急救護(hù)理技術(shù) 第六章 休克病人的護(hù)理 中專課件

1、休克病人的護(hù)理 第六章課時(shí)目標(biāo)1.掌握休克的概念及護(hù)理措施2. 熟悉休克的病因及護(hù)理評(píng)估4.了解休克的分類、病理生理及臨床表現(xiàn)第一節(jié)疾病概要休克是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損，為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。第一節(jié) 疾病概要第一節(jié) 疾病概要一、病因血容量不足大量外出血或內(nèi)出血；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量排汗；大面積燒傷、創(chuàng)傷、炎癥等，使血容量急劇減少，稱為低血容量性休克。感染性休克細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、原蟲等微生物引起，稱中毒性休克。 第一節(jié) 疾病概要一、病因過敏性休克某些藥物、生物制品可引起過敏性休克。心源性休克急性心肌梗死、彌漫性

2、心肌炎、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等，使心臟泵功能嚴(yán)重障礙，心輸出量減少，有效循環(huán)血量和組織灌流量下降而引起休克。第一節(jié) 疾病概要一、病因神經(jīng)源性休克 高位脊髓麻醉或損傷、劇烈疼痛，通過影響交感神經(jīng)的縮血管功能，降低血管緊張性，使外周血管擴(kuò)張、血管容量增加、循環(huán)血量相對(duì)不足，引起神經(jīng)源性休克。其他內(nèi)分泌紊亂、血流阻塞等。第一節(jié) 疾病概要3.按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 低動(dòng)力型休克：亦稱低排高阻型休克。特點(diǎn)：心臟排血量低，外周血管阻力高，皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱 “冷休克”，臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性休克均屬此類。第一節(jié) 疾病概要3.按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類高動(dòng)力型休克

3、：亦稱高排低阻型休克，特點(diǎn)：總外周血管阻力低，心臟排血量高。皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故又稱“暖休克”。治療 擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量，及時(shí)治療引起休克的原發(fā)病，去除病因。 第二節(jié)休克病人的護(hù)理第二節(jié) 休克病人的護(hù)理休克期微循環(huán)瘀血缺氧期機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、酸性產(chǎn)物積聚， 毛細(xì)血管前括約肌松弛 ，后括約肌 呈相對(duì)收縮狀態(tài) 特點(diǎn)：微循環(huán)“多進(jìn)少出”。結(jié)果：血液淤滯、毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升 高，致血漿外滲，回心血量減少， 血液濃縮，血壓下降，休克進(jìn)入抑 制期 第二節(jié) 休克病人的護(hù)理休克晚期 彌散性血管內(nèi)凝血期機(jī)制：血管內(nèi)皮受損， 血液酸化，呈高凝 狀態(tài)，血小板聚集，促發(fā)內(nèi)凝及外 凝系

4、統(tǒng)，在微血管內(nèi)形成廣泛的微 血栓。特點(diǎn)：微循環(huán)處于“不進(jìn)不出”結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】 1.休克早期微循環(huán)代償期 面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷 CNS：精神緊張、興奮或煩躁不安 心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸鄣讋?dòng)脈痙攣 呼吸系統(tǒng)：呼吸深而快 泌尿系統(tǒng)：尿量減少 第二節(jié) 休克病人的護(hù)理2.休克期微循環(huán)失代償期全身皮膚：發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷或肢端青紫CNS：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱，血壓下降，脈壓縮小，呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，出現(xiàn)呼吸衰竭泌尿系統(tǒng)：尿量減少或無尿第二節(jié) 休克病人的護(hù)理（2）休克程度的判定 中度

5、休克 意識(shí)尚清楚，表情淡漠；口渴明顯；皮 膚粘膜蒼白、發(fā)涼；脈搏100200次/分；收縮壓 7090mmHg) 脈壓小 ；尿少；失血量估計(jì) 20%40% （8001600ml）第二節(jié) 休克病人的護(hù)理（2）休克程度的判定 重度休克 意識(shí)模糊，昏迷； 非常口渴；皮膚粘膜顯著蒼白，肢端青紫冰冷；脈速而細(xì)弱或觸摸不到；收縮壓60mmhg以下或測(cè)不到；尿少或無尿；失血量估計(jì)40以上（1600ml以上） 第二節(jié) 休克病人的護(hù)理（3）休克病因的判斷失血性休克：出血、血壓及血紅蛋白進(jìn) 行性下降；心源性休克：頸靜脈怒張、心音低及肝大頸椎損傷、四肢癱瘓及劇痛，應(yīng)考慮神 經(jīng)源性休克；過敏性休克：喉頭水腫、呼吸困難及

6、有 用藥史第二節(jié) 休克病人的護(hù)理3.心理及社會(huì)狀況 休克起病急，病情變化快及各種監(jiān)測(cè)儀器，使病人及家屬感到病情危重及面臨死亡的威脅，出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。應(yīng)評(píng)估病人和家屬對(duì)疾病的情緒反應(yīng)、心理承受能力和對(duì)治療及預(yù)后的了解情況。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理4.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞比容可反映失血情況，確定血液稀釋或濃縮；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)提示是否存在感染。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理 4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2）動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaC02 ），判斷病人缺氧或肺功能狀況。pH，堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）測(cè)定，了解有無酸堿平衡

7、失調(diào) 第二節(jié) 休克病人的護(hù)理 4.實(shí)驗(yàn)室檢查（3）血清電解質(zhì)測(cè)定 了解體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的程度。（4）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 正常值為1.0l. 5mmol/L。反映細(xì)胞缺氧程度。休克時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度愈高，病情愈嚴(yán)重第二節(jié) 休克病人的護(hù)理（5）DIC監(jiān)測(cè) 血小板計(jì)數(shù)低于80109/L，纖維蛋白原低于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上，可考慮DIC 第二節(jié) 休克病人的護(hù)理【護(hù)理診斷/問題 】體液不足 與失血、失液有關(guān)。組織灌注量改變 與微循環(huán)障礙有關(guān)。氣體交換受損 與肺循環(huán)灌注不足，造成肺泡與微血管之間氣體交換減少有關(guān)。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理 1.維持生命體征平穩(wěn) （1） 保持呼吸道

8、通暢，吸氧，氧濃度40。使用鼻導(dǎo)管或面罩給氧時(shí)，注意有無舌后墜、咽部血腫、喉頭水腫等。 （2）保暖。不能體表加熱。可調(diào)節(jié)室溫或加蓋棉被 （3）優(yōu)先處理危及生命的傷情：包括創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血的止血等。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理2.密切監(jiān)測(cè)病情（1）觀察生命體征、神志、尿量：15/min觀察并記錄1次，病情穩(wěn)定后，改為每3060min1次。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，46小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，及時(shí)了解呼吸功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理 2.密切監(jiān)測(cè)病情（2）監(jiān)測(cè)重要器官的功能 觀察皮膚粘膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑；抽血過程中血液迅速凝固于注射器或針頭內(nèi)，靜脈滴注時(shí)針頭頻繁堵塞，可能發(fā)生DIC。 快速補(bǔ)液時(shí)注意有無咳嗽

9、、咯粉紅色泡沫痰等肺水腫及心力衰竭。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理第二節(jié) 休克病人的護(hù)理3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）CVP 中心靜脈壓 意義：反映回心血量與右心功能； 鑒別心功能不全or血容量不足引起的休克。指導(dǎo)輸液及選用強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑。正常值510cmH（0.49 0.98kPa）第二節(jié) 休克病人的護(hù)理3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（2）肺毛細(xì)血管楔壓PCWPPCWP正常值612mmHg（0.82.0kPa）意義：了解病人血容量及肺循環(huán)阻力，作為估計(jì)血容量、掌握輸液速度和防止肺水腫的指標(biāo)。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（3）心排血量CO 意義：反映心臟泵功能的指標(biāo)，受心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心

10、肌協(xié)調(diào)性和收縮力等因素的影響正常值：46L/ min。休克時(shí)，心排血量降低。感染性休克時(shí)較正常值增高第二節(jié) 休克病人的護(hù)理（4）心臟指數(shù)CI 即每單位體表面積的心輸出量意義：反映休克時(shí)周圍血管阻力的改變及 心功能情況。計(jì)算公式：心臟指數(shù)= 心輸出量體表面 積，正常值為2.53.5L/（minm ）休克時(shí)，周圍血管阻力降低，心臟指數(shù)代 償性增高；周圍血管阻力增高，心臟指數(shù)代償性下降第二節(jié) 休克病人的護(hù)理3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（5）休克指數(shù) 意義：判斷低血容量休克的指標(biāo)。計(jì)算公式：休克指數(shù)脈率/收縮壓正常值：0.5左右。休克指數(shù)1，提示血容量喪失20%30%休克指數(shù)12，提示血容量喪失30%50%。第

11、二節(jié) 休克病人的護(hù)理4.補(bǔ)充血容量 開放兩條靜脈通道。 一條保證快速輸液迅速擴(kuò)容； 一條保證各種藥物按時(shí)輸入。最好采用中心靜脈置管，可以快速補(bǔ)充血容量。 抗休克首先輸入晶體液，如平衡鹽溶液，后輸入膠體液。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，判斷循環(huán)功能第二節(jié) 休克病人的護(hù)理 臨床判斷容量的指標(biāo) 頸靜脈及四肢血管是否充盈；肝臟是否腫大，肝頸靜脈回流征陽性提示血容量已補(bǔ)足；病人取半坐位，心率及血壓有明顯改變表示血容量不足；病人平臥，下肢抬高90，血壓上升，血容量不足；收縮壓與脈率差值在10以下，表示血容量不足。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理5.血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理 血管活性藥應(yīng)在血容量基本補(bǔ)足的情況下使用。從小劑量開始，注意血壓的改變 根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。開始用藥時(shí)，每510min測(cè)BP1次，血壓平穩(wěn)后，改為1530min測(cè)量血壓1次。部分患者收縮壓可由測(cè)不到而突然升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁不安，應(yīng)立即停藥；第二節(jié) 休克病人的護(hù)理5.血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死注意保護(hù)血管，24小時(shí)更換輸液管，輸液肢體適當(dāng)制動(dòng)。6.積極配合治療原發(fā)?。夯謴?fù)有效血容量，尋找病因，及時(shí)治療引起休克的原發(fā)病。第二節(jié) 休克病人的護(hù)理7.心理護(hù)理 搶救工作緊張，繁多的儀器，使病人及家屬產(chǎn)生焦慮、