ards機(jī)械通氣總結(jié)

1、ards機(jī)械通氣總結(jié)ards機(jī)械通氣總結(jié)第1頁(yè)ARDS定義急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外各種肺內(nèi)外致病原因造成急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。ards機(jī)械通氣總結(jié)第2頁(yè)ARDS 定義變遷31967Ashbaugh 等首次提出ARDS定義1994AECC ARDS定義Delphi ARDS定義Berlin ARDS定義ards機(jī)械通氣總結(jié)第3頁(yè)1967年ARDS定義嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促;頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正; 肺順應(yīng)性下降; 胸片示彌漫性肺泡浸潤(rùn)影;尸檢時(shí)肺部充血、不張，間質(zhì)及肺泡出血及水腫，肺透明膜形成。無(wú)確切數(shù)值，臨床難以診療4ards機(jī)械通氣總結(jié)第4頁(yè)1994年AECC

2、ARDS定義急性發(fā)作低氧血癥;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg，與PEEP水平無(wú)關(guān);胸片后前位示雙肺浸潤(rùn)性病變;肺動(dòng)脈嵌楔壓18mmHg，沒(méi)有左房高壓表現(xiàn);ALI：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg，與PEEP 水平無(wú)關(guān)。 被廣泛接收5ards機(jī)械通氣總結(jié)第5頁(yè)AECC-ARDS定義不足缺乏“急性”詳細(xì)界定；輕易混同ALI和ARDS概念；PaO2/FiO2可因吸氧濃度不一樣和呼吸機(jī)參數(shù)改變而改變，尤其是PEEP。常與實(shí)際不一致；閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變了解可能不一致；ARDS患者可因高胸膜腔內(nèi)壓或快速液體復(fù)蘇而使PAWP增加；PAWP和左心房高壓評(píng)價(jià)在不一

3、樣觀察者之間缺乏一致性；定義中沒(méi)有列入危險(xiǎn)原因。6ards機(jī)械通氣總結(jié)第6頁(yè)DelphiARDS定義1.高危原因：造成肺損傷直接或間接原因；2.急性起?。喊l(fā)病時(shí)間2個(gè)區(qū)間；5.無(wú)心源性原因：無(wú)充血性心衰臨床證據(jù) （可經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 不利于早期發(fā)覺(jué)P/F 200-300ALI患者7ards機(jī)械通氣總結(jié)第7頁(yè)年柏林ARDS定義ARDS是一個(gè)與暴露于危險(xiǎn)原因相關(guān)急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是因?yàn)榉尾垦装Y造成肺血管通透性增加和含氣肺組織降低。這一臨床綜合征顯著特征是低氧血癥和雙肺透光

4、度減低。并伴有一系列生理機(jī)能紊亂，包含：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最顯著特征是在急性期肺水腫，炎性改變，肺透明膜形成和肺泡出血。8ards機(jī)械通氣總結(jié)第8頁(yè)年柏林ARDS定義危險(xiǎn)原因肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引發(fā)損傷嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幤愤^(guò)量大量輸液或輸液相關(guān)急性肺損傷肺血管炎溺水9ards機(jī)械通氣總結(jié)第9頁(yè)年柏林ARDS定義10時(shí) 程臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺透光度減弱不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫原因呼吸衰竭無(wú)法專(zhuān)心力衰竭或液體超負(fù)荷來(lái)完全解釋。假如不存在危險(xiǎn)原因，則需要進(jìn)行客觀評(píng)定(如超聲

5、心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHg400（at FIO2 100%）或 PaO2 + PaCO2 400PaO2/FiO2 降低5%CT46ards機(jī)械通氣總結(jié)第46頁(yè)肺復(fù)張影響原因肺復(fù)張方法(伎倆, 壓力,時(shí)間,次數(shù))原發(fā)病(pul vs non-pul)與病理特征：肺外源性ARDS優(yōu)于肺源性ARDSARDS病程：早期優(yōu)于晚期肺泡過(guò)分膨脹(VILI)與循環(huán)干擾47ards機(jī)械通氣總結(jié)第47頁(yè)P(yáng)EEP選擇PEEP對(duì)ARDS肺組織影響48ards機(jī)械通氣總結(jié)第48頁(yè)P(yáng)EEP選擇ARDS最正確

6、PEEP：能預(yù)防肺泡塌陷最低PEEP。最正確PEEP選擇方法當(dāng)前仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析顯示：PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O時(shí)顯著改進(jìn)生存率。 49ards機(jī)械通氣總結(jié)第49頁(yè)P(yáng)EEP選擇以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者病死率顯著降低。但靜態(tài)P-V曲線描記有特殊要求。50ards機(jī)械通氣總結(jié)第50頁(yè)P(yáng)EEP選擇等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或1015cmH2O)ards機(jī)械通氣總結(jié)第51頁(yè)P(yáng)EEP選擇肺復(fù)張之后最初將PEEP設(shè)置為10 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平，維持SpO2 90 95%每

7、2030分鐘降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前PEEP水平預(yù)防大個(gè)別肺泡塌陷PEEP一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者, PEEP介于8 15 cmH2O之間52ards機(jī)械通氣總結(jié)第52頁(yè)P(yáng)EEP選擇將PEEP從無(wú)須要高水平逐步降低，不要將PEEP由低水平增加到高水平。降低PEEP之前應(yīng)該首先降低FiO2, 以防止肺泡塌陷普通情況下，F(xiàn)iO2應(yīng)該減低到49分患者可降低病死率。推薦意見(jiàn)：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效重度ARDS患者， 若無(wú)禁忌證，可考慮采取俯臥位通氣。69ards機(jī)械通氣總結(jié)第69頁(yè)俯臥位通氣改進(jìn)胸

8、膜腔壓力梯度改進(jìn)順應(yīng)性胸壁促進(jìn)分泌物去除70ClosingpressureClosing pressureards機(jī)械通氣總結(jié)第70頁(yè)俯臥位通氣實(shí)施困難71ards機(jī)械通氣總結(jié)第71頁(yè)鎮(zhèn)靜選擇合理鎮(zhèn)靜需要預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜方案，包含鎮(zhèn)痛實(shí)施、鎮(zhèn)靜藥品選擇、鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)等；維持淺鎮(zhèn)靜水平能夠改進(jìn)機(jī)械通氣患者臨床結(jié)局（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間）；必要時(shí)能夠?qū)嵤┥铈?zhèn)靜方案，如重度ARDS、嚴(yán)重缺氧、實(shí)施特殊通氣模式或治療時(shí)。ARDS患者應(yīng)盡可能防止使用肌松藥品。72Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. Jan;41(1):263-306. ards機(jī)械通氣總結(jié)第72頁(yè)總結(jié)ARDS治療流程7373 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無(wú)創(chuàng)通氣低-中水平 PEEP損傷程度高水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣俯臥位通氣體外去除CO2體外膜肺干預(yù)強(qiáng)度PaO2/