胸廓與肺臟檢查

1、第三章 體格檢驗(yàn)第五節(jié) 肺與胸廓檢驗(yàn)/10/101健康評(píng)定第1頁(yè)導(dǎo)入案例與思索病人，男性，77歲，重復(fù)咳嗽、咳痰30余年，10天前受涼后上述癥狀加重，咳白色黏液樣痰，每次1-2口，不易咳出，以夜間和晨起時(shí)為重，肺功效檢驗(yàn)提醒“慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫”問題：1.該病人體格檢驗(yàn)重點(diǎn)是什么，為何？2.與該病人相關(guān)胸廓與肺部檢驗(yàn)異常體征可能有哪些，為何？第2頁(yè)教學(xué)內(nèi)容胸部體表標(biāo)志1胸壁、胸廓2肺臟和胸膜評(píng)定3第3頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志體表標(biāo)志作用： * 標(biāo)識(shí)正常胸廓內(nèi)部臟器輪廓和位置 * 異常體征部位和范圍 * 標(biāo)識(shí)胸部穿刺部位包含： * 骨骼標(biāo)志 * 自然陷窩 * 人工劃線第4頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志前胸壁

2、骨骼標(biāo)志 第5頁(yè)胸骨角 意義1.是計(jì)數(shù)肋和肋間隙序數(shù)標(biāo)志第6頁(yè)The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.2.氣管分為左、右主支氣管水平，即氣管分叉水平；胸骨角 意義第7頁(yè)The azygos vein enters the superior vena cava3.心房上緣；胸骨角 意義第8頁(yè) The boundary line between the superior and inferior mediastina 4.上、下縱隔分界標(biāo)志；胸骨角 意義第9頁(yè)5.向后平

3、對(duì)第4胸椎下緣水平；胸骨角 意義第10頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志后胸壁骨骼標(biāo)志 第11頁(yè) 患者低頭時(shí)自上而下最為向后凸起一個(gè)頸椎棘突，其下即為胸椎起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎標(biāo)志。第12頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志前胸壁自然陷窩和人工劃線四個(gè)自然陷窩四條線腋窩第13頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志后胸壁分區(qū)和人工劃線三個(gè)區(qū)兩條線第14頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志側(cè)胸壁自然陷窩和人工劃線三條線第15頁(yè)一、胸部體表標(biāo)志第16頁(yè)肺和胸膜界限(體表投影)肺尖: T1 ,鎖骨上緣3cm，靠近頸部，左略高于右。肺上界:于前胸壁投影呈一向上凸起弧線。肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)心臟絕對(duì)濁音界17第17頁(yè)18肺和胸膜界限(體表投影)肺下界(

4、平靜呼氣末)前胸部: 6 肋骨鎖骨中線: 第6肋間隙腋中線: 第8肋間隙肩胛線: 第10肋骨后正中線: 11棘突水平第18頁(yè)視 診第19頁(yè) 胸廓 正常： 外形：橢圓 對(duì)稱性：對(duì)稱 前后徑:左右徑=1:1.5胸 廓第20頁(yè)1.扁平胸（flat chest） 特點(diǎn)：胸廓扁平，前后徑左右橫徑/2 意義：見于瘦長(zhǎng)體型者，慢性消耗性疾病病人（肺結(jié)核、腫瘤晚期）胸 廓 異 常第21頁(yè)2.桶狀胸（barrel chest） 特點(diǎn)：前后徑左右徑，胸廓圓桶狀,肋骨斜度變小,與脊柱夾角常大于45度,肋間隙增寬飽滿,腹上角增大. 意義：見于嚴(yán)重肺氣腫病人 老年人或矮胖者胸 廓 異 常第22頁(yè)3.佝僂病胸（rachi

5、tic chest） （1）雞胸： 胸廓前后徑略長(zhǎng)于左右徑，側(cè)壁向內(nèi)凹陷，胸骨向前突出，如雞胸脯 肋骨和肋軟骨過分增生雞胸胸 廓 異 常第23頁(yè)3.佝僂病胸（rachitic chest） （2）肋膈溝： 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附著部位胸壁向內(nèi)凹陷形成溝狀帶胸 廓 異 常第24頁(yè) （3）佝僂病串珠： 前胸部各肋軟骨與肋骨連接處隆起呈串珠狀 胸 廓 異 常第25頁(yè)（4）漏斗胸： 胸骨下段和劍突處凹陷 如漏斗狀,多為先天性漏斗胸胸 廓 異 常第26頁(yè) 4.胸廓一側(cè)變形 一側(cè)膨隆：大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤,肺氣腫 一側(cè)平坦或下陷：肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連等胸 廓 異 常第27頁(yè)5

6、.胸廓局部隆起 炎癥、腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液或主動(dòng)脈瘤等。肋軟骨炎軟骨突起處壓痛肋骨骨折前后擠壓胸廓時(shí)劇痛胸 廓 異 常第28頁(yè) 6.脊柱畸形（spinal deformity）-前凸、后凸、側(cè)彎 脊柱結(jié)核、外傷、發(fā)育不良、先天畸形 嚴(yán)重者引發(fā)呼吸循環(huán)障礙 胸 廓 異 常第29頁(yè)胸壁靜脈：上下腔靜脈受阻時(shí)形成側(cè)支循環(huán)； 血流自上而下上腔靜脈阻塞 血流自下而上下腔靜脈阻塞胸 壁 1.靜脈-靜脈曲張，檢驗(yàn)血流方向：指壓法 第30頁(yè)上腔靜脈阻塞時(shí)，上半身血液由下腔靜脈回流心臟，所以血流方向自上而下下腔靜脈阻塞時(shí)，下半身血液由上腔靜脈回流入心臟，所以血流方向自下而上 上、下腔靜脈阻塞第31頁(yè)指壓法：

7、可選取一段顯露清楚、無(wú)分叉較直靜脈，將右手示指與中指并攏放于靜脈上，稍用力輕壓，并分別向兩側(cè)推移。此時(shí)兩指之間一段靜脈無(wú)血液充盈。放開壓迫上端血管手指，若血液快速充盈血管，說明血流方向?yàn)樽陨隙律?、下腔靜脈阻塞第32頁(yè)呼吸運(yùn)動(dòng)類型： 胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和兒童 呼吸運(yùn)動(dòng)第33頁(yè)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱與增強(qiáng)： 胸式呼吸，腹式呼吸 見于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸，胸式呼吸 見于腹部疾?。焊顾⒏纹⒛[大、妊娠后期等呼吸運(yùn)動(dòng)第34頁(yè) 呼吸頻率和深度 正常：1620次/分 過速：24次/分 過緩：12次/分 淺快：肺炎、胸膜炎等 深快： 庫(kù)斯莫爾呼吸 見于酮癥酸中毒、尿毒癥呼吸運(yùn)動(dòng)

8、第35頁(yè) 呼吸節(jié)律潮式呼吸： 淺慢深快淺慢暫停 見于中樞系統(tǒng)疾病、酮癥酸中毒等。間停呼吸 有規(guī)律呼吸與暫停相間 呼吸深度一致不變 見于臨終狀態(tài)。呼吸運(yùn)動(dòng)第36頁(yè) 呼吸節(jié)律抑制性呼吸特點(diǎn)：吸氣相突然中止，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫且突然受抑制，呼吸淺快。見于：急性胸膜炎、胸膜腫瘤、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷。嘆息樣呼吸 多為功效性呼吸運(yùn)動(dòng)第37頁(yè)觸 診第38頁(yè)胸廓擴(kuò)張度胸壁 語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感觸診第39頁(yè) 胸廓擴(kuò)張度-方法： 前胸廓擴(kuò)張度測(cè)定，檢驗(yàn)者兩手置于胸廓下面前側(cè)部，左右兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展手指置于前側(cè)胸壁。 囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手動(dòng)度是否一致。

9、胸廓擴(kuò)張度觸診第40頁(yè)兩手置胸廓下方前側(cè)胸壁拇指指向劍突 前胸廓擴(kuò)張度第41頁(yè) 胸廓擴(kuò)張度-方法： 后胸廓擴(kuò)張度測(cè)定，則將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。 囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手動(dòng)度是否一致。胸廓擴(kuò)張度觸診第42頁(yè)兩手置背部 約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴(kuò)張度第43頁(yè)胸廓擴(kuò)張度臨床意義： 一側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng):一側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱:胸廓擴(kuò)張度觸診見于對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限，如對(duì)側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折。因?yàn)橥瑐?cè)肺彈性降低或含氣量降低，或同側(cè)胸膜肥厚影響肺膨脹，或同側(cè)肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴(kuò)張所致。第44頁(yè)胸廓擴(kuò)張度臨床意義： 兩側(cè)胸

10、廓擴(kuò)張度均增強(qiáng):兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均減弱:胸廓擴(kuò)張度觸診多見于膈肌在吸氣時(shí)向下運(yùn)動(dòng)障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫等。見于雙側(cè)胸膜增厚、雙側(cè)胸膜肺氣腫。第45頁(yè)皮下氣腫：肺、氣管和胸膜損傷破裂破裂后氣體逸至胸部皮下 。 視診：胸壁外觀腫脹觸診：氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，出現(xiàn)握雪感、捻發(fā)感胸 壁 觸 診第46頁(yè)胸壁壓痛 ：肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、 胸壁軟組織炎等病變所致。骨髓增生異常:胸骨壓痛、叩擊痛急性白血病。胸 壁 觸 診第47頁(yè) 語(yǔ)音震顫-是指病人發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引發(fā)共鳴震動(dòng)，可用手觸及，又稱觸覺震顫。 語(yǔ)音震顫觸診

11、第48頁(yè)介 質(zhì)真空不能傳聲，除此之外應(yīng)該是任何物質(zhì)都能傳聲，只是在不一樣介質(zhì)中聲音傳輸速度不一樣，總體規(guī)律是固體內(nèi)聲速大于液體內(nèi)聲速大于氣體內(nèi)聲速。第49頁(yè)機(jī)制：聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波氣管 支氣管肺泡胸壁正常：成人兒童，體瘦體胖 右胸上部左胸上部 前胸右上部較左上部略強(qiáng)，因右肺尖較靠近氣管 語(yǔ)音震顫觸診第50頁(yè) 語(yǔ)音震顫-方法： 雙手掌或尺側(cè)緣輕輕平貼被評(píng)定者胸壁，囑用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音。上下，前胸后背比較是否對(duì)稱，有沒有增強(qiáng)或減弱。 語(yǔ)音震顫觸診第51頁(yè) 語(yǔ)音震顫-方法： 前胸 后背 語(yǔ)音震顫觸診第52頁(yè) 語(yǔ)音震顫觸診方法第53頁(yè)影響語(yǔ)音震顫2個(gè)主要原因1、氣管、支氣管是否通暢2、胸壁傳導(dǎo)

12、是否良好影響語(yǔ)音震顫2個(gè)次要原因1、發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低發(fā)音弱、音調(diào)高2、距氣管、支氣管距離近區(qū)域語(yǔ)顫增強(qiáng) 語(yǔ)音震顫觸診第54頁(yè)語(yǔ)顫對(duì)判斷肺組織密度和胸腔病變有主要價(jià)值語(yǔ)顫：1.肺實(shí)變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫。語(yǔ) 顫 病 理 變 化第55頁(yè)語(yǔ)顫：1.支氣管阻塞-阻塞性肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語(yǔ) 顫 病 理 變 化第56頁(yè) 胸膜摩擦感原因：胸膜炎癥、腫瘤、胸膜干燥時(shí)，滲出纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)臟、壁兩層胸膜相互摩擦 胸膜摩擦感觸診第57頁(yè) 胸膜摩擦感檢驗(yàn)部位：胸廓下前側(cè)

13、壁、腋中線5、6肋間 特點(diǎn)：皮革相互摩擦感覺，呼氣與吸氣時(shí)均可觸及，屏氣消失。胸膜摩擦感觸診 當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，兩層胸膜分離，胸膜摩擦感消失。在積液吸收過程中摩擦感可再次出現(xiàn)。第58頁(yè)叩 診第59頁(yè)（三）叩診叩診方法胸部叩診音分類（略）正常胸部叩診音 異常胸部叩診音 肺界叩診 三、肺和胸膜叩診第60頁(yè) 叩診方法間接叩診 體位：坐位或仰臥位 部位：叩診前胸壁時(shí)，胸部向前稍挺； 叩診側(cè)胸壁時(shí)，雙臂抱頭； 叩診背部時(shí)，上身略前傾，頭稍低，雙手交叉抱肘 三、肺和胸膜叩診第61頁(yè) 叩診方法間接叩診 指法：肋間隙（與肋骨平行）、肩胛間區(qū)（與脊柱平行） 次序：上下，外內(nèi)，前側(cè)背 注意：左右、上下、內(nèi)外對(duì)比三

14、、肺和胸膜叩診第62頁(yè) 叩診方法 直接叩診： 檢驗(yàn)大面積病變 普通檢驗(yàn)前初步了解三、肺和胸膜叩診第63頁(yè)正常胸部叩診音三、肺和胸膜叩診清音第64頁(yè)正常胸部叩診音：三、肺和胸膜叩診叩診音影響原因正常胸部叩診音呈清音肺組織含氣量多少胸壁厚薄鄰近器官 第65頁(yè)前 胸三、肺和胸膜叩診后 背右肺上部比左肺上部稍濁 因?yàn)橛覀?cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故腋 部叩診音較胸前稍濁-因背后肌肉較多。但上述這些正常差異普通不顯著。 右腋下受肝臟影響較濁左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))第66頁(yè) 胃泡鼓音區(qū)：在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)， 上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。 （

15、Traube）區(qū)第67頁(yè) 正常情況下，胃泡區(qū)大小既與胃內(nèi)含氣量多少相關(guān)，也受鄰近器官和組織影響。當(dāng)胃擴(kuò)張、幽門梗阻時(shí)，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側(cè)胸腔積液時(shí)，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。（Traube）區(qū)第68頁(yè)清音（Resonance）： Lung 實(shí)音（Flat）: Muscles and Bones濁音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach 正常叩診音分布-前胸第69頁(yè)清音（Resonance）: Lung實(shí)音（Flat）: Spinous Process and Scapula正常叩診音分布-背部第70頁(yè) 肺

16、部異常叩診音濁音或?qū)嵰舴魏瑲饨档筒∽儯悍窝?、肺不張、肺水腫、肺梗死肺內(nèi)不含氣占位病變：肺結(jié)核、肺腫瘤、包蟲病胸膜病變：胸腔積液及胸膜增厚等 三、肺和胸膜叩診第71頁(yè) 肺部異常叩診音 過清音 肺彈性減弱而含氣量增多，如肺氣腫 鼓音 肺內(nèi)空腔性病變，直徑34cm，近胸壁；如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞、氣胸三、肺和胸膜叩診第72頁(yè) 肺界叩診 肺上界叩診 肺前界叩診 肺下界叩診 肺下界移動(dòng)范圍 三、肺和胸膜叩診第73頁(yè)肺界叩診肺上界-肺尖清音峽叩診： 濁音 斜方肌前緣中央部 濁音 內(nèi)側(cè)終點(diǎn) 清音 外側(cè)終點(diǎn)外內(nèi)第74頁(yè)75肺界叩診肺尖清音峽叩診： 清音帶寬度為肺尖寬度，正常4-6厘米。又稱 Kronig

17、峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。因右肺尖位置較低，且右側(cè)肩胛帶肌肉常較發(fā)達(dá)。變狹：肺結(jié)核；變寬：肺氣腫。第75頁(yè) 肺界叩診 肺前界叩診-相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界 1）位置： 左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線4-6肋間隙 右肺前界相當(dāng)于胸骨線位置 2）意義： 濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大，心包積液，肺門淋巴結(jié)腫大。 濁音區(qū)縮小：肺氣腫三、肺和胸膜叩診第76頁(yè) 肺界叩診肺下界叩診 方法：鎖骨中線、腋中線、肩胛線由上而下叩診，清音濁音（實(shí)音？）處即是三、肺和胸膜叩診第77頁(yè) 肺界叩診 正常肺下界： 鎖骨中線第 6 肋間；腋中線第 8 肋間 肩胛線第 10 肋間水平 異常肺下界： 下降：肺氣腫 、腹腔內(nèi)臟下垂 升高：肺不張、膈肌麻痹、

18、腹水、腹腔巨大腫瘤三、肺和胸膜叩診第78頁(yè) 肺界叩診肺下界移動(dòng)范圍 方法： 平靜呼吸：肩胛線上叩出肺下界 深吸氣后屏氣，向下叩出肺下界最低點(diǎn) 深呼氣后屏氣，向下叩出肺下界最高點(diǎn) 最高點(diǎn)-最低點(diǎn)=肺下界移動(dòng)度 三、肺和胸膜叩診第79頁(yè)移動(dòng)度6-8cm肩胛線深呼氣時(shí)膈肌位置深吸氣時(shí)膈肌位置第80頁(yè) 肺界叩診肺下界移動(dòng)范圍 變?。?肺氣腫、肺不張、肺纖維化 肺組織炎癥及水腫 消失： 廣泛胸膜增厚粘連 胸腔大量積液積氣三、肺和胸膜叩診第81頁(yè) 肺部異常叩診音 距體表深度4cm 病變范圍3cm 胸腔積液300ml 叩診時(shí)無(wú)異常發(fā)覺 三、肺和胸膜叩診第82頁(yè)第五節(jié) 胸廓與肺部檢驗(yàn)五. 聽 診第83頁(yè)導(dǎo)入案

19、例與思索病人，男性，77歲，重復(fù)咳嗽、咳痰30余年，10天前受涼后上述癥狀加重，咳白色黏液樣痰，每次1-2口，不易咳出，以夜間和晨起時(shí)為重，肺功效檢驗(yàn)提醒“慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫”問題：1.該病人體格檢驗(yàn)重點(diǎn)是什么，為何？2.與該病人相關(guān)胸廓與肺部檢驗(yàn)異常體征可能有哪些，為何？第84頁(yè) 氣體傳導(dǎo)通路 氣管 主支氣管 支氣管 終末支氣管 呼吸性支氣管 肺泡管 肺泡 肺泡囊 肺泡壁第85頁(yè)（五）聽診 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 語(yǔ)音共振 胸膜摩擦音 三、肺和胸膜聽診第86頁(yè)腋前線鎖骨中線腋后線肩胛區(qū)腋后線肩胛下區(qū)鎖骨上窩第87頁(yè)（五）聽診-胸部最主要檢驗(yàn)方法 體位：坐位或臥位 次序：肺尖開始，

20、自上而下，左右交替。 前胸部：沿鎖骨中線和腋前線 側(cè)胸部：沿腋中線和腋后線 背部：沿肩胛間區(qū)、肩胛線注意：聽1-2個(gè)呼吸周期，注意上下左右對(duì)稱部位比較三、肺和胸膜聽診第88頁(yè)正常呼吸音第89頁(yè) 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處前 胸正常呼吸音分布第90頁(yè)后部 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音分布第91頁(yè)支氣管呼吸音 機(jī)理：為氣體進(jìn)出呼吸道時(shí)在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生聲音第92頁(yè)支氣管呼吸音 特點(diǎn)：音響強(qiáng)，音調(diào)高，吸氣相較呼氣相短。 性質(zhì)類似舌面抬高后經(jīng)

21、口腔呼氣所發(fā) 出“哈-”音。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸 椎、第1-2胸椎附近第93頁(yè)聽診部位第94頁(yè)肺泡呼吸音機(jī)制：吸氣時(shí)氣體進(jìn)入細(xì)支氣管和肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)閾?dān)心，呼氣時(shí)肺泡由擔(dān)心變?yōu)樗沙冢@種肺泡彈性改變和氣流振動(dòng)是肺泡呼吸音產(chǎn)生主要原因。第95頁(yè)肺泡呼吸音特點(diǎn)：柔和吹風(fēng)樣，吸氣相較呼氣相長(zhǎng)。似上齒咬下唇發(fā)“夫-”聲音。聽診部位：大部分肺野內(nèi)第96頁(yè)肺泡呼吸音影響原因 其強(qiáng)弱與性別、年紀(jì)、呼吸深淺、肺組織彈性大小及胸壁厚薄等相關(guān)： 男女；少老；瘦胖； 乳房下、肩胛下腋窩下肺尖及肺下緣第97頁(yè)聽診部位第98頁(yè)支氣管肺泡呼吸音是兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)混合性

22、呼吸音特點(diǎn)：吸氣相、呼氣時(shí)相大致相等聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、 4胸椎水平、肺尖前后部第99頁(yè)聽診部位第100頁(yè)機(jī)理音響音調(diào)長(zhǎng)短部位支氣管呼吸音聲門、氣管、主支氣管強(qiáng)高吸氣短呼氣長(zhǎng)喉部、胸骨上窩、C6-7、T1-2支氣管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相同、呼氣音與支氣管音相同相等胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、背部T3-4、肺尖前后肺泡呼吸音細(xì)支氣管、肺泡弱低吸氣長(zhǎng)呼氣短大部分肺野 正常呼吸音三、肺和胸膜聽診第101頁(yè) 異常呼吸音異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱、消失 肺泡呼吸音增強(qiáng) 呼氣音延長(zhǎng) 呼吸音粗糙 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音三、肺和胸膜聽診第102頁(yè)改

23、變臨床意義 減弱或消失胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛；呼吸肌病變：重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹或痙攣；呼吸道阻塞：喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎；壓迫性肺不張：胸腔積液、氣胸；腹部疾病影響膈肌下降：腹腔積液、脹氣、巨大腫瘤。異常肺泡呼吸音 強(qiáng)弱：與肺泡內(nèi)空氣量多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強(qiáng)弱相關(guān)。第103頁(yè) 胸腔積液 氣胸肺泡呼吸音減弱或消失第104頁(yè)改變臨床意義 增強(qiáng)生理：運(yùn)動(dòng)后；全身病變：發(fā)燒、貧血、代謝性酸中毒；病變側(cè)減弱：健側(cè)增強(qiáng)異常肺泡呼吸音 強(qiáng)弱：與肺泡內(nèi)空氣量多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強(qiáng)弱相關(guān)。第105頁(yè)病因常見疾病 組織實(shí)變大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗死肺內(nèi)大空洞肺膿腫空洞、肺結(jié)核

24、空洞等壓迫性肺不張胸腔積液異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位聽見支氣管呼吸音為異常支氣管呼吸音第106頁(yè)病因常見疾病 肺組織實(shí)變部位深支氣管肺炎、大葉性肺炎早期、肺結(jié)核等。實(shí)變范圍小 異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音為之。異?；旌虾粑舻?07頁(yè) 啰音呼吸音以外附加音三、肺和胸膜聽診第108頁(yè)機(jī)制: 氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流經(jīng)過時(shí)，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動(dòng)產(chǎn)生。干啰音(哮鳴音)第109頁(yè)干 啰 音形成機(jī)制管壁炎癥，粘膜腫脹充血、分泌物增多。支氣管平滑肌痙攣。管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞。管壁被腫大淋巴結(jié)壓迫而狹窄。第110頁(yè)干 啰 音

25、特點(diǎn)連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、樂性附加音音調(diào)較高 吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時(shí)更清楚部位和強(qiáng)度易變第111頁(yè)干 啰 音分類：低調(diào)-鼾音： 低調(diào)而響亮，似人熟睡時(shí)鼾音。多發(fā)生在氣管或主支氣管。主要因?yàn)檎吵矸置谖? 喘鳴：發(fā)生在主支氣管以上大氣道干啰音哨笛音： 高調(diào)干啰音，也稱鳥鳴音、哮鳴音， 多發(fā)生在支氣管或細(xì)支氣管。特點(diǎn)為呼氣延長(zhǎng)，多聞?dòng)趦煞?。?12頁(yè)干 啰 音意義雙側(cè)：支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘局限：支氣管狹窄-支氣管結(jié)核或腫瘤或異物第113頁(yè) 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音調(diào) 高 低性質(zhì) 樂音性 鼾 聲部位 較小支氣管 氣管或主支氣管 或細(xì)支氣管干 啰 音 分 類第114

26、頁(yè)濕啰音（moist rale）機(jī)理：吸氣時(shí)氣體經(jīng)過呼吸道內(nèi)稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生聲音。第115頁(yè)大 水 泡 音（粗濕啰音） 產(chǎn)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或?yàn)l死患者、心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等。第116頁(yè)中 水 泡 音（中濕啰音）發(fā)生于中等大小支氣管，多見于吸氣中期，見于肺炎、支氣管炎。第117頁(yè)小 水 泡 音（細(xì)濕啰音） 發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。第118頁(yè) 細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生聲音。捻 發(fā) 音 機(jī) 制第119頁(yè)捻發(fā)音特點(diǎn)極細(xì)而均勻一致濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)聲音。特征

27、: 音調(diào)高，大小一致，深吸氣末顯著，咳嗽后不消失。生理性：長(zhǎng)久臥床病人病理性：肺淤血、肺水腫早期；肺膨脹不全;肺實(shí)質(zhì)性炎變，早期肺結(jié)核、肺泡炎。第120頁(yè)濕羅音分類 產(chǎn)生部位 出現(xiàn)時(shí)期 粗濕羅音 氣管.主支氣管. 吸氣早期 空洞部位中濕羅音 中等大小 吸氣中期 支氣管 細(xì)濕羅音 小支氣管 吸氣晚期濕羅音分類 第121頁(yè)122 Velcro啰音： 彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)細(xì)濕羅音，音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出聲音 第122頁(yè)異常附加音干啰音 濕啰音 形成機(jī)制是氣流經(jīng)過狹窄或部分阻塞氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生聲音吸氣時(shí)氣流經(jīng)過氣道內(nèi)稀薄分泌物使形成水泡破裂所產(chǎn)生聲音聽診特點(diǎn)連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)

28、度、性質(zhì)和部位輕易改變。吸氣和呼氣時(shí)均可聞及，以呼氣時(shí)顯著吸氣末較顯著，斷續(xù)而短暫，位較恒定，性質(zhì)不易改變分類低調(diào):鼾音氣管、主支氣管； 高調(diào):哨笛音細(xì)小支氣管。分大、中、小水泡音和捻發(fā)音臨床意義局部見于結(jié)核、腫瘤，廣泛見于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫等局部:見于肺炎、支擴(kuò)兩肺底:見于左心功效不全兩肺滿布見于急性肺水腫第123頁(yè) 胸膜摩擦音聽診特點(diǎn) 性質(zhì)：粗糙，斷續(xù) 部位：多單側(cè)，前下側(cè)胸壁最易聽到 時(shí)間：吸氣和呼氣均聽到，屏氣消失，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失 咳嗽后：無(wú)改變，常伴胸痛三、肺和胸膜聽診第124頁(yè)肺與胸膜常見疾病體征疾病 視診 觸診 叩 診 聽 診 胸廓 呼吸動(dòng)度 氣管位置 語(yǔ)音震顫 音響 呼吸音 啰音 肺實(shí)變 對(duì)稱 患側(cè)減弱 正中 患側(cè)增強(qiáng) 濁音或?qū)嵰?支氣管 濕啰音 肺氣腫 桶狀 兩側(cè)減弱 正中 兩側(cè)減弱 過清音 呼吸音 多無(wú) 肺不張 患側(cè)凹陷 患側(cè)減弱 移向患側(cè) 消失或減弱 濁音 減弱 無(wú) 胸腔積液 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 消失或減弱 實(shí)音 消失或減弱 無(wú) 胸膜增厚 患側(cè)凹陷 患側(cè)減弱 移向患側(cè) 減弱 濁音 減弱或消失 無(wú) 氣胸 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 消失或減弱 鼓音 減弱或消失 無(wú) 第125頁(yè)1、因中小支氣管狹窄而產(chǎn)生呼吸附加音是: A、