心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷

1、心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第1頁目標(biāo)要求掌握心力衰竭病因病理生理特征臨床表現(xiàn)診療和判別診療治療標(biāo)準(zhǔn)心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第2頁CHF公眾關(guān)心主要健康問題總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)10%發(fā)病率、患病率與老年化、有效治療相關(guān)半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡心功效、級(jí)者年死亡率分別為7.1、17.2%、24.9猝死率分別為64、59、和33治療費(fèi)用昂貴心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第3頁個(gè)別研究匯報(bào)CHF患病率研究國家基礎(chǔ)人群患病率Framingham1971美國人群研究3/10001986和1995英國會(huì)診率11/1000和9/1000Rode

2、hoffer等1993美國3/1000NHANES1992美國人群研究20/1000Clarke等1995英國病歷統(tǒng)計(jì)8-16/1000BrockellJACC1996德國隨機(jī)抽樣16/1000McDonagh1994和96英國隨機(jī)抽樣15/1000和18/1000心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第4頁CHF預(yù)后心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第5頁英國、美國CHF流行情況約70億美元約3.4億英鎊醫(yī)療費(fèi)用0.52(000)12(600000)患病率(人數(shù))400000170000每年發(fā)病例數(shù)美國英國心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第6頁概 念（1）心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功效）功效障礙（收縮或

3、舒張） 心輸出量 同時(shí) 肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第7頁心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動(dòng)性充血故又稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功效不全或心功效障礙（cardiac dysfunction）指特殊檢驗(yàn)提醒收縮或舒張不全，還未出現(xiàn)臨床癥狀概 念（2）心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第8頁病 因（全部心臟、大血管疾病）原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M,甲抗、VB1缺乏）負(fù)荷過重壓力（后）負(fù)荷： 高血壓，肺動(dòng)脈高壓，主/肺動(dòng)脈瓣狹窄容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)

4、外分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第9頁誘 因感染：尤其是呼吸道感染心律失常：尤其是房顫過分勞累或情緒激動(dòng)：妊娠與分娩血容量：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病治療不妥：不恰當(dāng)停用洋地黃 心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第10頁病理生理十分復(fù)雜各種機(jī)制相互作用心功效由代償?shù)绞Т鷥斝乃バ牧λソ卟∫蛟\斷和鑒別診斷第11頁代償機(jī)制心肌收縮力減弱機(jī)制代償機(jī)制神經(jīng)體液代償Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第12頁Frank-Starling機(jī)制前負(fù)荷回心血量舒張末期容積 （心室擴(kuò)張）心排血量 舒張末壓

5、房壓、靜脈壓 肺/腔靜脈充血心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第13頁左室功效曲線心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第14頁心肌肥厚（1）后負(fù)荷增高主要代償機(jī)制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第15頁心肌肥厚（2）心肌收縮力 順應(yīng)性差 克服后負(fù)荷 舒張功效 維持心排出血量 心室舒張末壓 無癥狀 存在心功效障礙心肌肥厚心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第16頁心排出量不足、房壓神經(jīng)體液代償機(jī)制SNS興奮RAS系統(tǒng)激活體液因子分泌心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第17頁SNS、RAS激活效應(yīng)（早期）心率、心肌

6、收縮力、泵血功效水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量靜脈回流經(jīng)過Frank-Starling機(jī)制維持心功效動(dòng)脈收縮維持血壓和組織灌注心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第18頁SNS、RAAS激活效應(yīng)（后期）血管阻力，心臟做功冠脈血流動(dòng)脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷NE和AngII直接損難過?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān)心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第19頁細(xì)胞和組織重構(gòu)ATII醛固酮心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞膠原纖維間質(zhì)纖維化收縮蛋白合成平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第20頁體液因子改變心房壓心房合成心鈉素（ANF）利尿 心功效惡化時(shí)AN

7、F反而下降（BNP）心排血量下丘腦分泌血管加壓素（AVP） 縮血管、抗利尿、增加血容量RAS激活緩激肽EDRF擴(kuò)血管抵抗內(nèi)皮素心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第21頁舒張功效不全機(jī)制主動(dòng)舒張功效障礙機(jī)制見于冠心病有顯著心肌缺血，能量供給不足，Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙 心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血 特點(diǎn)：收縮功效可保持，心排血量無顯著降低 容量負(fù)荷心室擴(kuò)充，心室順應(yīng)性，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第22頁舒張末期壓與容量關(guān)系心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第23頁心肌損害和心

8、室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)充或心室肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心室擴(kuò)充、肥厚程度與心功效情況不平行基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不一樣進(jìn)展速度不一樣各種代償機(jī)制復(fù)雜性 心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第24頁心功效失代償機(jī)制代償能力有一定程度各種代償機(jī)制負(fù)面影響心肌細(xì)胞能量供給相對(duì)及絕對(duì)不足 利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞降低使心肌整體收縮力下降纖維化增加又使心室順應(yīng)性下降，心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第25頁分 類發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生速度：急性，慢性收縮性或舒張性心力衰竭心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第26頁心功效分級(jí)NYHA1928：簡便易行，僅憑主觀陳說AHA1994：并行兩種分級(jí)方案

9、第一個(gè)即上述方案第二種依據(jù)客觀檢驗(yàn)評(píng)定嚴(yán)重程度（無詳細(xì)要求）6分鐘步行試驗(yàn)（150m，150-425m，426-550m）心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第27頁NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，普通活動(dòng)不引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，平時(shí)普通活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)顯著受限，小于平時(shí)普通活動(dòng)即引發(fā)活動(dòng)即引發(fā)上述癥狀級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第28頁AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：無心血管疾病客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢驗(yàn)示有輕度

10、心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病表現(xiàn)心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第29頁臨床表現(xiàn)（左心衰竭）癥狀程度不一樣呼吸困難勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲憊，頭昏，嗜睡少尿及腎功效損害癥狀體征肺部濕羅音基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)充、P2亢進(jìn)，奔馬律心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第30頁臨床表現(xiàn)（右心衰竭）癥狀：消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫（低垂部位，對(duì)稱），胸水頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第31頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖放射

11、性核素檢驗(yàn)心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn) 心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第32頁X線檢驗(yàn)心影大小及外形：病因診療心臟擴(kuò)充程度、動(dòng)態(tài)改變：間接反應(yīng)心功效有沒有肺淤血及其程度：直接反應(yīng)心功效早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血特征性表現(xiàn)肺野含糊，Kerley B線急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第33頁超聲心動(dòng)圖比X線更準(zhǔn)確收縮功效：不夠準(zhǔn)確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值50，運(yùn)動(dòng)時(shí)最少增加5舒張功效 最實(shí)用方法心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人

12、E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大舒張功效不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第34頁心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第35頁放射性核素檢驗(yàn)判斷心室大小計(jì)算EF值放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算 左室最大充盈速率反應(yīng)舒張功效心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第36頁心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常人每 100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無氧代謝 最大耗氧量VO2max：正常值20 輕中度1620， 中度1015，極重10無氧閾值：越低心功效愈差，正常值14ml/（min。kg）心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第37頁有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)

13、檢驗(yàn)漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈測定各部位壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）正常CI2.5L/（min.m2）;PCWP12mmHg心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第38頁診 斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢驗(yàn)內(nèi)容：病因（基礎(chǔ)，誘因） 解剖，心律及心功效狀態(tài)心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第39頁判別診療左心衰：肺部疾患所引發(fā)呼吸困難 非心原性肺水腫相判別右心衰：引發(fā)水腫和腹水心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化判別心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第40頁治 療心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第41頁CHF病理生理機(jī)制、治療伎倆發(fā)展歷程心、腎功指異常洋地黃利尿劑血流動(dòng)力學(xué)障

14、礙神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂正性肌力藥血管擴(kuò)張藥ACEI受體阻滯劑機(jī)制治療心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第42頁標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)緩解癥狀提升運(yùn)動(dòng)耐量改進(jìn)生活質(zhì)量沿緩病情發(fā)展降低死亡率心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第43頁方 法病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心排出量抗RAS系統(tǒng)相關(guān)藥品應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)用舒張功效不全治療頑固性心力衰竭治療心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第44頁病因治療基礎(chǔ)病因治療消除誘因心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第45頁減輕心臟負(fù)荷休 息控制鈉鹽攝入 利尿劑應(yīng)用擴(kuò)管應(yīng)用心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第46頁休 息區(qū)分必需和非必需休息控制休息時(shí)間休息程度和方法各異重視胃腸道休息心衰心力衰竭病因診斷和

15、鑒別診斷第47頁控制鈉鹽攝入限制鈉鹽：因心衰程度而異 輕度2g，中度1g，中度90mmHg）沒有血流動(dòng)力學(xué)意義心律失常心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第84頁劑量降低或暫時(shí)終止治療指征收縮壓顯著（75mmHg）左心衰體征惡化，利尿劑無效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血周圍水腫顯著加重心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第85頁受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI盡可能維持竇性心律，保持房室次序傳導(dǎo) 確保心室舒張期充分容量適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷無收縮功效障礙者，禁用正性肌力藥品舒張性心力衰竭治療心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第86頁“頑固性心力衰竭”、難治性心力衰竭經(jīng)各種治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者 并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)處理尋找潛在原因，并設(shè)法糾正是否有與心臟無關(guān)其它疾病調(diào)整心衰用藥高度頑固水腫試用血液超濾終末期惟一出路是心臟移植心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第87頁急性心力衰竭心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第88頁急性心力衰竭概念急性心臟病變引發(fā)心排血量顯著、急驟降低造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰即急性肺心病較少見 主要為大塊肺梗死引發(fā)臨床上急性左心衰常見，是急危重癥心衰心力衰竭病因診斷和鑒別診斷第89頁冠心病相關(guān)急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜