消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范

1、消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第1頁定義與流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制診療治療復(fù)發(fā)及預(yù)防Page 2消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第2頁 消化性潰瘍：指在各種致病因子作用下， 黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深。病變可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃空腸吻合口附近或含有胃黏膜麥克爾憩室內(nèi)，其中以胃、十二指腸最常見。消化性潰瘍病 定義Page 3消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第3頁 多年來消化性潰瘍病病發(fā)病即使有下降趨勢，但當(dāng)前依然是最常見消化系疾病之一。 普通認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不一樣國家、不一樣

2、地域，其發(fā)病率有較大差異。 本病可見于任何年紀(jì)，以2050歲居多，男性多于女性，其百分比為25:1。臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，二者之比約為3:1。消化性潰瘍病 流行病學(xué)Page 4消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第4頁 消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸粘膜損害原因和粘膜本身防御修復(fù)原因之間失平衡相關(guān)。其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林廣泛應(yīng)用是引發(fā)消化性潰瘍病最常見病因。胃酸和（或）胃蛋白酶引發(fā)黏膜本身消化亦是造成潰瘍形成損傷原因。消化性潰瘍病 病因與發(fā)病機(jī)制Page 5消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第5頁 H.pylori感染為消化性潰瘍病最主要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)原因之一。 不一樣部位H.

3、pylori感染引發(fā)潰瘍機(jī)制有所不一樣。在以胃竇部感染為主患者中,H.pylori經(jīng)過抑制細(xì)胞活性，造成高促胃液素血癥，引發(fā)胃酸分泌增加。同時，H.pylori也可直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞（細(xì)胞），后者釋放組織胺引發(fā)壁細(xì)胞泌酸增加。這種胃竇部高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。在以胃體部感染為主患者中，H.pylori直接作用于壁細(xì)胞并引發(fā)炎性反應(yīng)、萎縮，造成胃酸分泌降低，以及胃黏膜防御能力下降，從而造成潰瘍。它致病能力取決于引發(fā)組織損傷細(xì)菌毒力、宿主遺傳易感性和環(huán)境原因。消化性潰瘍病 病因與發(fā)病機(jī)制Page 6消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第6頁 NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍病主要病因之一，而且在上

4、消化道出血中起主要作用。 和阿司匹林對胃腸道黏膜損傷機(jī)制包含局部和系統(tǒng)兩方面作用。局部作用為 和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細(xì)胞膜進(jìn)入胞體，電離出大量氫離子，從而造成線粒體損傷，對胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性，使黏膜細(xì)胞間連接完整性被破壞，上皮細(xì)胞膜通透性增加，從而激活中性粒細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)，促使上皮糜爛、潰瘍形成；系統(tǒng)作用主要是 和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶，降低對胃黏膜含有保護(hù)作用前列腺素合成，進(jìn)而引發(fā)胃黏膜血供降低，上皮細(xì)胞屏障功效減弱，氫離子反向彌散增多，深入損傷黏膜上皮，造成糜爛、潰瘍形成。服用NSAID和阿司匹林人群中15%30%可患消化性潰瘍病。NSAID和阿司匹林使?jié)儾l(fā)癥危險性增加46倍，而

5、老年人中消化性潰瘍及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率約25%與NSAID和阿司匹林相關(guān)。消化性潰瘍病 病因與發(fā)病機(jī)制Page 7消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第7頁胃酸在消化性潰瘍病發(fā)病中起主要作用?！盁o酸，無潰瘍”觀點(diǎn)、抑酸劑對消化性潰瘍病良好效果，提醒胃酸在消化性潰瘍病發(fā)病中關(guān)鍵作用。胃酸對消化道黏膜損害作用普通只有在正常粘膜防御和修復(fù)功效遭受破壞時才發(fā)生。 非H.pylori、非NSAID-消化性潰瘍病與胃酸分泌關(guān)系尚待更多研究進(jìn)行論證。 消化性潰瘍病 病因與發(fā)病機(jī)制Page 8消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第8頁 其它藥品，如糖皮質(zhì)激素藥品、抗腫瘤藥品和抗凝藥廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍病，亦是上消化道出血不可

6、忽略原因之一。尤其應(yīng)重視當(dāng)前已廣泛使用抗血小板藥品能增加消化道出血風(fēng)險，如噻吩吡啶類藥品氯吡格雷等。 吸煙、飲食原因、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動異常、應(yīng)激與心理原因等在消化性潰瘍病發(fā)生中也起一定作用。消化性潰瘍病 病因與發(fā)病機(jī)制Page 9消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第9頁 中上腹痛，反酸是消化性潰瘍病經(jīng)典癥狀，腹痛與餐后關(guān)系認(rèn)為是判別胃與十二指腸潰瘍主要臨床依據(jù)。 因?yàn)镹SAID和阿司匹林有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無癥狀者居多，個別以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。消化性潰瘍病 診療Page 10消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第10頁 胃鏡檢驗(yàn)是診療

7、消化性潰瘍病最主要方法。 對消化性潰瘍病提議常規(guī)做尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢測或核素標(biāo)識13 C 14 C呼氣等試驗(yàn)，以明確是否存在H.pylori感染。 細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥品敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。血清抗體檢測只應(yīng)用于人群普查，不能反應(yīng)是否現(xiàn)癥感染和治療后復(fù)查是否根除。國際共識認(rèn)為糞便抗原檢測方法準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相同。消化性潰瘍病 診療Page 11消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第11頁 消化性潰瘍病主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變，當(dāng)前穿孔和幽門梗阻已降低，此可能與臨床上根除H.pylori和應(yīng)用PPI治療相關(guān)。十二指腸潰瘍發(fā)生癌變風(fēng)險很小，而慢性胃潰瘍惡變觀點(diǎn)還有爭議。消化性潰瘍病 診療P

8、age 12消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第12頁 消化性潰瘍病還需與胃癌、結(jié)核、 CD、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染所繼發(fā)上消化道潰瘍相判別。消化性潰瘍病 診療Page 13消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第13頁 在針對消化性潰瘍可能病因治療同時，還要注意戒煙、戒酒，注意飲食、休息等普通治療。在消化性潰瘍活動期，患者要注意休息，防止猛烈運(yùn)動，防止刺激性飲食，同時提議其戒煙、戒酒。消化性潰瘍病 普通治療Page 14消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第14頁 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍最主要辦法。PPI是首選藥品。治療通常采取標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日一次，早餐前半小時服藥。 治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?

9、-8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。對于H.pylori陽性消化性潰瘍，應(yīng)常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)使用至療程結(jié)束。消化性潰瘍病 抑酸治療Page 15消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第15頁 PPI治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致胃泌素分泌增多而引發(fā)消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。 對胃泌素瘤治療，通常應(yīng)用兩倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，分為每日2次用藥。 消化性潰瘍病 抑酸治療Page 16消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第16頁 其它抑酸藥與抗酸藥亦有利于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。H2受體拮抗劑常規(guī)采取標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，對十二指腸潰瘍需要

10、8周，用于治療胃潰瘍時應(yīng)該更長。 H2受體拮抗劑在非酸潰瘍中應(yīng)與胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用?？顾崴幒兄泻臀杆嶙饔茫谟糜谥委熛罎儾r提議與抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用。消化性潰瘍病 抑酸治療Page 17消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第17頁 根除H.pylori應(yīng)成為消化性潰瘍病基礎(chǔ)治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)有效防治辦法。消化性潰瘍病 抗H.Pylori治療Page 18消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第18頁HP根除治療方案改變。 我國HP感染率總體上仍很高，成人到達(dá)40-60%，推薦根除HP6種藥品中，甲硝唑耐藥率已到達(dá)60-70%，克拉霉素到達(dá)20-30%，左氧氟沙星到達(dá)30-38%。所以標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克

11、拉霉素+羥氨芐青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。共識推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥品組成四聯(lián)療法。消化性潰瘍病 抗H.Pylori治療Page 19消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第19頁其中抗生素組成方案： 羥氨芐青霉素+克拉霉素； 羥氨芐青霉素+左氧氟沙星； 羥氨芐青霉素+呋喃唑酮； 四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦抗菌藥品組成方案為： 克拉霉素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑。消化性潰瘍病 抗H.Pylori治療Page 20消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第20頁療程為10d或14d，放棄7d方案，不再細(xì)分一線和

12、二線方案，可選擇其中1種方案作為首次治療，如首次治療失敗，可在剩下方案中選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。補(bǔ)救治療提議間隔2-3個月。上述四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10d或14d。兩次正規(guī)治療方案失敗時，如需第3次治療，應(yīng)先評定根除治療風(fēng)險-獲益比。另外，抑酸劑在根除方案中起主要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小PPI，可提升根除率。消化性潰瘍病 抗H.Pylori治療Page 21消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第21頁序貫療法與伴同療法新認(rèn)識。 序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國現(xiàn)有多中心隨機(jī)對照研究中并未顯示出優(yōu)勢。國外推薦伴同療法需同時服用3種抗生素，不但有可能增加抗菌

13、藥品不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥品選擇余地減小。所以，除非沒有鉍劑，或有鉍劑使用禁忌時考慮序貫療法或伴同療法。詳細(xì)方法以下： 序貫療法： 前5天，PPI +羥氨芐青霉素 后5天，PPI +克拉霉素 +甲硝唑，共10天 伴同療法： 同時服用PPI和3種抗生素（如PPI+克拉霉素+羥氨芐青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。 消化性潰瘍病 抗H.Pylori治療Page 22消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第22頁 聯(lián)合應(yīng)用黏膜保護(hù)劑可提升消化性潰瘍病愈合質(zhì)量，有利于降低復(fù)發(fā)。 對于老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍和復(fù)發(fā)性潰瘍，提議在抑酸、抗H.pylori治療同時，聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。 中醫(yī)

14、藥治療消化性潰瘍病也是一個有效方法。消化性潰瘍病 其它藥品治療Page 23消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第23頁 消化性潰瘍病合并活動性出血首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，降低外科手術(shù)率與死亡率。 無條件行胃鏡檢驗(yàn)或胃鏡治療失敗時，也能夠考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。消化性潰瘍病 并發(fā)出血治療Page 24消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第24頁P(yáng)age 25消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第25頁 PPI是治療NSAID-潰瘍首選藥品。 胃黏膜保護(hù)劑可增加PG合成、去除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAID-潰瘍有一定治療作用。 NSAID-潰瘍并發(fā)癥預(yù)防可依據(jù)不一樣

15、風(fēng)險程度采取不一樣方案。 消化性潰瘍病 NSAID潰瘍防治Page 26消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第26頁消化性潰瘍病 NSAID潰瘍防治Page 27消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第27頁 H.pylori感染、長久服用NSAID和阿司匹林是造成消化性潰瘍病復(fù)發(fā)主要原因，其它原因還有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。 消化性潰瘍病 復(fù)發(fā)及預(yù)防Page 28消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第28頁 對復(fù)發(fā)性潰瘍治療，應(yīng)首先分析其原因，作出對應(yīng)處理。 H.pylori感染是造成潰瘍復(fù)發(fā)主要原因，這其中包含未進(jìn)行H.pylori根除治療和根除治療后H.pylori再次轉(zhuǎn)為陽性者，后者包含再燃（recrudescence）

16、和再感染（reinfection）兩種可能，多年來多個研究表明再燃可能是H.pylori感染復(fù)發(fā)主要原因，應(yīng)再次進(jìn)行根除治療。消化性潰瘍病 復(fù)發(fā)及預(yù)防Page 29消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第29頁 對非H.pylori感染、 H.pylori根除失敗，及其它不明原因復(fù)發(fā)性消化性潰瘍預(yù)防，提議應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑進(jìn)行維持治療。消化性潰瘍病 復(fù)發(fā)及預(yù)防Page 30消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范第30頁 長久服用NSAID和阿司匹林是造成消化性潰瘍病復(fù)發(fā)另一主要原因，如因原發(fā)病需要不能停藥者可更換為COX-2抑制劑，并同時服用PPI。對不能停用NSAID和阿司匹林藥品者，長久使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑。 選擇性COX-2抑制