū)取得性肺炎治療以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤A.能院外治療無須收入院B.堅(jiān)持靜脈給藥， 不用口服藥治療C.堅(jiān)持靜脈給藥， 不用口服藥治療D.針對(duì)病原體選取

14、敏感抗生素社區(qū)獲得性肺炎解析第35頁(yè)5. 易患腸桿菌肺炎是 A.心臟病患者B.養(yǎng)老院老人C.最近應(yīng)用抗菌藥D.以上都是6. 對(duì)于查不到病原體小區(qū)取得性肺炎老年人，初始經(jīng)驗(yàn)性治療多項(xiàng)選擇取 A.第二代頭孢菌素B.大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類C.第一代頭孢菌素D.強(qiáng)力霉素社區(qū)獲得性肺炎解析第36頁(yè)7. 對(duì)小區(qū)取得性肺炎診療有意義痰液檢測(cè)結(jié)果是A.痰培養(yǎng)為各種病原菌少許生長(zhǎng)B.3天內(nèi)屢次培養(yǎng)得到相同細(xì)菌C.少許草綠色鏈球菌D.少許類白喉?xiàng)U菌8. 小區(qū)取得性肺炎最常見病原體 A.呼吸道病毒B.肺炎鏈球菌C.軍團(tuán)菌D.嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎解析第37頁(yè)9. 對(duì)于查不到病原體小區(qū)取得性肺炎青壯年無基礎(chǔ)疾病病人，初

15、始經(jīng)驗(yàn)性治療多項(xiàng)選擇取 A.大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類B.第二代頭孢菌素C.新喹諾酮類D.內(nèi)酰胺類10. 以下有確診價(jià)值痰液檢測(cè)結(jié)果是 A.防污染毛刷樣本病原菌103/ml第2 / 6頁(yè)B.支氣管灌洗液標(biāo)本病原菌102/mlC.痰培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)+D.3天內(nèi)屢次培養(yǎng)得到相同細(xì)菌社區(qū)獲得性肺炎解析第38頁(yè)11. 對(duì)小區(qū)取得性肺炎診療有確診價(jià)值檢測(cè)結(jié)果 A.呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到支原體或血清抗體滴度呈4倍增高B.血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高C.血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高D.以上都能夠12. 以下易患綠膿桿菌肺炎是 A.青壯年B.支氣管擴(kuò)張患者C.心臟病患者D.養(yǎng)老院老年人社區(qū)獲得性肺炎解析第39頁(yè)13. 易患綠膿桿菌肺炎危險(xiǎn)原因 可能第3 / 6頁(yè)A.營(yíng)養(yǎng)不良B.應(yīng)用廣譜抗菌藥7天以上C.長(zhǎng)久或大量用激素治療D.以上都是14. 重度小區(qū)取得性肺炎住院病人最常見致病菌 A.肺炎球菌B.軍團(tuán)菌C.流感嗜血桿菌D.革蘭氏陰性桿菌社區(qū)獲得性肺炎解析第40頁(yè)15. 輕易感染耐藥肺炎球菌有 A.65歲以上B.酗酒C.患免疫抑制性疾病D.以上都是16. 小區(qū)取得性肺炎痰液檢驗(yàn)，痰標(biāo)本采集錯(cuò)誤是 A.需在抗生素應(yīng)用后留取B.涮口后留取C.檢驗(yàn)真菌和分支桿菌應(yīng)留3次清晨痰液標(biāo)本D.痰標(biāo)本需在2小時(shí)內(nèi)送檢社區(qū)獲得性肺炎解析第41頁(yè)17. 以下不屬于診療重癥肺