十二指腸潰瘍教學(xué)查房

1、 消化性潰瘍第1頁一、病歷匯報普通資料患者 : 王明賢 男 73歲 消化內(nèi)科 +26床 1627282第2頁病歷資料【主訴】：間斷中上腹疼痛六個月，黑便1周【現(xiàn)病史】：六個月來無顯著誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，夜間顯著，與進食無關(guān)，休息及排便后無緩解，伴惡心，無嘔吐，無反酸、噯氣、呃逆，無腹脹、腹瀉等。大便難解，一周前大便轉(zhuǎn)為黑便尿頻、尿急、尿痛，小便天天5-7次，夜尿3-4次近期體重?zé)o顯著改變第3頁病歷資料【既往史】：有高血壓病史余，最高血壓為150/95mmHg，現(xiàn)服“拜新同，每次1片，天天1次”治療，自訴血壓控制可；有“前列腺增生”1年，未予特殊治療。有老年性耳聾3年，有“偏頭痛”5年，未服用藥

2、品治療。前于延安醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，否定“糖尿病、冠心病”慢性病史，否定“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否定外傷、輸血史，否定藥品、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。【家族史】：否定家族遺傳病及傳染病、腫瘤病史第4頁入院查體生命體征： T 36.1，P 87次/分，R 19次/分，Bp 153/99mmHg?？撇轶w：無貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣、瘀斑，肝頸靜脈回流征陰性腹平坦，無顯著淺表腹壁靜脈曲張，右上腹可見一長約3cm陳舊性手術(shù)疤痕，移動性濁音陰性中上腹壓痛，無反跳痛，肝、脾未觸及腫大雙下肢無水腫【查體】：第5頁入院輔助檢驗【入院輔助資料】：暫缺第6頁入院診療1.腹痛查因：（1）消

3、化性潰瘍？（2）消化道腫瘤待排2.高血壓1級，高危組3.肺部感染？4.老年性耳聾5.偏頭痛6.前列腺增生第7頁輔助檢驗14/4胃鏡示：1.十二指腸球部潰瘍（A1期）2.慢性非萎縮性胃炎C13呼氣試驗：DOB=11.4 陽性+胸部CT平掃提醒雙肺感染。腹部CT平掃：肝S8段一高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石與鈣化灶待判別。第8頁試驗室檢驗肝功：GGT:98U/L，膽堿酯酶：4221U/L血氣分析：血氧分壓：62.8mmHg大便常規(guī)+隱血：陰性血常規(guī)、術(shù)前四項、凝血機制、心肌酶譜、尿常規(guī)無異常。第9頁當前診治當前診療：十二指腸球部潰瘍慢性胃炎雙肺感染高血壓1級，高危組前列腺增生老年性耳聾偏頭痛第10頁治療診

4、療經(jīng)過：PPI抑酸：泮托拉唑80mg q12h保護胃黏膜：鋁鎂加混懸液1.5g tid營養(yǎng)對癥支持治療擇期根除HP治療第11頁消化性潰瘍（peptic ulcer）：胃酸和胃蛋白酶對消化道粘膜本身消化所致炎性潰瘍。胃潰瘍（gasric ulcer,GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU）第12頁流行病學(xué)分析國內(nèi)資料顯示十二指腸潰瘍男女之比4.4-6.8:1，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見。我國南方患病率高于北方，城市高于農(nóng)村。發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交是高發(fā)季節(jié)根除幽門螺桿菌顯著減低潰瘍復(fù)發(fā)率第13頁病因和發(fā)病機制1.胃酸和胃蛋白酶 胃酸與胃蛋白酶本身消化食形成消化性潰瘍原因之一

5、。壁細胞分泌胃酸，胃體和胃底主細胞分泌胃蛋白酶原，經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶?；钚耘c胃內(nèi)PH相關(guān)，PH為1-3時胃蛋白酶活性最高，PH4時活性快速下降。2.幽門螺桿菌 3.非甾體抗炎藥4.胃黏膜防御機制受損 1.黏液-碳酸氫鹽屏障2.黏液修復(fù)和重建3.黏膜血流4.前列腺素5.其它5.胃十二指腸運動異常6.遺傳原因7.環(huán)境原因8.精神原因9.與消化性潰瘍相關(guān)疾病第14頁臨床表現(xiàn)1.部位：多數(shù)以中上腹痛為主要癥狀2.疼痛程度和性質(zhì)：多呈隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、饑餓樣痛。連續(xù)劇痛常提醒穿孔3.疼痛節(jié)律性：十二指腸潰瘍好發(fā)于兩餐之間，或夜間，進食服用抑酸藥品后緩解；胃潰瘍多發(fā)生在餐后一小時疼痛周期性：

6、秋末至春初較冷季節(jié)更為常見。影響原因：精神刺激、過分勞累、飲食不慎、藥品影響、氣候改變。其它癥狀 ：可有唾液分泌增多、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。第15頁并發(fā)癥 1.上消化道出血2.穿孔3.幽門梗阻癌變：胃潰瘍癌變發(fā)生率約1%-3%，十二指腸球部潰瘍不會引發(fā)癌變第16頁試驗室檢驗（一）內(nèi)鏡檢驗 確診消化性潰瘍主要方法消化性潰瘍分期A1：潰瘍表面壞死，覆蓋較厚白苔或黃白苔，周圍顯著充血、水腫A2：潰瘍表面壞死，覆蓋苔變薄，周圍仍有較顯著充血、水腫H1：潰瘍表面無壞死，白苔消失或變得很薄，仍有糜爛，潰瘍周圍充血、水腫減輕或基本消失，并可見再生上皮H2：糜爛消失，潰瘍周圍輕度充血或充血、水腫消失，可見

7、顯著再生上皮及輕度黏膜集中S1：紅色瘢痕期，此時潰瘍以愈合，形成紅色瘢痕，周圍無充血、水腫，可見再生上皮及黏膜集中象S3：白色瘢痕期，此時潰瘍部位形成白色瘢痕，黏膜集中象顯著第17頁消化性潰瘍分級Forrest分級定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系I活動性出血存在活動性出血Ia：噴射性出血出血非常猛烈，呈噴射樣55%Ib：活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期顯著發(fā)生過出血潰瘍IIa：血管顯露存在沒有出血可見血管43%IIb：附著血凝塊附著于潰瘍基底部血凝塊22%IIc：黑色基底存在平坦色素從容10%III：基底潔凈含有清潔基底潰瘍5%第18頁試驗室檢驗（二）X線鋇餐（三）HP檢測第19頁判別診療1.胃癌2.功效性消化不良3.慢性膽囊炎和膽石癥4.胃泌素瘤第20頁治療（一）內(nèi)科基本治療1.生活2.飲食3.鎮(zhèn)靜4.慎用藥品第21頁治療（二）慣用治療藥品1.降低胃酸藥品（1）堿性制酸藥（2）H2受體拮抗劑（3）質(zhì)子泵抑制劑第22頁治療（二）慣用治療藥品2.胃黏膜保護藥（1）膠體鉍（2）硫糖鋁（3）前列腺素（4）其它3.胃