病歷書寫中的常見錯誤

1、病歷書寫中常見錯誤中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)科教研室 蔣云生第1頁定 義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字，符號，圖表，影像切片等資料總和。第2頁分 類門(急)診病歷：就診時病人全部診療資料住院病歷：住院期間病人全部資料，醫(yī)療護(hù)理統(tǒng)計，檢驗匯報等病案：歸入病案室病歷住院志：入院統(tǒng)計 再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計 二十四小時內(nèi)入院院統(tǒng)計 二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計第3頁 病歷作用實施診療、護(hù)理原始資料；醫(yī)療水平評定依據(jù)；再次患病主要參考；直接、生動教學(xué)資料；臨床科研主要資料；醫(yī)療事故判定法律依據(jù)。第4頁病歷書寫基本要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整藍(lán)墨、碳素墨水書寫字跡清楚，語句通順，標(biāo)點準(zhǔn)確入院、再入院統(tǒng)計

2、，入院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入出院統(tǒng)計，出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡統(tǒng)計，于患者死亡后24h完成第5頁病歷書寫中常見錯誤一、入院統(tǒng)計普通項目中錯誤舉例： 住院病例姓名 張愛民 出生地：湖南長沙性別 男 民族：漢年紀(jì) 23歲 職業(yè)：工人住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401入院時間：.4.2 統(tǒng)計日期：.4.2現(xiàn)史陳說者：患者本人第6頁改錯：1.住院病例，“例”為錯別字，應(yīng)雙線劃在錯字上。2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應(yīng)標(biāo)明入院統(tǒng)計或完全病歷等。3.普通項目11項，缺婚姻情況。4.職業(yè)“工人”應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。第7頁主訴錯誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝。2.風(fēng)心病

3、，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月。3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰一周。第8頁改錯：主訴應(yīng)為最主要癥狀， 最顯著體征+連續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。改為重復(fù)出現(xiàn)或間歇性上腹痛5年。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”癥狀。不列入主訴。3.多項主訴，應(yīng)按出現(xiàn)先后排列。第9頁現(xiàn)病史中常見錯誤舉例主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時?，F(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。第10頁1.主訴與現(xiàn)病史時間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。2.起病時間不詳細(xì)，急診應(yīng)詳細(xì)到小時甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒史。

4、4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。第11頁現(xiàn)病史主要癥狀特點患者5年前開始感上腹疼痛1,2，多為隱痛，每次約為半小時。3此次于昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛4,5,6，嘔出暗紅色血水約一飯碗7，內(nèi)有食物8，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏9，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡10，診療為“gastric ulcer”并做“BR”結(jié)果Hb為100g/L11,12。患者起病來食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。第12頁改錯：1.缺誘因(氣候、進(jìn)食)2.疼痛部位：欠詳細(xì)。3.病情描述不連續(xù)，5年時間，轉(zhuǎn)折無交代。4.疼痛性質(zhì)、程度，有沒有放射，放射部位

5、。5.緩解及加重原因，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。6.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。第13頁7.癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升，如為血塊約多少克。8.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反應(yīng)病情輕重。9.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“”括出。第14頁診治經(jīng)過10.就診做過何種檢驗，結(jié)果怎樣，作出診療用“”括出。11.應(yīng)用漢字描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名癥狀，體征，病病可用外文書寫等。12.病情發(fā)展與演變：加重，減輕，止血， 一瘢癥狀，生命征。第15頁13.普通情況：包含飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。第

6、16頁既往史錯誤舉例患者以往健康情況尚可，否定傳染病史1，無外傷及手術(shù)史，有過輸血2和藥品過敏3史。第17頁改錯：1.傳染病依據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)尤其提醒“否定”肝炎，結(jié)核等。2.輸血史應(yīng)統(tǒng)計輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥品過敏：藥品種類，過敏類型，皮疹，休克。 第18頁個人史錯誤舉例曾到過廣洲、深圳，無疫水接觸史1，有煙酒癖好2，無毒物接觸史。能勝任本職員作。第19頁改錯：1. 疫水接觸，應(yīng)詳細(xì)如血吸蟲，消化道出血相關(guān)。2. 煙酒癖好，天天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。第20頁體格檢驗 T37.5，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1發(fā)育普通，營養(yǎng)中等，神清合作

7、，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染2，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常3，五官端正，胸廓對稱4，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。第21頁改錯：1.T、P、R、BP應(yīng)有固定次序。2.皮膚有沒有出血點蜘蛛痣，對消化道出血是主要陰性體片，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢次序，不能先描寫胸再返回至頸部。第22頁（二）二十四小時出入院統(tǒng)計1姓名彭年紀(jì) 36歲性別男職業(yè) 農(nóng)民入院日期.3.7.8:30Am出院日期.3.8.4:40Pm2主訴：腹脹納差間歇8年，嘔血黑便3天現(xiàn)病史：腹脹納差間歇8年。住院經(jīng)過：病人入院時病情一度平穩(wěn)，3晚11時病情急劇

8、惡化，病人感腹痛，繼則嘔吐暗紅色血約400ml，經(jīng)輸液止血，升壓等綜合治療，病情時好時壞，今早晨10時病情加劇4，家眷要求出院。5第23頁改錯1.二十四小時入出院統(tǒng)計，不能“出入院”表示2.入院與出院時間應(yīng)24h以內(nèi)為例，超出24h3.住院經(jīng)過太簡短，應(yīng)包含：入院時病人情況；入院診療；做過何種檢驗，主要結(jié)論是什么？用過何種藥品，藥名，劑量，給藥路徑，治療效果。4.出院時病情程度，生命征。5.出院診療，出院醫(yī)囑，途中護(hù)送措施，醫(yī)師署名第24頁再入院統(tǒng)計第四次入院統(tǒng)計姓名 張 性別 女 1其它見第一次入院統(tǒng)計主訴：因活動后心悸氣促2，加重伴下肢浮腫1月于年7月5日第四次入院?，F(xiàn)病史：患者于1995

9、年5月因發(fā)燒關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為風(fēng)濕熱3，98年因活動后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)燒，再度出現(xiàn)心悸氣促于5月入住本院4 。此次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。第25頁改錯：1. 普通資料每次住院都寫，因年紀(jì)、身份、婚姻等會出現(xiàn)改變。2. 主訴應(yīng)寫此次入院癥狀應(yīng)改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”，于7月第四次入院前面有交代，可省略。3. 各次住院小結(jié) 不能按時間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又出現(xiàn)”。4. 此次入院前一次，如本例第三次住院到出院情況作重點小結(jié)。第26頁病程統(tǒng)計常見錯誤首次病程統(tǒng)計錯

10、誤舉例 3月5日患者因間歇性發(fā)燒4月入院。體查見病人普通情況尚可，無顯著貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診療暫考慮Fou，感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢驗，暫行對癥治療，觀察體溫改變，待檢驗結(jié)果出來再定特殊治療方案。統(tǒng)計者：張第27頁改錯：格式不對1.首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含病例特點（應(yīng)依據(jù)入院統(tǒng)計，總結(jié)病人臨床特點，包含門診及外院試驗室檢驗日期和結(jié)果）。2.診療依據(jù)及判別診療，并列出需判別疾病及判別關(guān)鍵點3.病例分型及診療計劃，包含應(yīng)深入檢驗及治療4.“統(tǒng)計者”改為“醫(yī)師署名”第28頁首次病程統(tǒng)計格式一、病例特點1.臨床

11、癥狀；2. 體查發(fā)覺；3. 輔助檢驗項目、日期、結(jié)果。二、擬診討論 診療依據(jù)、判別診療、入院診療三、病歷分型四、診療計劃五、醫(yī)師署名第29頁日常病程統(tǒng)計錯誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳2，早晨10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢驗，結(jié)果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個/L，白細(xì)胞占240個/L3，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平4。張第30頁改錯1.病程統(tǒng)計包含病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)。2.胸腔穿刺應(yīng)單獨統(tǒng)計，包含操作過程，病人反應(yīng)。3.試驗結(jié)果除列出有主要意義數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析。4.作了醫(yī)囑更改或停用藥品，更改處方應(yīng)說明更改理由。第31頁上級醫(yī)師查房統(tǒng)計錯誤舉例 今天陳副主任醫(yī)師查房1,2，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)前診療治療合理3，故同意當(dāng)前處理。張第32頁改錯 上級醫(yī)師查房統(tǒng)計屬病程統(tǒng)計單獨內(nèi)容，統(tǒng)計應(yīng)詳細(xì)，包含:1.補(bǔ)充問詢病史;2.體格檢驗;3.對診療、判別、治療分析應(yīng)有詳細(xì)統(tǒng)計，不能以總結(jié)性，提要式統(tǒng)計。第33頁搶救統(tǒng)計 早晨9