循環(huán)系統(tǒng)疾第六節(jié)瓣膜病病人護(hù)理課件

1、第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理概念：由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)和護(hù)理2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.了解瓣膜病的診斷要點(diǎn)及治療上的新進(jìn)展一、常見的心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄病因及病理二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。風(fēng)濕性

2、二尖瓣狹窄仍是我國(guó)主要的瓣膜病，2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、妊娠、分娩等誘因均可促使病情加重。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累病因及病理風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄。嚴(yán)重狹窄的二尖瓣口呈“魚口”狀，此時(shí)常伴有明顯的關(guān)閉不全。病理生理左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，肺順應(yīng)性減低，導(dǎo)致勞力性呼吸困難；心率增快時(shí)舒張期縮短，左房壓更高，因此，妊娠、房顫、感染或貧血等增加心率的誘因均可促使急性肺水腫

3、的發(fā)生。由于左房壓和肺靜脈壓升高，引起肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，最終導(dǎo)致肺小動(dòng)脈硬化，肺血管阻力增高，肺動(dòng)脈壓升高。左房血流入左室受阻左房代償性擴(kuò)張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血血液經(jīng)狹窄口出現(xiàn)湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動(dòng)脈高壓右室擴(kuò)張右房淤血右室代償性肥大二尖瓣狹窄（一）癥狀（中度狹窄時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀）1、呼吸困難：最常見的早期癥狀，勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫 2、咯血: 突然大量鮮血（重度二狹首發(fā)癥狀）；血性痰或痰中帶血絲（陣發(fā)性夜間呼吸困難）；大量粉紅色泡沫狀痰（急性

4、肺水腫）；肺梗死伴咯血（晚期并發(fā)心衰） 3、咳嗽：常見，尤其在冬季明顯。 （二）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”（雙顴紺紅），心前區(qū)隆起；心尖部可觸及舒張期震顫（二）體征聽診心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和二尖瓣開放拍擊音， 可聞及舒張期隆隆樣雜音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂。右心功能不全可有頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。（三）并發(fā)癥房顫：最常見急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞右心衰竭：晚期感染性心內(nèi)膜炎：少見肺部感染輔助檢查1、X線檢查 輕度可正常，中、重度左心房增大，肺動(dòng)脈段突出心影呈梨形（二尖瓣型）2、心電圖 重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和

5、右心室肥厚輔助檢查3、超聲心動(dòng)圖 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。M型：二尖瓣城墻樣改變 以瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短為主。病理生理1、急性：收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，致左心房和左心室的容量負(fù)荷增加，左心室來不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限，致左心室舒張末壓急劇。左心房壓也急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。 最終可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)血液返流回左房血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音心舒張期左室容量負(fù)荷增加左室代償性肥大擴(kuò)張左心血液淤積肺靜脈回流受阻呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈壓升高右室肥大右室擴(kuò)張右房

6、擴(kuò)張頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血左房淤血肺淤血水腫臨 床 表 現(xiàn)（一）癥狀1、急性：輕度二尖瓣反流癥狀輕較僅有勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。2、慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難。風(fēng)心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)（三）并發(fā)癥1、心房顫動(dòng)2、感染性心內(nèi)膜炎 較常見3、體循環(huán)栓塞：

7、少見4、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生5、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者輔助檢查1、X線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征2、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改變。少數(shù)有右心室肥大征3、超聲心動(dòng)圖正常心臟二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄病因及病理風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣膜交界處粘連融合、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。最常見于先天性二葉瓣畸形；老年人主要是退行性鈣化。病理生理成人主動(dòng)脈瓣口3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收

8、縮期仍無明顯跨瓣壓差，可以代償。瓣口1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷左心室壁向心性肥厚維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量室壁應(yīng)力 、心肌缺血和纖維化左心室功能衰竭左心室排血受阻主動(dòng)脈瓣狹窄左室射血減少左室左房后負(fù)荷增加左心衰冠狀動(dòng)脈血流減少腦供血不足呼吸困難心絞痛暈厥臨床表現(xiàn)1、癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征。呼吸困難見于90%的有癥狀病人，首發(fā)勞力性呼吸困難，進(jìn)而夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫；心絞痛見于60%，心肌缺血所致，由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后可緩解；暈厥見于13，由于腦缺血引起。多發(fā)生與直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，少數(shù)

9、在休息時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)2、體征：視 無異常觸 主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)收縮期震顫叩 左室擴(kuò)大聽 粗糙響亮收縮期噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音并發(fā)癥1、心律失常:10%病人發(fā)生心房顫動(dòng)，可致低血壓、暈厥或肺水腫；2、心臟性猝死：僅見于1%3%病人；3、感染性心內(nèi)膜炎：不常見；4、體循環(huán)栓塞：少見；5、心力衰竭：少見；6、胃腸道出血：少見。輔助檢查1、X線檢查 心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象2、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。房顫、室性心律失常輔助檢查3、超聲心動(dòng)圖明確診斷和判斷狹窄程度的重要方法4、心導(dǎo)管檢查 當(dāng)超聲心電圖不能確定狹窄程度并考慮人

10、工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因及病理：由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致。急性：感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣撕裂。慢性：約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致，由于瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對(duì)合；感染性心內(nèi)膜炎的感染性贅生物妨礙主動(dòng)脈瓣閉合；先天畸形和主動(dòng)脈瓣黏液樣變性也可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 病理生理1、急性：由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張期血液從主動(dòng)脈反流入左心室，左心室同時(shí)接納左心房充盈血流和從主動(dòng)脈反流的血液，使左心室容量負(fù)荷急劇增加。2、慢性：左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過度的代償反應(yīng)為左心室舒張末容量增加；左心室擴(kuò)

11、張；左心室重量增加使左心室壁應(yīng)力維持正常；運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕；因此，左心室能在較長(zhǎng)期維持正常心排血量和肺靜脈壓無明顯升高。失代償?shù)耐砥谛氖沂湛s功能降低，直至發(fā)生左心衰竭。另外，左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主動(dòng)脈舒張壓低使冠狀動(dòng)脈血流減少，因而引起心肌缺血，促使左心室心肌收縮功能降低。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1、急性 輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓2、慢性 可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。常有體位性頭暈。（二）體征心尖搏動(dòng)向左下移位，呈心尖抬舉性搏動(dòng)。胸骨左緣第

12、3、4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減型雜音，舒張?jiān)缙谙蛐募獠總鲗?dǎo)，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大。可出現(xiàn)周圍血管征如頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音等。并發(fā)癥1.感染性心內(nèi)膜炎：較常見2.室性心律失常3.心力衰竭：左心衰竭為主要并發(fā)癥輔助檢查一、X線檢查心影呈靴型（主動(dòng)脈型）：左心室增大，伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲、主動(dòng)脈弓突出、搏動(dòng)明顯。輔助檢查2、心電圖常見竇性心動(dòng)過速和非特異性STT改變。慢性者常見左心室肥厚。3、超聲心動(dòng)圖常見心臟瓣膜病的治療治療目的：防止病情進(jìn)展，減輕癥狀。治療原則：防止風(fēng)濕活動(dòng)，改善心功能，

13、防止并發(fā)癥。常見心臟瓣膜病的治療預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)并發(fā)癥治療外科治療：根本解決 瓣膜病的手段，主要 有人工瓣膜置換術(shù)。介入治療心臟瓣膜病病人的護(hù)理護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.體溫過高 與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)2.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 充血性心力衰竭、心律失常、栓塞等5.知識(shí)缺乏 缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)知識(shí)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)代償期：一般體力活動(dòng)不限制，注意多休息失代償期：臥床休息，限制活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理病情允許鼓勵(lì)并協(xié)助翻身、活動(dòng)下肢或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成護(hù)理措施2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物。心衰應(yīng)限制鈉鹽攝入、少量多餐、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。（二）病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率、心律、血壓、脈搏、呼吸頻率、節(jié)律及伴隨癥狀，注意病人的精神狀態(tài)及意識(shí)變化；觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)；觀察病人有無心力衰竭的征象；密切觀察有無栓塞的征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并給予相應(yīng)的處理。（三）對(duì)癥護(hù)理根據(jù)病情給予間斷吸氧或持續(xù)吸氧；每4小時(shí)測(cè)量T一次，38.5物理降溫局部熱敷以減輕關(guān)節(jié)炎性水腫對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫，改善血液循環(huán)，減輕疼痛。（四）用藥護(hù)理觀察藥物療效和副作用（五）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，耐心向病人解釋病情，消除病