彌漫性軸索損傷的護理查房

1、彌漫性軸索損傷的護理查房彌漫性軸索損傷的護理查房第1頁主要內(nèi)容1、病情介紹3、護理診療2、疾病相關(guān)知識4、護理辦法彌漫性軸索損傷的護理查房第2頁病史匯報患者：畢炳南，男，53歲。因“摔倒致傷全身多處1小時余?！庇谀?月27日入住ICU,來時，T:36.7；P:69次/分；R:19次/分；BP：125/73mmHg。淺昏迷，雙瞳孔不等大，左：右4：3mm，左側(cè)光反遲鈍，右側(cè)光反敏，頸軟，無抵抗，右上肢刺痛定位，左側(cè)活動差，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征（-），GCS評分7分。（語言1分，睜眼1分，運動5分）彌漫性軸索損傷的護理查房第3頁病史匯報患者因病情平穩(wěn)，于6月7日由ICU轉(zhuǎn)入我科，來時淺昏迷

2、，從口鼻腔內(nèi)能吸出大量黃白色痰液。痰培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，中度發(fā)燒。誰能告訴我，他到底怎么啦彌漫性軸索損傷的護理查房第4頁輔助檢驗頭顱CT示：彌漫性軸索損傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)顴骨骨折。胸部CT示:肺挫傷。彌漫性軸索損傷的護理查房第5頁試驗室檢驗5月27日，血常規(guī)匯報示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L;6月4日電解質(zhì)：鈉122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,鈣2.03mmol/L6月20日血常規(guī)示：白細胞11.95*109/L；中性細胞數(shù)9.99*109/L；中性細胞比率83.6%6月22日肝腎功效示：總蛋白62.8g/

3、L，肌肝43umol/L彌漫性軸索損傷的護理查房第6頁治療辦法1.多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定； 2.低流量連續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢按需吸痰；3.小劑量脫水降顱壓； 4.加強抗感染治療，5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、6.維持水電解酸堿平衡。彌漫性軸索損傷的護理查房第7頁相關(guān)知識定義彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機制作用下，腦內(nèi)發(fā)生以神經(jīng)軸索斷裂為特征一系列病理生理改變，意識障礙是其經(jīng)典臨床表現(xiàn)。DAI診療和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預后極差。彌漫性軸索損傷的護理查房第8頁臨床表現(xiàn)意識障礙 DAI有原

4、發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時間長，恢復慢或不完全。約有4%-32%病人可有中間清醒期。早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀：瞳孔改變 34%-51%病人有瞳孔改變，瞳孔時大時小，光反射消失。生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。彌漫性軸索損傷的護理查房第9頁輔助檢驗CT掃描表現(xiàn)與臨床癥狀不成百分比，為本病特征。顯示大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)，腦干及小腦等處有多發(fā)性小出血灶搭檔有腦組織彌漫性腫脹，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，無局部占位效應。MRI診療敏感性優(yōu)于CT檢驗彌漫性軸索損傷的護理查房第10頁患者CTA片彌漫性軸索損傷的護理查房第1

5、1頁護理診療1.意識障礙2.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.體溫調(diào)整無效：體溫過高4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5.肢體廢用綜合征危險6.皮膚完整性受損危險7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘彌漫性軸索損傷的護理查房第12頁護 理基礎(chǔ)護理 專科護理 彌漫性軸索損傷的護理查房第13頁意識障礙：與重度顱腦損傷相關(guān) （1）嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征改變。定時進行Glasgow評分，判斷昏迷程度。?？谱o理 （2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，而且觀察用藥后反應。 （4）躁動時適當約束，而且注意觀察約束部位皮膚情況。 護理評價：患者現(xiàn)在是含糊狀態(tài)彌漫性軸索損傷的護理查房第14頁清理呼吸道無效:痰

6、液無法自主排出 保持呼吸道通暢，預防腦缺氧。 1、隨時去除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2、翻身時給予拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 3、吸痰前先吸入純氧或過分通氣，每次吸痰時間15秒，預防腦缺氧。 4、痰液粘稠時，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。 護理評價：氣道通暢無積痰彌漫性軸索損傷的護理查房第15頁體溫過高：與顱腦損傷造成下丘腦體 溫調(diào)整中樞障礙相關(guān)護理辦法：1、定時測量體溫，體溫過高時，依據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥品降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，降低腦部氧耗，實施腦保護。并注意預防出現(xiàn)并發(fā)癥。護理評價：體溫現(xiàn)在正常彌漫性軸索損傷的護理查房第16頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-

7、禁食及腸道功效障礙相關(guān)1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐步過渡到高蛋白飲食 2、 確保胃腸營養(yǎng)熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)通暢。護理評價：患者現(xiàn)口腔進食量正常。彌漫性軸索損傷的護理查房第17頁肢體廢用綜合征危險：與軀體活動障礙相關(guān)1.按摩癱瘓肢體，每2小時一次，每次10-30分鐘，促進肢體血液循環(huán)2.進行肢體被動運動，天天3次，尤其是關(guān)節(jié)處，保持功效位，預防關(guān)節(jié)僵硬3.穿“丁”字鞋，預防足下垂護理評價：無肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬彌漫性軸索損傷的護理查房第18頁皮膚完整性受損：與長久臥床相關(guān)護理辦法1、連續(xù)使用氣墊床2、定時翻身3、保持床單位和被服清潔干燥。4、親密觀察皮膚情況，嚴格交接班，定時評定

8、壓瘡危險。護理評價：未發(fā)生壓瘡彌漫性軸索損傷的護理查房第19頁潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、加強口腔護理，勤吸痰，翻身拍背3、尿道口護理Bid，抗反流尿袋定時更換。4、親密觀察意識瞳孔生命體征及肢體活動情況，發(fā)覺異常馬上匯報醫(yī)師處理。5、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。進食高纖維素，低脂，高蛋白，高熱量易消化飲食。護理評價：患者肺部感染得到控制，無泌尿系感染，未發(fā)生腦疝，大便正常。彌漫性軸索損傷的護理查房第20頁管 道 護 理 置管時間統(tǒng)計 觀察 無菌 通暢 固定 彌漫性軸索損傷的護理查房第21頁?？谱o理 體位，對顱腦損傷或手術(shù)患者，給予床頭抬高1530度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可降低胃內(nèi)容物反流呼吸道。彌漫性軸索損傷的護理查房第22頁康復治療護理DAI 患者提倡早期高壓氧治療；天天查房、交接班、病情觀察、護理操作時重復親切呼喚患者姓名，加強與患者交流，指導家眷在耳邊重復講一些患者熟悉人和事，聽喜愛音樂；給予痛覺及冷暖刺激，4次/天；傷后馬上給予功效臥位，意識恢復后盡早開始被動運動，并逐步訓練坐起、扶起站立，平衡移步等功效。彌漫性軸索損傷的護理查房第23頁彌漫性軸索損傷的護理查房第24頁患者現(xiàn)神清，生命體征平穩(wěn)，呼吸道少許痰能咳出，左側(cè)肢體肌力四級，右側(cè)肢體活