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文檔簡介
1、普外科急腹癥普外科急腹癥第1頁急腹癥定義急腹癥:是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理改變,而產(chǎn)生以腹部癥狀、體征為主,同時(shí)伴有全身反應(yīng)臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥常見臨床表現(xiàn)。普外科急腹癥第2頁腹部解剖四區(qū)(經(jīng)過肚臍作一水平線和一垂直線)。九分法(肋弓下緣連線和兩髂前上棘連線為兩條平行線,左右髂前上棘與腹中線連線中點(diǎn)為兩條垂直線)。普外科急腹癥第3頁腹痛機(jī)制 1、真性內(nèi)臟痛:內(nèi)臟傳入神經(jīng)末梢受到刺激,多是消化道平滑肌痙攣、強(qiáng)烈收縮,突然擴(kuò)張,強(qiáng)烈化學(xué)刺激等所致,而刀割、鉗夾或燒灼等并不引發(fā)內(nèi)臟痛覺,是一個(gè)來自受累臟器定位含糊彌漫性痛。迷走神經(jīng)受刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈緩、血壓下降等
2、癥狀。 2、體性痛又稱為體壁痛是體壁內(nèi)面(包含腹膜)受刺激引發(fā)尖銳局部明確痛感。牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學(xué)、物理性刺激均可引發(fā)疼痛。 3、牽扯痛是因?yàn)椴∽兤鞴倥c牽扯痛部位(皮膚)含有同一脊髓節(jié)段神經(jīng)纖維分布。通暢胃、十二指腸、肝、膽胰腺牽扯痛在上腹部,空腸、回腸、橫結(jié)腸牽扯痛局限于臍周,而降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸牽扯痛多位于恥骨上區(qū)域。普外科急腹癥第4頁急腹癥病因和分類(一)、炎性疾病1、急性膽囊炎:表現(xiàn)為突發(fā)右上腹猛烈疼痛,常間歇性加劇,并向右肩背部放射伴寒戰(zhàn)、發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規(guī)見白細(xì)胞增多、核左移。查體莫非氏征陽性。右上腹有顯著壓痛和肌擔(dān)心。1/3患者可觸及腫大膽囊,40-5
3、0患者可出現(xiàn)黃疸。2、急性胰腺炎:水腫型癥狀輕,最多見,主動保守治療有效。出血壞死型病情為重,死亡率高。現(xiàn)主張包含手術(shù)在內(nèi)個(gè)體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動為誘因,尤其是膽源性胰腺炎占主要表現(xiàn)為急性中上腹痛,常陣發(fā)性加劇并向左腰背部放射,常伴發(fā)燒、惡心、嘔吐,體檢見腹脹、肌擔(dān)心。血清淀粉酶(6-12,48,3-5)血脂肪酶(24,7-10)測定對診療有主要意義,但排除其它可能引發(fā)血尿淀粉酶升高疾病,如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。3、急性梗阻性化膿性膽管炎:表現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸等;出現(xiàn)休克或精神癥狀時(shí),死亡率高。治療標(biāo)準(zhǔn)是急診手術(shù)解除膽道梗阻,降低膽道壓力,并通
4、暢引流。4、急性闌尾炎:以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn),但非絕對常有發(fā)燒、惡心、嘔吐。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,且中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增加。體檢:腹部壓痛集中于麥?zhǔn)宵c(diǎn),后位闌尾時(shí)腰大肌征常為陽性。需注意老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無顯著肌擔(dān)心。普外科急腹癥第5頁(二)、器官破裂或穿孔性疾?。?、消化性潰瘍急性穿孔:病程可分為三期:第一階段為化學(xué)刺激期,胃內(nèi)容物流入腹腔形成化學(xué)性炎癥刺激腹膜,腹膜刺激征顯著。第二階段為化學(xué)反應(yīng)期,因穿孔幾小時(shí)后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸,腹痛反而減輕,極易忽略而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。第三階段為化膿感染期,通常病情為重,死亡率高。腹部平片可見膈下游離氣體,有利于診療。2、胃癌急性穿孔:年紀(jì)超
5、出40歲,全身情況差,顯著消瘦,曾嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物,穿孔前疼痛不規(guī)律,頑固性腹痛,口服堿性藥品無效者,應(yīng)診療。3、急性腸穿孔:可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致,多見于腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等,應(yīng)注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、認(rèn)為妊娠破裂相判別。普外科急腹癥第6頁(三)、梗阻或絞窄性疾病1、膽道系統(tǒng)結(jié)石:膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石均可引發(fā)右上腹或右季肋部疼痛,伴發(fā)燒或黃疸等表現(xiàn),是因結(jié)石梗阻了膽道引流,繼發(fā)感染等所致。急診手術(shù)目標(biāo)在于解除梗阻、通暢引流、消除病灶。2、急性腸梗阻:臨床常見,依病情可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)行三種。依腸管局部病理
6、改變又可區(qū)分為單純性和絞窄性,后者腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙。機(jī)械性腸梗阻最常見,確診后須深入判斷單純性和絞窄性,并明確病因(粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等)。普外科急腹癥第7頁3、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn):胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等、均可發(fā)生急性扭轉(zhuǎn),但均少見。胃扭轉(zhuǎn)多因胃周韌帶先天性過長而松弛,或因胃膈肌相關(guān)病變(如潰瘍、腫瘤、炎癥)造成胃周韌帶受牽拉所致。病人常突發(fā)上腹部間歇性或連續(xù)性疼痛,伴平頻繁干嘔,常出現(xiàn)全身衰竭,胃管難以進(jìn)入胃腔,體檢左上腹可觸及擴(kuò)張性腫塊。X線腹部平片示左上腹兩個(gè)或一個(gè)液平,常見術(shù)式為胃復(fù)位、減壓后行胃造瘺術(shù)、胃固定術(shù)等。合并食管裂孔疝或創(chuàng)傷性膈疝者應(yīng)行膈疝修補(bǔ)術(shù)。
7、普外科急腹癥第8頁(四)、腹腔臟器破裂出血性疾病 腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致,都有類似急性失血乃至休克表現(xiàn),常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白降低、休克等有外傷史者應(yīng)注意肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者,應(yīng)考慮肝癌破裂出血。生育年紀(jì)婦女應(yīng)注意意外妊娠破裂可能。普外科急腹癥第9頁(五)、腹腔血管性病變1、腸系膜上動脈栓塞:栓子多來自于心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、心梗后等形成血栓,少數(shù)因動脈硬化所致。腹痛常突然發(fā)作,呈連續(xù)性并陣法性加劇。體檢可見腹脹,壓痛顯著,范圍較廣。腸管缺血壞死后可有顯著腹膜刺
8、激征。治療標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)主動手術(shù)探查。2、腹主動脈瘤:最常見原因?yàn)閯用}粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70出血破入后腹膜,25破入游離腹腔。其經(jīng)典癥狀是急性腹痛、腰背痛,快速發(fā)生休克。唯一有效治療方案是快速手術(shù)治療,有效地控制瘤體近心端,并做對應(yīng)外科處置。普外科急腹癥第10頁(六)其它疾病腹外臟器疾病和全身性疾病 一些胸部疾病,肋間神經(jīng)炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱、一些原因造成溶血表現(xiàn)為急性腹痛,應(yīng)注意判別。普外科急腹癥第11頁五、急腹癥診療(一)病史采集 1、性別和年紀(jì):膽道和腸道先天性疾病多見于嬰幼兒。腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻多見
9、于幼兒,急性胃十二直腸穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎多見于青狀年。膽囊炎、膽石病、消化道癌以中、老年多見。異位妊娠以育齡婦女常見。2、發(fā)病誘因及既往史 急性胰腺炎、膽絞痛常與暴飲暴食、情緒改變等相關(guān)。腸道疊與飲食突變相關(guān),嵌頓性疝多與腹內(nèi)壓增高相關(guān)。胃十二直腸穿孔常有多年慢性胃病史,膽道蛔蟲和蛔蟲性腸梗阻常有嘔吐蛔蟲史。普外科急腹癥第12頁3、發(fā)病特點(diǎn) 腹痛部位與對應(yīng)區(qū)域臟器病變關(guān)系親密。腹痛性質(zhì)具主要診療價(jià)值。陣發(fā)性腹痛為空腔臟器平滑肌痙攣所致,如胃腸、膽道、輸尿管等,絞痛為其中最猛烈者。連續(xù)性腹痛多因急性炎癥、脹氣、缺血、出血或腫瘤侵潤。刀割樣腹痛是化學(xué)性腹膜炎特點(diǎn),如胃十二直腸穿孔、急性出
10、血性壞死性胰腺炎等。膽道蛔蟲病表現(xiàn)為鉆頂樣疼痛。一些腹外疾病如大葉性肺炎、急性心包炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。牽涉痛含有主要診療意義,如膽絞痛時(shí)右肩背部放射痛。急性闌尾炎早期腹痛在胃區(qū)或臍周,漸轉(zhuǎn)移至右下腹。急性胰腺炎時(shí)腹痛常向左腰背部放射痛。1/3胃十二直腸潰瘍穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出現(xiàn)肩部痛。輸尿管結(jié)石絞痛常向腹股溝會陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。肝膿腫會因膈肌受刺激可出現(xiàn)右側(cè)肩部痛。普外科急腹癥第13頁4、急性腹痛與伴隨癥狀關(guān)系 急性腹痛伴腹脹、嘔吐、肛門停頓排氣排便,提醒腸梗阻。腹痛伴血便提醒腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或腸系膜靜脈血栓形成等。腹痛伴血尿
11、,多為泌尿系結(jié)石。急性腹痛伴腹瀉,多為急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病、急性闌尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)燒,多為膽道系統(tǒng)炎癥、腹腔臟器膿腫等。5、其它育齡期女性出現(xiàn)急性腹痛時(shí),應(yīng)問詢月經(jīng)及婚育史。停經(jīng)1-2月出現(xiàn)腹痛、失血表現(xiàn),應(yīng)考慮異位妊娠破裂。卵巢濾泡或黃體破裂表現(xiàn)為腹痛和失血。普外科急腹癥第14頁(二)體格檢驗(yàn)1、普通檢驗(yàn) 通常看病人營養(yǎng)狀態(tài)有沒有顯著改變,如晚期腫瘤、結(jié)核、腸傷寒、肝膿腫等營養(yǎng)狀態(tài)較差。急腹癥病人通暢為急性病容,表情痛苦。希氏面容(表情痛苦,面色灰白,兩眼無神,額部冷汗,眼球凹陷,兩顴突出,鼻尖峭立)常為急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。但體質(zhì)弱、反應(yīng)差病人,尤其老年人,或晚期急
12、性彌漫性腹膜炎,或胃十二直腸潰瘍穿孔早期休克反應(yīng)期,病人可能腹痛不顯著或自覺減輕,應(yīng)引發(fā)警覺。腹腔炎癥性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定體位,如側(cè)臥蜷曲,以減輕腹膜刺激。陣發(fā)性絞痛患者則坐臥不寧,輾轉(zhuǎn)反側(cè)。皮膚、鞏膜蒼白見于貧血、休克腫瘤等消耗性疾病及內(nèi)出血。黃疸多見于肝臟、膽道、胰腺疾病。黃疸伴腹痛、高熱、休克、昏迷是急性梗阻性膽管炎表現(xiàn)。普外科急腹癥第15頁2、腹部檢驗(yàn)是診療外科急腹診主要步驟。按視、觸、叩、聽次序。視診:腹部彌漫性膨大見于胃腸道梗阻,尤其是低位性梗阻?;蚰c麻痹、腹膜炎晚期。表現(xiàn)為全腹對稱性膨脹。不足腹部膨隆可見于腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝或股疝。膽囊腫大時(shí)可表現(xiàn)
13、為右上腹隨呼吸運(yùn)動梨型腫塊。中上腹膨隆,可見于急性胃擴(kuò)張。舟狀腹見胃十二直腸潰瘍穿孔早期。急性腹膜炎時(shí)腹式呼吸減弱或消失,胃蠕動波由劍突下開始,向右下方移動,最終消失于幽門區(qū),而幽門梗阻時(shí)則相反。小腸蠕動波由左上腹向右下腹移動,而一旦出現(xiàn)腸型及腸蠕動波則多提醒腸梗阻。普外科急腹癥第16頁觸診應(yīng)由無疼痛處開始,逐步移向痛處,并由淺入深逐層觸診。壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心是腹膜炎主要體征,不足或彌漫性代表腹膜炎程度與范圍。隨病情改變,壓痛、反跳痛、和肌擔(dān)心會發(fā)生對應(yīng)改變。急性胃腸穿孔時(shí),胃腸內(nèi)容物流入腹腔刺激腹膜,引發(fā)化學(xué)性腹膜炎,腹壁常成板樣硬。胰腺位置深在,炎癥時(shí)腹肌擔(dān)心普通為輕度至中度。通常,細(xì)菌
14、性腹膜炎時(shí)腹肌擔(dān)心最顯著,其次是阿米巴性,血性腹膜炎肌擔(dān)心較輕。但年老體弱者,尤其合并重度毒血癥時(shí)肌擔(dān)心通常不顯著。另外腹部脂肪厚而松弛,或腹肌不發(fā)達(dá)者,肌擔(dān)心亦不顯著,此點(diǎn)需引發(fā)重視。胃腸穿孔早期腹膜炎體征局限,繼而轉(zhuǎn)為全腹彌漫性膜炎,但仍以穿孔處壓痛最顯著。應(yīng)注意對比查體過程中腹部觸痛特點(diǎn)。急性腹膜炎患者常拒按,而慢性鉛中毒而喜按。觸診時(shí)發(fā)覺包快應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、邊界、表面情況、壓痛反應(yīng)等。炎癥性包快多有顯著壓痛,惡性包快表面不光滑,多無壓痛,囊性包快觸軟,表面光滑或有波動感。源于大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸腫塊多活動良好,而肝、胰腺和腹膜后腫物多不能活動。普外科急腹癥第17頁叩診
15、:應(yīng)從無疼痛處開始,用力要均勻。叩痛見于腹膜炎癥。叩診呈鼓音,提醒胃腸脹氣或氣腹。叩診呈濁音或?qū)嵰籼嵝迅箖?nèi)有腫塊或積血、積液。腹腔內(nèi)積液超出500ml時(shí),移動性濁音(+)。肝濁音界縮小或消失可見于胃腸道穿孔、嚴(yán)重腹脹或肺氣腫病人。聽診:聞及震水音提醒胃腸內(nèi)大量積液,如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等。腸鳴音亢進(jìn),或伴有氣過水聲或金屬音,多為機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失,見于麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔或壞死。聞及血管雜音提醒腹內(nèi)血管病變。直腸指檢:指套帶粘液及血液可能為腸套疊、直腸癌和腸炎。觸痛顯著或有波動感提醒盆腔積膿或積血。宮頸舉痛飽滿,后穹窿穿刺抽出不凝血時(shí),應(yīng)疑異位妊娠破裂。普外科急腹癥第18
16、頁(三)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、血液學(xué)檢驗(yàn) 紅細(xì)胞比容測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量等有利于診療肝脾破裂、異位妊娠破裂等出血性疾病。白細(xì)胞計(jì)數(shù)有利于了解機(jī)體抗感染反應(yīng)能力,升高可見于泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等炎癥。另外,各種損傷如閉合性腹外傷等,白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可增多。重度感染可見中性粒細(xì)胞核左移,但極重度感染,如粟粒性結(jié)核、敗血癥等中性粒細(xì)胞可降低。血糖測定可發(fā)覺急性胰腺炎時(shí)血糖暫時(shí)性升高。血電解質(zhì)檢驗(yàn)及血?dú)夥治鲇欣谂袛鄼C(jī)體水、電解質(zhì)代謝狀態(tài)和酸堿平衡情況。普外科急腹癥第19頁2、尿液、糞便檢驗(yàn) 血尿提醒急性腎炎、泌尿系結(jié)石。若發(fā)生于外傷后提醒泌尿系損傷可能。白細(xì)胞增多或展現(xiàn)為膿細(xì)胞,則表明泌尿系感染可能
17、。尿卟啉陽性見于卟啉癥,常見間歇性發(fā)病,表現(xiàn)為猛烈腹痛。糞便內(nèi)帶鮮紅色血,提醒下消化道(尤其直腸、肛門)出血,柏油樣便提醒上消化道出血,膿血便伴腹痛多為細(xì)菌性或阿米巴痢疾。3、腹腔穿刺液檢驗(yàn) 穿刺液為血液,應(yīng)置于管內(nèi)觀察,若快速凝固,可能是誤穿血管所致;若為不凝血。則提醒腹腔內(nèi)出血。但需注意,腹腔內(nèi)大量活動性出血時(shí)亦常很快凝固。黃色或黃綠色混濁無臭液體多為胃十二直腸潰瘍穿孔或小腸穿孔,而惡臭混濁液體多為大腸穿孔或合并產(chǎn)氣桿菌感染。膽汁樣液體多來自膽道或十二指腸,抽出血性腹水多為重癥急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管病變等。普外科急腹癥第20頁4、腹腔灌洗液檢驗(yàn) 含有主要診療價(jià)值。普外科急腹癥第21頁(四)影像學(xué)檢驗(yàn) X線、腹部超聲、CT等檢驗(yàn)。血管造影
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